消渴性腎病中醫(yī)病機(jī)傳變

1、消渴性腎病中醫(yī)病機(jī)傳變 資料 “中國(guó)人的糖尿病患病率中國(guó)人的糖尿病患病率” 我國(guó)糖尿病患病率9.7%， 糖尿病患者9240萬(wàn)，糖尿病前 期患者1.42億。 糖尿病腎臟病變的患病率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組： 全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)2萬(wàn)4千余例住院糖尿病患者 微量蛋白尿期：18.0% 臨床蛋白尿期：13.2% 腎衰竭期：5.3% 尿毒癥期：1.2% 腎臟病變總計(jì)：33.6% 消渴性腎病 重視消渴性腎病現(xiàn)代研究熱點(diǎn)，努力尋找提高中西醫(yī)結(jié)合臨床 消渴性腎病宏觀辨證和微觀辨證診療水平。以提高中醫(yī)學(xué)臨床 消渴性腎病病機(jī)傳變規(guī)律認(rèn)知、不斷提高中西醫(yī)結(jié)合防治消渴 性腎病臨床療效和研究水平。 辨證論

2、治：宏觀與微觀結(jié)合 宏觀辨證論：應(yīng)用八綱辨證和臟腑辨證揭示中醫(yī)證侯學(xué)分布規(guī) 律、中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)。 微觀辨證：應(yīng)用結(jié)構(gòu)異常、病理生理學(xué)演變、理化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn) 潛在的中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：糖尿病腎病分期、療效評(píng)價(jià)。 微觀辨證揭示消渴性腎病中醫(yī)“證”的本質(zhì)，中醫(yī)病機(jī)微觀傳 變特點(diǎn)，使臨床診治“有證可辨，有藥可醫(yī)”。 如何應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)揭示消渴性腎 病中醫(yī)“證”的本質(zhì)，中醫(yī)病機(jī)微觀傳變特點(diǎn)，獲取最佳中醫(yī) 學(xué)臨床療效進(jìn)行客觀化評(píng)價(jià)？ functional changefunctional change natural progress of diabetic nephro

3、pathy clinical albuminuria end-renal diseaseend-renal disease microalbuminuria is the first clinical sign of diabetic damage to the kidney structural changestructural change hypertension gfrgfr cardiovascular events microalbuminuria diabetic 2 25 5101020203030 yearsyears 控制高血壓 圖：控制血壓降低1型糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)性（

4、bmj 1987:294:1443) macromicronormo gfr 60 gfr 60-89 gfr 90gfr 90 gfr 60 gfr 60-89 gfr 90 macromicronormo hazard ratio3) hazard ratio3) a) adjusted for age sex. duration of diabetes sbp currently treated hypertension. hr of macrovascular disease hcatc. lcl-cholesterol hcl-cholesterol triglycerides, b

5、mi, ecg abrogates current smoking and current drinking. ninceriya t et al., j am soc nechrol 2009 (on-line) 1.2 1.5* 1.0 (rec) 1.7* 1.8* 1.0 1.2* 2.0* 3.2* 2.9 2.0* 1.0* 1.2 2.5* 3.6* 3.4* 1.9* 蛋白尿、 egfr 與心血管危險(xiǎn) de zeeuw et al. circulation 2004;110:9217 心血管終點(diǎn)心血管終點(diǎn)心衰心衰 012243648 month 0 20 40 60 % wit

6、h cv endpoint 3.0g/24h 1.5 g/24h 012243648 month 0 20 40 60 % with heart failure endpoint 3.0 g/24h 1.5 g/24h 基線蛋白尿水平?jīng)Q定2型糖尿病患者心臟事件終點(diǎn) 糖尿病腎病不同臨床終點(diǎn)死亡率 死亡率 心臟事件 正常微量白蛋白尿期： 0.7% 11% 微量白蛋白尿期： 2% 26% 大量蛋白尿期： 3.5% 44% 慢性腎衰竭（esrd）期： 12.1% 71% ukpds研究提示 積極控制血糖：糖化血紅蛋白平均值7%組與7.9%組相比，大 約減少25-30%的正常微量白蛋白尿期的病人進(jìn)入微量

7、白蛋白 尿期。 積極控制血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)可以減少尿中白蛋白的排泄。 深入認(rèn)識(shí)低血糖對(duì)腎臟的影響 急性低血糖減少約 2222的腎血流 腎小球?yàn)V過(guò)率 降低1919 腎功能不全 資料來(lái)源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編) 糖尿病腎病毒瘀微觀分子機(jī)理 足細(xì)胞損傷：凋亡、足細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化 腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 高糖 氧化修飾 酶類和ros異常產(chǎn)生 ecm重塑 腎臟固有細(xì)胞重塑 emt 腎臟血管重塑 炎性細(xì)胞因子活性增加 cell and cell cross-talk ang/tgf-/nf-b信號(hào)途徑 tgf-/smads/ilk信號(hào)途徑 genes expression smad4 sm

8、ad4 smad2 smad3 active tgf-1 tr hg glut1 mapk nf-b p65 ros il-1、tnf-、mcp-1、cgtf ecm、emt smad7 p-ib renal fibrosis ang非降壓機(jī)制 資料 li y et al., diabetes research and clinical practice 2010 vol 88, issue 1:42-47. 不同胰島素促泌劑對(duì)新診斷不同胰島素促泌劑對(duì)新診斷2 2型糖尿病患者血糖血脂代謝型糖尿病患者血糖血脂代謝 以及氧化應(yīng)激的影響以及氧化應(yīng)激的影響 資料 ros的產(chǎn)生可能是腎臟固有細(xì)胞腎小管

9、上皮細(xì)胞凋亡，可能是啟動(dòng)糖尿病腎病腎臟 病變emt關(guān)鍵因素 ros的產(chǎn)生可能是腎臟固有細(xì)胞足細(xì)胞凋亡， 可能是啟動(dòng)糖尿病腎病腎臟病變emt關(guān)鍵因素。 資料 高糖和ang激活腎小球系膜細(xì)胞胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)到過(guò)程，包 括多個(gè)信號(hào)途徑，產(chǎn)生ros啟動(dòng)的系膜細(xì)胞胞內(nèi)jak/stat 信號(hào)級(jí)聯(lián)，刺激系膜細(xì)胞增殖，與糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制有關(guān) 資料 在糖尿病腎病高糖情況下，作為高血糖作用的靶細(xì)胞：系膜 細(xì)胞、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞，高血糖可以 激活不同細(xì)胞各種途徑或類似機(jī)制只有細(xì)微差距，而高血糖產(chǎn)生 的ages、pkc、tgf-、gtp結(jié)合蛋白、ros產(chǎn)生等等可以出 現(xiàn)在各種腎臟固有細(xì)胞損傷現(xiàn)象之中

10、，ros的產(chǎn)生可能是腎臟固有 細(xì)胞損傷的共有途徑。 資料 diabetic nephropathycells 消渴性腎病早期腎臟損傷cell and cell cross-talk 足細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞系膜細(xì)胞 基底膜增厚 資料 資料 資料 2型糖尿病腎臟損害常見(jiàn) 1，2 劉志紅院士診治糖尿病腎病總結(jié)提示 糖尿病腎病腎臟病理學(xué)提示：典型糖尿病腎病占60%。缺血性 腎病占13%。27%合并ckd，以膜性腎病、iga腎病最常見(jiàn)。 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯低于1型糖尿病患者，微量蛋 白尿者為29.3%，臨床蛋白尿期者為46%，慢性腎衰竭期者為 77.4%。應(yīng)該客觀評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變分級(jí)與糖尿病腎

11、病之間的關(guān) 系。 糖尿病正常蛋白尿患者已經(jīng)存在腎臟和cad風(fēng)險(xiǎn)，注意腎臟血 液動(dòng)力學(xué)和腎小球肥大的存在。尿蛋白在2-5g/min就有預(yù)測(cè) 腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的意義。 中醫(yī)學(xué)防治dn介入點(diǎn)： 重視消渴性腎病早期微量白蛋白尿診治 t2d患者確診就需要檢測(cè)尿微量白蛋白排泄率和acr。 糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志。 糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿增加是腎臟足細(xì)胞損傷的 標(biāo)志，可以診斷為糖尿病腎病。 40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出現(xiàn)心臟事件（心衰、 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞）和中風(fēng)。 大約每年有2-5%的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿。 控制不佳的微量白蛋白尿期患者大約10年出現(xiàn)腎

12、衰竭。 重視中醫(yī)“毒瘀痰凝絡(luò)痹”機(jī)制研究，努力尋找防治消渴性出 現(xiàn)胸痹事件、脈痹事件、腎衰病事件臨床終點(diǎn)事件中醫(yī)學(xué)病機(jī) 難點(diǎn)分析，根據(jù)臨床研究提出中醫(yī)藥防治對(duì)策。 我科診治學(xué)術(shù)思想：毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹 “毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹”理論構(gòu)成： 中醫(yī)學(xué)臨床病機(jī)特點(diǎn)：水、濕、毒、瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀痹。 病位：位于肺脾腎、病性為本虛標(biāo)實(shí)夾雜以腎元虛損為本， 毒、水、瘀互結(jié)為標(biāo)。 病機(jī)轉(zhuǎn)換：腎元虛損與熱結(jié)、水結(jié)、痰結(jié)、瘀結(jié)、毒結(jié)之相 互交織，形成“腎絡(luò)瘀痹”不同特點(diǎn)。 臨床辨證：應(yīng)用需要辨別肺脾腎氣虛、陰虛、陽(yáng)虛之化和陰 陽(yáng)俱虛之變和標(biāo)實(shí)不同。 論治上：直接針對(duì)其主要中醫(yī)學(xué)病機(jī)虛、瘀、水、毒互結(jié)特點(diǎn)， 以益腎化瘀

13、通絡(luò)為治則，組成通絡(luò)保腎復(fù)方。 “腎絡(luò)瘀痹”理論構(gòu)建符合中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論的精髓 讀醫(yī)隨筆曰：“ 氣虛不足以推血， 則血必有瘀。” 血證論中云：“血積既久，亦能化為痰水?！?。 清代名醫(yī)葉天士“ 久病入絡(luò)”、“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。 張景岳曰：“人之氣血，盛則流暢，少則壅滯?！?。 關(guān)幼波曰:“氣血流暢則津液并行，無(wú)痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)，氣 虛則血澀而成痰?！薄?靈樞邪氣臟腑病形：“見(jiàn)其變，知其病，命曰明：按其脈，知 其病，命曰神：?jiǎn)柶洳?，知其處，命曰工。”?素問(wèn)移精變氣論指出：“治之要極，無(wú)失色脈，用之不惑，治 之大則?！?。 要符合“上工”之精神，既明確“治未病”之理念，也要明白“既 病防變”、

14、“ 經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”之思想。 在組方治療上也秉承“瘀血不去，腎氣不復(fù)”、“水濕不去，脾氣 不健”中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)之學(xué)習(xí)總結(jié)應(yīng)用的拓展。 中醫(yī)藥特色療法實(shí)驗(yàn)研究支持依據(jù) 北京市中醫(yī)局中醫(yī)藥科技攻關(guān)項(xiàng)目（2002-2006年度）“腎絡(luò)瘀痹 （腎纖維化）分子機(jī)制及中藥干預(yù)作用研究”提示：通絡(luò)保腎復(fù)方對(duì) sd大鼠糖尿病腎病模型和5/6腎切除模型6周有肯定療效，通絡(luò)保腎 復(fù)方可能是通過(guò)影響ang/tgf-/ nf-b p65信號(hào)通路而具有抗腎 纖維化作用 。 近5年的北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床（腎病學(xué)）碩士研究生培養(yǎng) 工作中，結(jié)合糖尿病腎病和ckd“系膜細(xì)胞增殖、腎小管上皮細(xì)胞和 足細(xì)胞轉(zhuǎn)分化”分子機(jī)

15、制熱點(diǎn)研究：抑制足細(xì)胞增殖，增加足細(xì)胞表 達(dá)膜分子nephrin 蛋白及基因表達(dá)，減少腎小管上皮細(xì)胞和足細(xì)胞 tgf-蛋白表達(dá)和基因表達(dá)作用。 北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床（腎病學(xué)）碩士研究生論文：通絡(luò)保 腎復(fù)方防治uuo模型腎間質(zhì)纖維化作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究提示：抑制 tgf-1和ctgf基因表達(dá),減少腎間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)：fn、col、 col膠原沉積，下調(diào)腎間質(zhì)-sma的表達(dá)，具有明確的防治腎間質(zhì) 纖維化作用。 資料 資料 資料 資料 資料 2010年腎內(nèi)科住院醫(yī)師優(yōu)勢(shì)病種收治分布圖 濕阻血瘀 濁毒痰凝 消渴性腎病 虛損 水停 消渴性腎病中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí) 腎元虛損為本，腎元虛損為本， 濕、熱、瘀、

16、毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。 消渴性腎病病程演變規(guī)律 微量蛋白尿微量蛋白尿 臨床蛋白尿臨床蛋白尿 腎衰竭腎衰竭 氣陰雙虛氣陰雙虛 脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛 陰陽(yáng)俱虛陰陽(yáng)俱虛 尿濁尿濁 水腫水腫 演變規(guī)律演變規(guī)律 關(guān)格關(guān)格 消渴性腎病消渴性腎病 糖尿病腎病糖尿病腎病 消渴性腎病腎臟功能改變是腎氣虛損加重的標(biāo)志消渴性腎病腎臟功能改變是腎氣虛損加重的標(biāo)志 消渴性腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換 消渴性腎病臨床蛋白尿是腎氣虛損向腎元虛損轉(zhuǎn)換的臨床標(biāo)志消渴性腎病臨床蛋白尿是腎氣虛損向腎元虛損轉(zhuǎn)換的臨床標(biāo)志 消渴性腎病尿毒癥期是腎元虛損、毒瘀濕痰互結(jié)的臨床標(biāo)志消渴性腎病尿毒癥期是腎元虛損、毒瘀濕痰互結(jié)的臨床標(biāo)志 消渴性腎

17、病微量蛋白尿是腎氣虛第一個(gè)臨床標(biāo)志消渴性腎病微量蛋白尿是腎氣虛第一個(gè)臨床標(biāo)志 消渴性腎病腎臟損傷的結(jié)構(gòu)改變是毒瘀互結(jié)的標(biāo)志消渴性腎病腎臟損傷的結(jié)構(gòu)改變是毒瘀互結(jié)的標(biāo)志 消渴性腎病高血壓是肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢標(biāo)志消渴性腎病高血壓是肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢標(biāo)志 消渴性腎病水腫、消渴性腎病水腫、gfrgfr下降是腎元虛損、氣化功能損害的臨床標(biāo)志下降是腎元虛損、氣化功能損害的臨床標(biāo)志 隨著蛋白尿的增加、gfr下降，腎元虛損逐步加重，中醫(yī)學(xué)病機(jī)轉(zhuǎn)換 消渴性腎病微量蛋白尿是腎氣虛第一個(gè)臨床標(biāo)志消渴性腎病微量蛋白尿是腎氣虛第一個(gè)臨床標(biāo)志 消渴性腎病消渴性腎病 消渴性腎病中醫(yī)辨證把握要點(diǎn)：濕、毒、

18、瘀 氣陰氣陰 濕熱濕熱 水濕 燥熱燥熱 消渴性腎病 糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)傳變標(biāo)實(shí)“濕熱”特點(diǎn) 丹溪心法中濕篇：“濕之為病，有自外入者，有自內(nèi)生者， 必審其方土之病源，東南地下，多陰雨地濕，凡受必從外入， 多自下起，以重腿腳氣者多，治當(dāng)汗散，久者宜疏通滲泄，西 北地高，人多食生冷濕面潼酪，或飲酒后寒氣拂郁，濕不能越， 做腹皮脹疼，甚則水臌脹滿，或通身浮腫，按之如泥不起，此 皆自內(nèi)而出者也，辨其元?dú)舛嗌?，而通利其二便，則其根在內(nèi) 也?！?。 消渴性腎病之“濕”多自內(nèi)生，無(wú)處不到。 消渴性腎病濕熱之屬性、轉(zhuǎn)變，初病多見(jiàn)于濕熱并重，或熱重 于濕，無(wú)處不到。中晚期多見(jiàn)于濕重于熱，或以濕為主，以三 焦分布為主

19、，多凝聚成痰，多與毒瘀互結(jié)。 消渴性腎病中醫(yī)病機(jī)傳變標(biāo)實(shí)“瘀血”特點(diǎn) 讀醫(yī)隨筆曰：“ 氣虛不足以推血， 則血必有瘀。” 血證論中云：“血積既久，亦能化為痰水?！?“血不利則為水?！?張景岳曰：“人之氣血，盛則流暢，少則壅滯?！?關(guān)幼波曰:“氣血流暢則津液并行，無(wú)痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)， 氣虛則血澀而成痰?！?消渴性腎病中醫(yī)病機(jī)傳變標(biāo)實(shí)“瘀血”特點(diǎn) （1）多有消渴病持續(xù)而來(lái)。 （2）貫穿消渴性腎病始終。 （3）易與毒結(jié)、痰結(jié)，形成“毒瘀互結(jié)”、“毒瘀痰凝”之侯。 （4）瘀血屬性之病機(jī)轉(zhuǎn)換，當(dāng)辯機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)之變化。 （5）無(wú)處不在，阻塞經(jīng)絡(luò)臟腑，變證叢生。 消渴性腎病標(biāo)實(shí)”毒瘀痰結(jié)”特點(diǎn) 頑：

20、病情頑固，易于反復(fù)，難分難解，臨床治療困難。 難：病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，變癥疊出，臨床變化和病理表現(xiàn)上 的多樣性和多變性； 痼：病期冗長(zhǎng)，病位深沉。病理上表現(xiàn)為大量系膜細(xì)胞增殖和 基質(zhì)重度增生，k-w結(jié)節(jié)硬化等。其臨床治療難，病期長(zhǎng)； 雜：毒邪多與濕、痰、瘀互結(jié)為患，臨床見(jiàn)癥多端，病情復(fù)雜 難辨。 差：“虛不受補(bǔ)”。毒瘀微觀認(rèn)識(shí)不足，單用中藥療效需要質(zhì) 疑，難于阻斷dn病情進(jìn)展。 本科診治消渴性腎病中西醫(yī)結(jié)合臨床特色 我院腎病科通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)：糖尿病腎病早期（微量蛋白尿排 泄增加不穩(wěn)定期、微量蛋白尿排泄增加穩(wěn)定期、臨床蛋白尿期）大多 臨床表現(xiàn)以氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹為主要中醫(yī)病機(jī)臨床

21、證候 學(xué)特點(diǎn)，隨著蛋白尿增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐的逐步增高， 逐步向腎氣虛、腎陽(yáng)虛的中醫(yī)病機(jī)證候?qū)W轉(zhuǎn)變 。 通過(guò)126例糖尿病腎病早期表現(xiàn)為氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)患者76例，臨 床診療療效評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)保腎法在減少逆轉(zhuǎn)微量蛋 白尿排泄，減少微量蛋白尿排泄、減少臨床期蛋白尿、穩(wěn)定腎小球?yàn)V 過(guò)率等方面具有肯定臨床療效。 特別重視消渴性腎病合并感染、便秘之水濕、濕熱、熱毒、毒瘀等邪 在消渴性腎病病情發(fā)展中的作用。 本病我科優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)介入點(diǎn)重視早期dm腎臟損傷的逆轉(zhuǎn)，重視瘀毒水 濕標(biāo)實(shí)之證，重視氣陰雙虛本虛演變規(guī)律。 中醫(yī)辨證結(jié)合現(xiàn)代dn分期，把握辨證要點(diǎn) 直接針對(duì)消渴性腎病分期，結(jié)合c

22、kd聯(lián)合分期進(jìn)行中醫(yī)學(xué)辨證論治療。 直接針對(duì)消渴性腎病中醫(yī)學(xué)病機(jī)研究分析，提出“毒瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀 痹”中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新理論。重視消渴性腎病早期篩查逆轉(zhuǎn)工作。 重視消渴性腎病臨床期，24小時(shí)尿蛋白定量1.5克,腎小球?yàn)V過(guò)率 60ml/min患者積極降低尿蛋白治療，病機(jī)以毒瘀互結(jié)、腎元虛損為 主。 對(duì)于24小時(shí)尿蛋白定量1.5克，腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min、 30ml/min患者：病機(jī)以腎元虛損、毒瘀互結(jié)兼有水濕為主。 對(duì)于24小時(shí)尿蛋白定量1.5克，腎小球?yàn)V過(guò)率20-30ml/min 患者： 積極控制各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，對(duì)于本期治療特別注意水飲、懸飲、腹水等 處理，病機(jī)以腎元虛損、水濕毒瘀互結(jié)為主。 消渴

23、性腎病早期篩查逆轉(zhuǎn)中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) 消渴性腎病早期 （1）尿微量蛋白排泄不穩(wěn)定期 （2）尿微量白蛋白排泄穩(wěn)定期 （3）臨床期早期24小時(shí)尿蛋白定量0.5克，1.5克 （4）gfr 60ml/min 消渴性腎病早期篩查逆轉(zhuǎn)中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) （1）陰虛燥熱、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹 （2）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹 消渴性腎病早期中醫(yī)病機(jī)傳變中特別重視毒瘀之侯 （1）毒瘀互結(jié)之屬性在于氣虛、陰虛之偏重 （2）毒瘀互結(jié)之轉(zhuǎn)化在于陰虛及陽(yáng)（氣）損傷之偏重，氣虛向陽(yáng) 虛之變 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) 消渴性腎病臨床期 （1）24小時(shí)尿蛋白定量1.5克 （2）腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min 消渴性腎病臨

24、床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) （1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹 （2）脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意： （1）濕熱之化 （2）濕熱瘀毒互結(jié) （3）脾腎氣虛逐步加重，向腎元虛損轉(zhuǎn)換 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) 消渴性腎病臨床期 （1）24小時(shí)尿蛋白定量1.5克， （2）腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min、 30ml/min 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) （1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)兼有濕熱、腎絡(luò)瘀痹 （2）脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意： （1）濕熱之化 （2）濕熱瘀毒互結(jié)中醫(yī)病機(jī)屬性轉(zhuǎn)換濕重于熱、瘀毒互結(jié) （3）腎元虛損

25、逐步加重，變證機(jī)率明顯增加 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) 消渴性腎病臨床期 （1）24小時(shí)尿蛋白定量1.5克 （2）腎小球?yàn)V過(guò)率20-30ml/min 消渴性腎病臨床期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn) （1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)兼有濕熱、腎絡(luò)瘀痹 （2）脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹 （3）腎元虛損、水濕毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹、變證從生，懸飲、腹 水多見(jiàn) 消渴性腎病本期中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意 （1）支飲、水飲、懸飲、腹水 （2）特別注意肺脾腎三臟功能影響病機(jī)傳變特點(diǎn) 消渴性腎病病情鑒別診斷困難的腎穿指征 消渴性腎病病情鑒別診斷困難的腎穿指征： 2007年kdoqi指南建議:t2d出現(xiàn)下列情況可考慮ndrd （1）無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變， （2）gfr迅速下降， （3）急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征， （4）頑固性高血壓， （5）尿沉渣活動(dòng)性表現(xiàn)：紅細(xì)胞增加， （6）