腦出血護(hù)理查房

1、 腦出血專病教學(xué)業(yè)務(wù)查房 一、疾病概述 1.定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì) 內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性 期病死率占30%-40%，大腦半球出血占80%， 腦干和小腦出血占20% 2.病因 （1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 （2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （3）腦動(dòng)脈畸形 （4）其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天 性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓 治療等。 發(fā)病機(jī)制 高血壓腦內(nèi)a硬化微血管瘤破裂 出 血 缺血缺氧 高血壓血管痙攣 壞死、破裂 4.臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔 吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語、 偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高 170/110 mmhg（23.9/1

2、4.6kpa）以上，多 數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè) 不等大，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。常有 心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱， 兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t 出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮 小或擴(kuò)大 5.輔助檢查 （1）ct檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查 （2）mri檢查 急性期對(duì)幕上及小腦出血的 價(jià)值不如ct，但mri較ct更易發(fā)現(xiàn)血管畸形， 血管瘤及腫瘤等出血原因 （3) 數(shù)字減影腦血管造影（dsa） 二、病史介紹 9床，費(fèi)本立，男，78歲 診斷：腦出血 因突發(fā)頭暈、言語含糊伴惡心嘔吐3小時(shí)于 2012.5.27 12:00入院 既往史：高血壓病史10余年，未正

3、規(guī)服藥 控制 入院pe:36 p70次/分 r19次/分 bp213/124mmhg 病情進(jìn)展 5.27 12:00來時(shí)神清，瞳孔直徑3mm，光反 應(yīng)遲鈍，言語含糊，遵醫(yī)囑給予調(diào)整血壓、 脫水降顱壓、營養(yǎng)支持對(duì)癥處理。 5.30 9:00停病危改病重，停禁食水改流質(zhì)， 加用大黃蘇打片保持大便通暢。 5.31 患者言語轉(zhuǎn)清晰，停吸氧。 6.1 停心電監(jiān)護(hù),大便已解。 病程中 t 35.6-37.7 bp 102- 213/71-124mmhg 護(hù)理體檢 輔助檢查 5.27 頭顱ct：左側(cè)小腦半球出血破入腦室 血rt:gr 89.2% plt:79x109/l 電解質(zhì)：ca1.91mmol/l 5

4、.28 生化:ca:1.97mmol/l glu:7.42mmol/l tg: 0.45mmol/l alg:1.4mmol/l 6.2 生化：血小板:61x109/l 總蛋白 55.3g/l 白蛋白30.8g/l 鉀3.87mmol/l 6.4 電解質(zhì)：鉀3.87mmol/l 護(hù)理診斷及護(hù)理問題 5.27 p1：腦組織灌注異常-與腎陽素虧、頭暈 頭痛有關(guān) i1：急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。 保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視。 抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流， 減輕腦水腫。 6.3 o1:患者主訴頭痛頭暈較前好轉(zhuǎn)。 5.27 p2:活動(dòng)無耐力與氣血虧虛，肌力 下降有關(guān) i2發(fā)病

5、時(shí)保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān) 節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮; 病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活 動(dòng)大關(guān)節(jié)再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢 體每日1-2次，每次每肢5分鐘以上； 肌力增強(qiáng)時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)做肢體功能鍛煉; 6.4 o2:患者肌力基本正常，無肌肉萎縮現(xiàn)象。 5.27 p3自理缺陷與腦出血致共濟(jì)失調(diào)， 絕對(duì)臥床有關(guān) i3:落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次， 口腔護(hù)理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗 頭一次，保持“三短七潔”。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮 膚。 協(xié)助患者進(jìn)食水：留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持。 6.6 o3:患者生活可部分自理。

6、5.27 p4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與脾胃 虛弱，急性期禁食水有關(guān) i4：急性期禁食時(shí)，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，可給予清淡、少油膩、低糖、 低鹽易消化飲食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生 冷食物，以免損傷脾胃。 6.6 o4:患者營養(yǎng)狀況一般。 5.27 p5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期 臥床，氣血瘀滯有關(guān) i5:保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減 少對(duì)皮膚的不良刺激。 維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的 水分。 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗， 勤整理，勤更換。 翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓, 促進(jìn)局部血液循環(huán)。 6

7、.5 o o5：患者皮膚完好。 5.27 p6潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血 i6:嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、 躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散 大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通 暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物 和嘔吐物，持續(xù)輸氧。 注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、 嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù) 胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。 6.6 o6:患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。 5.29 p7排便型態(tài)改變與元?dú)馓撊酰L期 臥床有關(guān) i7:定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持二便通 暢。 鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的 蔬菜和水果。 按摩腹部，促

8、進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可服用大黃蘇 打片或使用開塞露，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸， 防止顱內(nèi)壓增高。 6.1 o7:患者二便正常。 5.31 p8焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心 預(yù)后有關(guān) i8:向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮 不良情緒。 加強(qiáng)情志疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平 和，戒情傷，勿大喜大悲。 避免一切不良刺激。 6.5 o8:患者家人情緒樂觀，積極配合治療。 健康教育 1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保 持心情舒暢。 2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食 蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。 3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大 便時(shí)用力過度和憋氣

9、。 4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳 等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。 5.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般13年，長者 終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康 復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。 6.定期測量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存 的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。 護(hù)理新進(jìn)展 一、日常生活動(dòng)作鍛煉： 家庭護(hù)理的最終目的是使病人達(dá)到生活自理或協(xié)助自 理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活 動(dòng)，由完全照顧過度到協(xié)助照顧，直至生活自理。 二、心理護(hù)理： 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒 反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交 談，安慰鼓勵(lì)病人

10、，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病 情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情， 建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。 三、保持功能位： 保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。 仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高1530度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲， 足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)， 手握一布卷或圓形物。 護(hù)理新進(jìn)展 四、預(yù)防并發(fā)癥： 1、每日定時(shí) 幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左 右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立 即請(qǐng)醫(yī)生診治。 2、鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰 部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌 尿系感染的征

11、兆，應(yīng)及早治療。 3、病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗壟肩胛部、髖部、骶尾部、足跟 部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆 突處，每23小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng) 常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)， 改善局部營養(yǎng)狀況。 4、每日行四肢向心性按摩，每次1015分鐘，促進(jìn)靜脈血 回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、 下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。 護(hù)理新進(jìn)展 5、癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血 再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋 白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠 水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便饕物、灌腸。 五、功能鍛煉： 功能鍛煉每日34次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體 的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán) 防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩