醫(yī)生注冊申請表(精)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制 填表說明 2 楚。 3 1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關部門填寫，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4 、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 5 、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6 、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7 、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 8 、“相

2、片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9 、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu) 診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi) 生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。 10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考 核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組 織的意見欄目。 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。 12 、執(zhí)業(yè)范圍按關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定 填寫 姓名 性另y 照片 出生年月 民族 學歷 所學系、專業(yè) 家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術職務 任職資格 身份證號碼 申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱及登

3、記號 申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址 郵政 編碼 申請執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 個人工作經(jīng)歷 時間 單位 技術職務 證明人 身體和健康 狀況 業(yè)務水平 考核機構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結(jié)果 其他要說明的問題 申請人簽字：年月日 考核和培訓 機構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓時間 及考核結(jié)果 負責人: 級別： 類別： 執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意 見 擬聘用科目: 負責人： 執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管 部門審批 意 見 級別： 類別： 擬聘用科目 負責人： 執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號： 機構(gòu)地址及郵編： 衛(wèi)生行政 級別： 部門審批 類別： 意見 聘用

4、的科目： 印章 負責人： 年月日 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備注 江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表 姓名 性別 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗 醫(yī)院公章） 身份證號 1 II II II II 1 II II II II II II II II II III II II 1 工作單位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼 裸眼視力 左 右 醫(yī)師意見： 簽名： 矯正視力 眼疾 色覺 耳 鼻 喉 聽力 左 右 醫(yī)師意見： 簽名： 耳疾 鼻及鼻竇 嗅覺 咽 喉 口 腔 粘膜 醫(yī)師意見： 簽名： 牙及牙齦 舌 內(nèi) 科 呼吸 次/分 脈搏 次/分血壓 / mm

5、Hg 醫(yī)師意見： 發(fā)育及營養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝、脾、雙腎 腹部包塊 其他 簽名： 身高 厘米 體重 千克 醫(yī)師意見： 外 皮膚 淋巴結(jié) 頭、頸 甲狀腺 脊柱 四肢 科 肛門 生殖器 簽名： 其他 輔 胸片 醫(yī)師簽名： 心電圖 醫(yī)師簽名： 肝功能 檢驗師簽名： 血常規(guī) 血型 檢驗師簽名： 尿常規(guī) 檢驗師簽名： 結(jié)果：（請在以下項目號前打“2”表示選定該項體檢結(jié)果） 健康或正常一般或較弱有慢性病 體 傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾 說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“2” 表示： 1、 心血管病2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 檢 4、 慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎6結(jié)核病 7、 神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 結(jié) 二、如選擇上述結(jié)果之 者，請具體說明： 果 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名 :體檢日期： 年月 日 填報日期： 年月 日 執(zhí) 業(yè) 機 構(gòu) .、八 意 見 執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章 負責人簽名：填報日期：年月日 江西省醫(yī)療、 預防、保健機構(gòu)醫(yī)師聘用證明 姓名 性別 出生年月 近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片 畢業(yè)學校 畢業(yè)年月 醫(yī)學學歷 所學系、專業(yè) 住所地址 郵政編碼 聯(lián)系電話 移動電話 醫(yī)師資格 證書編碼 醫(yī)師級