中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范

1、前言 心房顫動(dòng)與腦卒中 的流行病學(xué) 心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 抗凝藥物的選擇 目 錄 CONTENTS 01 02 03 04 非維生素K拮抗劑 口服抗凝藥 抗血小板治療 特殊人群的抗凝治療 左心耳封堵在心房顫動(dòng) 腦卒中預(yù)防的應(yīng)用 06 07 08 09 華法林抗凝治療 05 房顫腦卒中預(yù)防的總體 治療建議 10 Part 章 節(jié) 01 前 言 l 心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)重影 響患者的生存質(zhì)量。 l 抗凝治療是預(yù)防和減少房顫所致腦卒中的有效手段，然而我國(guó)大多數(shù)房顫 患者未進(jìn)行抗凝治療，而接受抗血小板治療的比率較高 。 l 為更好指導(dǎo)臨床做好

2、房顫患者腦卒中防治，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦 卒中預(yù)防辦公室的倡導(dǎo)下 2015 年制訂了心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（規(guī)范）。 l 隨著非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）在房顫臨床研究中證據(jù)和非藥物治療經(jīng)驗(yàn)的增加以及 相關(guān)領(lǐng)域指南推薦的更新，有必要修訂規(guī)范中的相關(guān)內(nèi)容，以更好指導(dǎo)房顫腦卒 中預(yù)防工作。 Part 章 節(jié) 02 心房顫動(dòng)與腦卒中的 流行病學(xué) 房顫是最常見的心律失常之一。在人群中的發(fā)病率約為 1%2% 。根據(jù) 2004 年發(fā)表的中國(guó)數(shù)據(jù)，我國(guó) 3085 歲居民房顫患病率為 0.77，

3、 其中80 歲以上人群患病率達(dá) 30以上 。 非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。在瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫 的患病率最高，約占40%。其次為二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣病變和主動(dòng)脈 瓣病變 。 血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見 的表現(xiàn)類型。在非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約 5， 是無(wú)房顫患者的 27 倍，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的 17 倍 ，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高 。 房顫所致腦卒中占所有腦卒中的 20%。 研究數(shù)據(jù)表明房顫患者在相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下，亞洲人群發(fā)生腦卒中風(fēng) 險(xiǎn)高于非亞洲人群 。 Part 章 節(jié) 03 心

4、房顫動(dòng)患者腦卒中 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 非瓣膜病房顫腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略非瓣膜病房顫腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 目前推薦采用 CHA2DS2-VASC 評(píng)分 系統(tǒng)（表 1）。男性評(píng)分 2 分、女性評(píng)分 3 分推薦抗凝治療。評(píng)分為 1 分（除外女 性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可 考慮采用口服抗凝藥。若評(píng)分為0 分，不用 抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無(wú)其他腦 卒中危險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 20152017 瓣膜病合并房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略瓣膜病合并房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 20152017 無(wú)需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分。 2015出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5、與抗凝策略 目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床,其中HAS-BLED 評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最簡(jiǎn)便可靠的方案(表3)。評(píng)分為 02分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者,評(píng)分3分出血風(fēng)險(xiǎn)增 高。 2017出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但如很好地控制國(guó)際 標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），合理選擇藥物及劑量，控制 其他出血危險(xiǎn)因素（如高血壓）等規(guī)范治療情況 下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率 0.1%0.6%，比既往有明 顯降低19。 在治療前及治療中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng) 估，確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法 應(yīng)用于臨床，出血危險(xiǎn)評(píng)估（表 2），分為可糾 正和不可糾正的危險(xiǎn)因素20。 出血風(fēng)險(xiǎn)高的

6、患者接受抗凝治療仍能凈獲益，不 應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增高視為抗凝治療的禁忌證。 19Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）J.Europace，2010，12（10）：1360- 1420.DOI：10.1093/europace/euq350. 20 Kirchhof P

7、，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTSJ. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50（5）： e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210. 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高且缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)亦高的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 抗凝治療，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治 療的方式和強(qiáng)度 18 ，并應(yīng)考慮患者的意愿

8、。 18 Wagstaff AJ，Overvad TF，Lip GY，et al. Is female sex a risk factor for stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysisJ. Qjm，2014，107（12）：955-967. DOI：10.1093/qjmed/hcu054 2017出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 Part 章 節(jié) 04 抗凝藥物的選擇 抗

9、凝藥的選擇需根據(jù)相應(yīng)的適應(yīng)證、產(chǎn)品特征與患者相關(guān)的臨床因素，同時(shí) 也要考慮患者的意愿。 華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成 為標(biāo)準(zhǔn)治療。非瓣膜病房顫患者腦卒中及血栓栓塞一級(jí)、二級(jí)預(yù)防薈萃分析 顯示 ，華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低 64，缺血性腦 卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低 67%。每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 2.7%。全因死亡 率顯著降低 26。大樣本的隊(duì)列研究顯示：在出血高風(fēng)險(xiǎn)的人群中應(yīng)用華 法林，平衡缺血性腦卒中與顱內(nèi)出血后的凈效益更大。 由于華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲 食、各種疾病狀態(tài)）影響，在非瓣膜病房顫中的

10、應(yīng)用始終不甚理想。 在 4 項(xiàng)評(píng)價(jià)NOACs 的期臨床研究的亞組分析顯示，亞洲人群華法林治療組 腦卒中發(fā)生率高于非亞洲人群，且大出血及顱內(nèi)出血發(fā)生率亞洲患者高于非 亞洲房顫患者。 具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或 NOACs 均可選用?；?NOACs 全面的臨床獲益，非瓣膜病房顫患者腦卒中預(yù)防優(yōu)先推薦 NOACs 20。 而瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于 NOACs 尚無(wú)證據(jù)支持用于此類患者，故 應(yīng)選用華法林。 20 Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atr

11、ial fibrillation developed in collaboration with EACTSJ. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210 NOACs 也可用于華法林治療 INR 控制不理想時(shí)。有證據(jù)表明 ，SAMe-TT2R2 評(píng)分可能預(yù)測(cè) INR控制不佳。SAMe-TT2R2 計(jì)算 最高分為 8 分，性別、年齡（60 歲）、病史（以下疾病至 少兩個(gè)：高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）/ 心肌梗死 （MI）、外周動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、 肝腎疾病）、使

12、用存在相互作用的藥物（如控制心律用的 胺碘酮）各計(jì) 1 分；2 年內(nèi)吸煙和種族（非白人）各計(jì) 2 分 23。 用 SAMe-TT2R2 預(yù)測(cè)華法林治療窗內(nèi) 的 時(shí) 間（time in therapeutic range，TTR）2 分時(shí)更換為 NOACs。 Sex（female）1 Age（less than 60）1 Medical history（more than two comorbidities） 1 Treatment（interacting medication，e.g.,amiodarone） 1 Tobacco use（doubled）2 Race （doubled）2 SA

13、Me-TT2R2 23 Apostolakis S，Sullivan RM，Olshansky B，et al. Factors affecting quality of anticoagulationcontrol among patients with atrial fibrillation on warfarin：the SAMe-TT（2）R（2） scoreJ.Chest， 2013，144（5）：1555-1563. DOI：10.1378/chest.13-0054. Part 章 節(jié) 05 華法林抗凝治療 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥

14、理作用特點(diǎn) 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度 100%?？诜o 藥后 90 min 達(dá)血藥濃度峰值，半衰期 3642 h。 主要在肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。 經(jīng)肝臟細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄 。 華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各 種疾病狀態(tài)）影響 。 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 明顯增強(qiáng)華法林抗

15、凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑 制華法林 S 型異構(gòu)體代謝，胺碘酮胺碘酮是華法林 R 型和 S 型兩種異構(gòu)體代謝清除的 強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。 輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林 R 型異構(gòu)體 的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）的作用。 減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利福平、卡馬西平巴比妥、利福平、卡馬西平等增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的 清除，減弱華法林的抗凝作用。 長(zhǎng)期飲酒長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的 PT 不產(chǎn)生影 響。

16、飲食中攝入的維生素是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者 保持較為穩(wěn)定的維生素?cái)z入量，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意調(diào)整華法 林劑量。研究發(fā)現(xiàn)部分中藥對(duì)華法林的抗凝作用也有影響，但這方面的研究較為 有限。 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥理作用特點(diǎn) 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 華法林通過抑制環(huán)氧化維生素 K 還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素 K 還原為維生素 K，并抑

17、制維生素 K 還原為還原型維生素 K，而使凝血因子（、 ）前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。 華法林還可因抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。 華法林的藥理作用特點(diǎn)華法林的藥理作用特點(diǎn) 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥理作用特點(diǎn) 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 （1） 華法林初始劑量 建議中國(guó)人的初始劑量為 13 mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為

18、 2.5 mg 和 3 mg）， 可在 24 周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和 出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或 低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用 5 d 以上，在給予肝素的第 1 天或第2 天即給予華 法林，當(dāng) INR 達(dá)到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) （2） 華法林抗凝作用監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT 是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT 反映凝血酶原、 因子、因子的抑制程度。 抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) INR 并據(jù)此調(diào)整華法林劑 量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為 INR

19、 2.03.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低 39。 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)頻率：首次服用華法林后 23 d 監(jiān)測(cè) INR；治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患 者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件而定。 住院患者口服華法林 23 d 后開始每日或隔日監(jiān)測(cè) INR，直到 INR 達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù) INR 結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至 1 周監(jiān)測(cè) 1 次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后穩(wěn)定患者可每 4 周監(jiān)測(cè) 1 次。 門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè) 1 次，當(dāng)INR 穩(wěn)定后，可以每 4 周監(jiān)測(cè) 1 次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到 INR 再次穩(wěn)定。 （3） 劑量調(diào)整

20、初始劑量治療 1 周 INR 不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量 5%15% 的幅度調(diào) 整劑量并連續(xù)（每 35 d）監(jiān)測(cè) INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR 2.03.0）。 一次 INR 輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并 在短期內(nèi)復(fù)查。 下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)） 或外傷；明顯肝、腎功能損害；中重度高血壓 血壓 160/100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；凝血功能障礙伴有出血傾向；活動(dòng)性消化性 潰瘍；兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中；妊娠；其他出血性疾病。 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥理作用特點(diǎn)

21、華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 INR 升高明顯（5.010.0）時(shí)，暫停華法林 1 d或數(shù)天，重新開始用藥時(shí) 調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取 更積極的措施迅速降低 INR，包括應(yīng)用維生素 K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝 血酶原濃縮物或重組凝血因子a。 服用華法林出現(xiàn)輕微出血而 INR 在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必

22、立即停藥或減量，應(yīng) 尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥， 輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素 K1 5.010.0 mg。 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥理作用特點(diǎn) 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 不良反應(yīng)不良反應(yīng) （1） 出血 （2） 非出血不良反應(yīng) 除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)。如急性血栓形成，包括皮 膚壞死和肢體壞疽。通

23、常在用藥的第 38 d 出現(xiàn)，可能與蛋白 C 和蛋白 S 缺 乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化 。 華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林藥理作用特點(diǎn)華法林藥理作用特點(diǎn) 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 對(duì)于對(duì)于 INR 異常升高和異常升高和 / 或出血并發(fā)癥的處理或出血并發(fā)癥的處理 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 1 2 3 4 5 6 華法林華法林 抗凝治療的管理抗凝治療的管理 INR 即 時(shí) 檢 測(cè) 技 術(shù)（point-of-care test，POCT），簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流 程，為門診、急診快速檢測(cè)以及家庭監(jiān)測(cè) I

24、NR 提供便利。 Part 章 節(jié) 06 非維生素K拮抗劑口服 抗凝藥 品種，藥品種，藥 代動(dòng)力學(xué)代動(dòng)力學(xué) 和藥效學(xué)和藥效學(xué) 特點(diǎn)特點(diǎn) 適用人群適用人群 起始用藥起始用藥 和劑量選和劑量選 擇擇 與其他抗與其他抗 栓藥的橋栓藥的橋 接接 用藥依從用藥依從 性和隨訪性和隨訪 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 出血的處出血的處 理理 NOACs NOACs 的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn) （1） 目前 NOACs 均作用在凝血瀑布中的 單靶點(diǎn)，分別為a 抑制劑和直接凝血酶 抑制劑。 （2） 直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，a 抑制劑利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班 。 其中達(dá)比加群酯、利伐沙班獲得我

25、國(guó)食品藥 品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的 血栓栓塞預(yù)防。 （3） 所有 NOACs 的半衰期均較短，服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào) 整劑量，較少食物或藥物相互作用。 （4） 與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同，NOACs 有程度不同的腎臟排泄，因此所有 NOACs 的臨床試驗(yàn)均未入選嚴(yán)重腎功能不良肌酐清除率（CrCl）30 ml/min的患者。 （5） 應(yīng)了解每種 NOACs 的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以及可能發(fā)生的藥物相互作用，以利于 臨床選擇并進(jìn)行隨訪。影響 NOACs 的主要代謝途徑涉及到 p- 糖蛋白和 CYP3A4。 NOACs 的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和

26、藥效學(xué)特點(diǎn) 品種，藥品種，藥 代動(dòng)力學(xué)代動(dòng)力學(xué) 和藥效學(xué)和藥效學(xué) 特點(diǎn)特點(diǎn) 適用適用 人群人群 起始用藥起始用藥 和劑量選和劑量選 擇擇 與其他抗與其他抗 栓藥的橋栓藥的橋 接接 用藥依從用藥依從 性和隨訪性和隨訪 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 出血的處出血的處 理理 NOACs NOACs 的適用人群（的適用人群（2015） （1） NOACs 適用于非瓣膜病房顫患者。由于其 療效，安全性和使用方便等特點(diǎn)，可以優(yōu)先于華 法林使用。自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖 瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可 應(yīng)用NOACs。心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng) 濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用 NOACs。房顫合并 瓣膜病變

27、患者使用 NOACs 的適應(yīng)證與禁忌證。 （2） NOACs 原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良 的患者。 NOACs 的適用人群（的適用人群（2017） 品種，藥品種，藥 代動(dòng)代動(dòng)力學(xué)力學(xué) 和藥效學(xué)和藥效學(xué) 特點(diǎn)特點(diǎn) 適用人群適用人群 起始起始 用藥用藥 和劑和劑 量選量選 擇擇 與其他抗與其他抗 栓藥的橋栓藥的橋 接接 用藥依從用藥依從 性和隨訪性和隨訪 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 出血的處出血的處 理理 NOACs NOACs起始用藥和劑量選擇起始用藥和劑量選擇 （1） 所有患者在開始服用 NOACs 之前，都應(yīng)進(jìn)行 CHA2DS2-VASc 評(píng)分、出血危 險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)抗凝治療適應(yīng)證及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 （2

28、） 根 據(jù) 患 者 的 具 體 情 況 確 定 是 否 使 用NOACs 及其種類。要按照我國(guó) 食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用。應(yīng)給患者建立服藥卡片，以利抗凝管 理。 （3） 用藥前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能。 （4） 應(yīng) 使 用 NOACs 在 房 顫 抗 凝 臨 床 試 驗(yàn) 中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加 群酯每次 150 mg，每日 2 次或每次 110 mg，每日 2 次；利伐沙班每次20 mg，每日 1 次；阿派沙班每次 5 mg，每日 2 次；艾多沙班每次 60 mg，每日 1 次。 NOACs起始用藥和劑量選擇起始用藥和劑量選擇 （5） 以下情況應(yīng)考慮

29、使用低劑量： 對(duì)高齡（80 歲），或肌酐清除率 3049 ml/min，或出血風(fēng)險(xiǎn)高，或同時(shí)使用有相 互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次 110 mg，每日 2 次； 對(duì)肌酐清除率 3049 ml/min，或出血評(píng)分高者利伐沙班應(yīng)使用每次 15 mg，每日 1 次； 具備高齡（80歲），血肌酐 1.5 mg（133 mol/L），體重 60 kg中 2 項(xiàng)者，阿派沙 班應(yīng)使用每次 2.5mg，每日 2 次； 對(duì)肌酐清除率 1549 ml/min，艾多沙班應(yīng)使用每次 30 mg，每日 1 次； 其他出血高危的患者； 因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。 NOACs起始用藥和劑量

30、選擇起始用藥和劑量選擇 （6） 已 經(jīng) 使 用 華 法 林 抗 凝 治 療 的 患 者，停用 華 法 林 后，若 INR2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR 變化， 待 INR2 倍），需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有 無(wú)出血發(fā)生。 （6） 服用 NOACs 不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢查。但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓 事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時(shí)，可進(jìn)行相 應(yīng)檢測(cè)。服用達(dá)比加群酯者，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）2 倍正常上限，服 用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）2 倍正常上限，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 NOACs用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè) （7） 服用 NOACs

31、 需對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，至少每 3 個(gè)月 1 次。每次隨訪應(yīng) 了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥。 （8） 對(duì)正常腎功能者每年進(jìn)行 1 次血常規(guī)和肝腎功能檢查，如果腎功能受損， CrCl 60 ml/min，需每10 個(gè)月復(fù)查 CrCl。在年齡 7580 歲的老年人或 全身情況較差的患者，需至少每 6 個(gè)月復(fù)查。并根據(jù)腎功能改變對(duì)劑量做相應(yīng)的 調(diào)整。對(duì)于使用達(dá)比加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通過腎臟清除，監(jiān)測(cè)腎功 能尤為重要。急性疾?。ㄈ绺腥?、急性心力衰竭等）對(duì)腎功能常會(huì)有短暫影響，在 這種情況下應(yīng)重新評(píng)估腎功能 。 NOACs用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)用藥依從性和隨

32、訪監(jiān)測(cè) 品種，藥品種，藥 代動(dòng)力學(xué)代動(dòng)力學(xué) 和藥效學(xué)和藥效學(xué) 特點(diǎn)特點(diǎn) 適用人群適用人群 起始用藥起始用藥 和劑量選和劑量選 擇擇 與其他抗與其他抗 栓藥的橋栓藥的橋 接接 用藥依從用藥依從 性和隨訪性和隨訪 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 出血出血 的處的處 理理 NOACs NOACs出血的處理出血的處理 （1） 發(fā)生出血后應(yīng)立刻了解患者前次口服抗凝藥的時(shí)間和種類。 （2） 由于 NOACs 的半衰期都很短，所以停藥時(shí)間越長(zhǎng)，藥物作用越弱。停藥 1224 h 后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。 小出血小出血 危及生命危及生命 的大出血的大出血 非致命性大非致命性大 出血出血 暫?；蜓?/p>

33、遲藥物 凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子 a 壓迫止血、外科、輸血 延遲或暫停 1 次藥物，觀察出血情況， 確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時(shí) 應(yīng)用具有相互作用的藥物。 應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量， 必要時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。 對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析。 危及生命的出血或經(jīng)一般處理仍不能控制的大出血可考慮應(yīng)用 NOACs 逆轉(zhuǎn)劑。 出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異。要仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 Part 章 節(jié) 07 抗血小板治療 阿司匹林在房顫患者的腦卒中預(yù)防的療效一直備受爭(zhēng)議。早年的薈萃分 析顯示：與安慰劑相比抗血小板治療減少了 22% 的腦卒中。

34、但其后的研究未 能證實(shí)阿司匹林在房顫腦卒中預(yù)防的療效，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)不比華法林及 NOACs 少，尤其是高齡患者8，59-65。故不主張用抗血小板制劑作為房顫腦卒 中預(yù)防。 8Levy S，Maarek M，Coumel P，et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France：the ALFA study. The College of French CardiologistsJ.Circulation，1999，99（23）：3028-3035. D

35、OI：10.1161/01.CIR.99.23.3028. 59Van Walraven C，Hart RG，Connolly S，et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation：the atrial fibrillation investigators J. Stroke，2009，40（4）：1410-1416. DOI：10.1161/STROKEAHA.108.526988. 60 Connolly SJ，Pogue J，Hart RG，et al. Effec

36、t of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillationJ. N Engl J Med，2009，360（20）：2066-2078 DOI：10.1056/NEJMoa0901301. 61 Connolly S，Pogue J，Hart R，et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with I

37、rbesartan for prevention of Vascular Events （ACTIVE W）：a randomised controlled trialJ. Lancet，2006，367（9526）：1903-1912. DOI：10.1016/S0140-6736（06）68845-4. 62 Quinn TJ，Paolucci S，Sunnerhagen KS，et al. Evidence-based stroke r-ehabilitation：an expanded guidance document from the european stroke organis

38、ation （ESO） guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008J. J Rehabil Med，2009，41（2）：99-111. DOI：10.2340/16501977-0301. 63 Connolly SJ，Eikelboom J，Joyner C，et al. Apixaban in patients with atrial fibrillationJ. N Engl J Med，2011，364（9）：806-817. DOI：10.1056/NEJMoa1

39、007432. 64 Diener HC，Eikelboom J，Connolly SJ，et al. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack：a predefined subgroup analysis from AVERROES，a randomised trialJ. Lancet Neurol，2012，11（3）：225-231. DOI：10.1016/S1474-4422（12）70017-0. 65

40、 Eikelboom JW，Connolly SJ，Gao P，et al. Stroke risk and efficacy of apixaban in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney diseaseJ. J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（6）：429-435. DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.05.007 Part 章 節(jié) 08 特殊人群的抗凝治療 特殊人群的抗凝治療 慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者

41、的抗凝治療 圍術(shù)期患者的抗凝治療圍術(shù)期患者的抗凝治療 房顫射頻消融、植入器械圍術(shù)期抗凝治療房顫射頻消融、植入器械圍術(shù)期抗凝治療 房顫合并冠心病的抗栓治療房顫合并冠心病的抗栓治療 房顫合并肥厚型心肌病的抗凝治療房顫合并肥厚型心肌病的抗凝治療 房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療 房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療 房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療 抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中。 房顫相關(guān)腦卒中早期復(fù)發(fā)率高，腦卒中后 714 d 內(nèi)應(yīng)用非口服抗凝藥未降 低腦卒中復(fù)發(fā)，但顯著增加出血，并且病死率及致殘率兩者相似。 房顫發(fā)生腦卒中后急性

42、期啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，在未啟用 抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物。 房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療 具體建議：短暫性腦缺血患者，第 1天時(shí)啟用抗凝藥。輕度腦卒中 （national institute of health stroke severity scale，NIHSS16 分）患者，第 12天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn) 化時(shí)，啟用抗凝藥。不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。 房顫相關(guān)腦卒中長(zhǎng)期口服抗凝藥華法林、NOACs 明確獲益。NOACs 在減少顱 內(nèi)出血、出血性腦卒中更具優(yōu)勢(shì) 20 20 Kirchhof P，Benussi S

43、，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS J. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50（5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210. Part 章 節(jié) 09 左心耳封堵在心房顫動(dòng) 腦卒中預(yù)防的應(yīng)用 左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用 左 心 耳 是 房 顫 血 栓 栓 塞 的 主 要 來(lái) 源，90%100

44、% 的非風(fēng) 濕性心臟病房顫患者血栓可能來(lái)源于左心耳，封閉左心耳理論上是預(yù)防房顫患 者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一 72 72 Blackshear JL，Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillationJ. Ann Thorac Surg， 1996，61（2）：755-759. DOI：10.1016/0003-4975（95）00887-x 左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用 左心耳封堵在房顫腦卒中預(yù)

45、防的應(yīng)用可能適用于：對(duì)于 CHA2DS2- VASc 評(píng)分 2 的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一： 不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療； 長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件。 術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征，以便除外左心耳 結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者。 考慮到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險(xiǎn)，建議在心外科條 件較好的醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。 Part 章 節(jié) 10 房顫腦卒中預(yù)防的總體 治療建議 在房顫腦卒中預(yù)防治療推薦等級(jí)上，本規(guī)范采用國(guó)內(nèi)外指南常用方法，即 類：有充分證據(jù)證明符合該適應(yīng)證的患者能獲益；a 類：有較充分證據(jù)證 明患者能獲益；b 類：該類適應(yīng)證的患者可能獲益，但證據(jù)尚不充

46、分或有 爭(zhēng)議；類，該類適應(yīng)證患者不能獲益或有害，證據(jù)等級(jí)也按慣例分為 A、 B、C3 類。大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供了充分一致的證據(jù)；臨 床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了充分的證據(jù)，但臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（包括試驗(yàn)個(gè)數(shù)和病例 數(shù)）有限尚未達(dá)到 A 級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)；專家共識(shí)。 類推薦： （1） 根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療（B）。 （2）CHA2DS2-VASc 評(píng)分 2（男性）或 3（女性），在充分風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估并與患者溝通后可選 擇：NOACs（A）； 華 法 林 （INR2.03.0，A）。 （3） 有抗凝治療適應(yīng)證，在使用華法林治療時(shí)難以控制 INR 達(dá)到目 標(biāo)治療范圍（2.03.0）或不能常規(guī)監(jiān)測(cè) INR（

47、每月至少 1 次）、或 華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌時(shí)，可選用 NOACs（A）。 （4） 機(jī)械瓣術(shù)后 / 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，建議應(yīng)用華法林抗凝，INR 目標(biāo)值根據(jù)瓣膜類型及部位來(lái)決定（B）。 （5） 使用直接凝血酶抑制劑或a 因子抑制劑前應(yīng)評(píng)估腎功能，此后 每年至少 1 次重新評(píng)估（B）。 （6） 定期再評(píng)估腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)及藥物的副作用，并據(jù)此調(diào)整原 抗凝治療方案（C）。 a 類推薦：有抗凝治療適應(yīng)證，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可選用NOACs （B）；有抗凝治療適應(yīng)證，伴終末期腎病（CrCl15 ml/min）或透析治 療的患者，可用華法林抗凝（B）。 b 類推薦：有抗凝治療適應(yīng)證，但不

48、適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；或長(zhǎng)期規(guī)范抗凝 治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事 件（C）。 類推薦：服用華法林后，INR 控制較好，且無(wú)明顯副作用， 應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無(wú)必要更換為 NOACs（C）；對(duì)嚴(yán) 重腎功能損害（CrCl15 ml/min）者，不應(yīng)使用 NOACs（C） 。 演講完畢 謝謝您的聆聽 YOURLOGO 慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療 （1） 華法林： 適應(yīng)證選擇：華法林治療可顯著降低 CKD 患者的腦卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但也顯 著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需仔細(xì)評(píng)估華法林治療帶來(lái)的凈臨床效應(yīng)。對(duì)于透析患者盡管未 證實(shí)華法林會(huì)使患者獲益，但是華法林可能是目前較合適的選擇。 劑量：華法林幾乎完全通過肝臟代謝清