危重患者評(píng)估

1、危重患者評(píng)估 主要內(nèi)容 常見危重癥處理常見危重癥處理 危重病人評(píng)估危重病人評(píng)估 護(hù)理評(píng)估方法護(hù)理評(píng)估方法 護(hù)理評(píng)估內(nèi)容護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 護(hù)理評(píng)估概念護(hù)理評(píng)估概念 護(hù)理評(píng)估概念 護(hù)士用 自己的感 官或傳統(tǒng) 的工具 找出患者 正常或異 常征象提 出問題。 細(xì)致的觀察 系統(tǒng)的檢查 護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容 心理 環(huán)境、安全 管道 治療效果 對(duì)癥處理 ?？谱o(hù)理 病情 生命體征 護(hù)理評(píng)估 注意輕重緩急注意輕重緩急 護(hù)理評(píng)估的方法 直直 接接 評(píng)評(píng) 估估 護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估 間間 接接 評(píng)評(píng) 估估 護(hù)理評(píng)估方法 護(hù)理評(píng)估的方法 直接評(píng)估法直接評(píng)估法 視 觸 叩 聽 嗅 問 間接評(píng)估法間接評(píng)估法 監(jiān)護(hù)儀 治療儀器 實(shí)驗(yàn)室

2、檢查 影像學(xué)資料 危重病人評(píng)估 入科前評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 病情變化時(shí)評(píng)估 危重病人評(píng)估 入科前評(píng)估 急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗的患者。 請(qǐng)問您接到電話將如何溝通？ 情景情景 危重病人評(píng)估 入科前評(píng)估 接到患者接到患者 準(zhǔn)備入科準(zhǔn)備入科 的通知的通知 了解患者來(lái)源了解患者來(lái)源 入室的原因，入室的原因， 基本病情、意基本病情、意 識(shí)狀態(tài)、需要識(shí)狀態(tài)、需要 準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及 治療儀器治療儀器 根據(jù)病情備根據(jù)病情備 物：心電監(jiān)物：心電監(jiān) 護(hù)儀，中心護(hù)儀，中心 吸氧用物、吸氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救 用物等用物等 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)入院， 急診行ct示

3、大面積腦梗塞，呈昏迷狀態(tài)， 雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，光反 應(yīng)存在，血壓195/110mmhg，血氧飽和 度88% ，鼾式呼吸。 簡(jiǎn)要病史 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 評(píng)估的主要內(nèi)容包括氣道完整性、呼吸和 循環(huán)狀況、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)。上述部分中 的任何問題均要求立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 氣道 評(píng)估氣道完整性非常重要。需要通過視診，聽 診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。 視診時(shí)還需要注意心動(dòng)過速、呼吸頻率、大汗、 胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及三凹征等。 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 聽診時(shí)需要注意有無(wú)喘鳴音。注意： 1 氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒有喘鳴音 2 spo2正常不能排除氣道阻塞 3 高碳酸血癥

4、及其導(dǎo)致的意識(shí)變化低提示失代償 4 心動(dòng)過緩提示很快發(fā)生心跳呼吸停止 氣道 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 呼吸 無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù) 是病情危重的反映。與氣道的問題相同，對(duì) 于呼吸窘迫嚴(yán)重程度的評(píng)估常常需要根據(jù)其 代償反應(yīng)的表現(xiàn)。 危重病人的護(hù)理評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 呼吸 脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 但是，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)明 顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合 障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素如代謝性 酸 中毒或全身性感染。 危重病人的護(hù)理評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 循環(huán) 對(duì)循環(huán)狀態(tài)的初始評(píng)估不應(yīng)僅重視血壓，而 更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的 影響，低血壓往往

5、是心血管功能異常的晚期 表現(xiàn)。 危重病人的護(hù)理評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 循環(huán) 組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚 花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差及少尿。一旦出 現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者 病情危重。通過心率，肢端溫度及中心靜脈壓， 可以對(duì)休克種類作出初步判斷。 危重病人評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 危重病人評(píng)估 病情變化時(shí)評(píng)估 患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，出 現(xiàn)以下情況，護(hù)理該患者，你護(hù)理該 患者，應(yīng)該怎么做？ 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報(bào)警 情景 危重病人評(píng)估 病情變化時(shí)評(píng)估 當(dāng)

6、病人出現(xiàn)病情變化 時(shí)，先解決最危急狀 況。 有效清理呼吸道有效清理呼吸道 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 危重病人評(píng)估 休克休克 各種實(shí)驗(yàn)室檢查各種實(shí)驗(yàn)室檢查 提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn) 血壓 sbp90 或 map150 或 30 或 8次/min 清醒程度 gcs12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血na 150mmol/l 血k 6mmol/l 血碳酸氫根 800ml） c. c1： 心悸心悸 c2 ： 昏迷昏迷 d. 正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡 常見危重癥處理 常見危重癥處理 a a、呼吸困難（、呼吸困難（asphyxiaasphyxia） 端坐體位端坐體位 立

7、即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧 常見危重癥處理 b b、大出血（、大出血（bleedingbleeding） 立即徹底止血立即徹底止血 快速建立多路靜脈通路快速建立多路靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容快速補(bǔ)液擴(kuò)容 常見危重癥處理 c c、昏迷（、昏迷（comacoma） 開放氣道開放氣道 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路 常見危重癥處理 d d、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（dyingdying） 立即呼救、仰臥位立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物 最基本的五項(xiàng)急救首要措施最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何適用于任何急危重癥：急危重癥： （1 1）體位）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2 2）開放氣道）開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通 （3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩 （4 4）建立靜脈通路）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠 （5 5）糾正）糾正水電酸鹼失衡水電酸鹼失衡酌情酌