《二甲復(fù)評信息建設(shè)達(dá)標(biāo)綱要》

1、精品文草 二甲復(fù)評信息建設(shè)達(dá)標(biāo)綱要 2、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員。 3、院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議, 每年至少一次，有記錄。b 4、建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。 5、不斷完善信息使用和管理工作，運(yùn)行良好，各部門對信息工 6、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。c 7、信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致。 8. 規(guī)劃內(nèi)容包括實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工.經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。 9、年度目標(biāo)明確，量化可行，有追蹤機(jī)制。a 20、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資 源共享的相關(guān)制度。c 11醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng)。 1

2、2、根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時(shí)修訂相應(yīng)的規(guī) 章制度。b 23、有效執(zhí)行，效果良好。a 24、實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，有落實(shí)的具體措施。c 25、有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。 26、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn) 行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。 17、實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，信息安全采用身份認(rèn)證、 權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運(yùn)用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò) 信息安全和保護(hù)病人隱私。 18、有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)處理安全預(yù)警，改進(jìn)安全 保障系統(tǒng)。b 29、有信息安全應(yīng)急演練。 20、信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級不低于第二級。a 21、有信息網(wǎng)

3、絡(luò)運(yùn)行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄。c 22、有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。 23、有信息系統(tǒng)軟件更新、增補(bǔ)記錄。 24、有信息值班、交接班制度，有完整的FI常運(yùn)維記錄和值班記 錄，及時(shí)處置安全隱患。 25、有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織 演練，各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運(yùn)營，尤其是醫(yī)療 工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影響。b 26、有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施。 27、有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn) 行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價(jià)和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。a 28、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求，有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù) 的年

4、度預(yù)算。c 29、信息建設(shè)年度預(yù)算執(zhí)行良好。b 30、加強(qiáng)信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)管，保障投入效益。a 31、專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。c 32、崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)、技術(shù)等級明確，形成技術(shù)梯隊(duì)。 33、有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制 度。 34、專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)。b 35、對專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管、有工作日志、考核記錄和完整的 技術(shù)檔案。a 36、有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收 集，至少應(yīng)滿足第七章所列出指標(biāo)數(shù)據(jù)的要求。c 37、保障信息來源的準(zhǔn)確、可追溯有制度和程序。 38、定期對信息來源的準(zhǔn)確性進(jìn)行追溯

5、管理，對存在的問題與缺 陷有記錄，有改進(jìn)措施。b 39、根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報(bào)告。 40、定期對信息來源的準(zhǔn)確性進(jìn)行追溯管理中發(fā)現(xiàn)存在的問題與 缺陷改進(jìn)成效有評價(jià)。a 41、能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取 得良好效果。 42、有醫(yī)院圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度。c 43、藏書數(shù)量符合要求（包括電子圖書）不低于1000冊/百名衛(wèi) 技人員。 44、提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)。b 45、開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的領(lǐng)用 精品文草 率。a 第二篇：急診科二甲復(fù)評資料二甲復(fù)評各科室任務(wù)分解 科室：急診科 一、核心條款部分 2. 各科室對醫(yī)院制定的

6、應(yīng)急預(yù)案有學(xué)習(xí)記錄。 1.4.3.2 （plO） 2. 用案例證實(shí)在以下二方而能有提升。（2）常見病、多發(fā)病、危 急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，（2）院內(nèi)急救服務(wù)。并有年度工作總 結(jié)體現(xiàn)（用病歷體現(xiàn)）。數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹 腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 stemi）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn) 步。 1.6.4.1 （pl5） 3. 嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，各科室對木科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管， 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 3.1.2.1 （p35）4.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患

7、 者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后, 及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng) 及時(shí)追蹤、處置并記錄。 3.6.2.1 （p43）5.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的 設(shè)備名稱；科室有抗菌藥物使用情況，有分析、評價(jià)及整改措施。 4.8.4.1 (p81) 6.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作 需要；各科室急救類、生命類支持類裝備要至始至終保持在待用狀態(tài)。 6.9.G.2 （p217）7.臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組：將 此項(xiàng)管理作為木科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)，設(shè)定 木科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指

8、標(biāo)，落實(shí)到人，定期分析。 4.14.4.1 （plO3） 二、普通條款部分 1、科室必備： （1）科主任、護(hù)士長手冊；（2）會議記錄本（科室、每人必備）; （3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（科室、每人必備）；（4）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)紀(jì)律本; （5）健康教育記錄木；（6）醫(yī)、護(hù)交接班記錄本；（7）臨床路徑患 者登記木；（8）會診登記本；（9）傳染病報(bào)告登記木；（10）危急值 報(bào)告、處置記錄本；（11）疑難危重病例討論記錄木；（12）危重病人 搶救記錄登記木；（13）病員轉(zhuǎn)科交接記錄木；（14）輸血登記木；（15） 術(shù)前討論記錄本（外科）；（16）手術(shù)病員登記（包括：術(shù)前手術(shù)標(biāo)記） 記錄本（外科）；（17）死亡討論

9、登記本；（18）死亡病例報(bào)告登記本; （19）岀院病案登記記錄木；（20）出院病員隨訪登記記錄木；（21） 住院病人出入院登記木；（22）藥品不良事件報(bào)告記錄本. 2、有會診記錄登記本，會診時(shí)限符合規(guī)定，會診記錄完整。 2.3.43 （p23）3.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)，履行知情同意，簽訂知情同意書 2.4.4.1 （p27）各科室對患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)的執(zhí)行有記錄。 3.13.1 （p35）（醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)）。 4. 科室有維護(hù)患者權(quán)益、醫(yī)院溝通方而培訓(xùn)記錄，每季一次。 知情告知包括?；踞t(yī)療保障外支付診療項(xiàng)目、藥品、病情、醫(yī) 療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、 特殊診療(如化療)

10、或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、參與 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況有記錄和患者及家屬簽字。 2.5.2.1 (p28) 2.53.1 (p28) 2.6.2.1 (p29)2.6.3.1 (p29) 2.6.5.1 (p30) 5. 各科室對本科緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力 有監(jiān)管與評價(jià)。 3.2.2.1 (p37) 6. 科室嚴(yán)格執(zhí)行藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。特 殊藥品“警示標(biāo)識”。 3.5.1.1 (p41) 3.5.1.2 (p41) 7.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，建立藥品不 良事件報(bào)告記錄木； 3.5.2.1 (p41) 8.護(hù)理記錄。對住院患者跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評

11、估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，在病歷中記錄，高?；颊咴u估率2 95%。 3.7.1.1 (p44)3.8.2.1 (p45) 9.針對患者病情，向患者及其近親 屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，定期(每季)召開患者及家屬 健康教育座談會記錄。 3.10.1.1 (p47)10.科室內(nèi)對各種管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、“三基” 培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，有記錄，每季有考試。 4.222 (p51) 11住院診療活動實(shí)行分級管理；科室設(shè)立診療小組；對存在問 題及時(shí)反饋、有分析；每季有醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)措施。 4.532 (p62) 12.科室開展新技術(shù)有報(bào)醫(yī)教科、醫(yī)學(xué)倫理委員會 審批記錄。 4.3.4.1

12、(p62) 13.三級醫(yī)師查房制度。高級職稱醫(yī)師簽字，并在 病歷中體現(xiàn)；上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率295%。 4.5.3.2 (p63) 14.出院小結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服 藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注 意事項(xiàng)等；對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。 4.5.5.1 (p63) 4.5.5.2 (p64) 25.科室內(nèi)有縮短平均住院日的具體 措施。住院時(shí)間超過30天的患者，有大查房，有評價(jià)分析記錄；持 續(xù)改進(jìn)措施。 4.565 (p65) 16.住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。 4.14.3.5 (pl02)17.科室有針對不

13、良事件案例成因分析及討論記 錄，年度書面總結(jié)，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 5.4.3.1 (pl78) 28. 急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短。 2.3.1.1 (p20) 19.急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、 值班。 2.3.1.2 (p20) 20.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，考核達(dá) 到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。有年度的培訓(xùn) 計(jì)劃并組織落實(shí)。對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育 的記錄。急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能” 要求。急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)

14、與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2 年，有記錄。 23.1.3 (p20) 21. 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。內(nèi)科、外 科、婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)能提供“24小時(shí)X7天”連貫不間斷的急診服 務(wù)。 2.3.1.4 (p21) 22. 急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診 病歷，記錄急診救治的全過程。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與 資料交接。有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救?過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息， 提高搶救效率。 2.3.2.1 (p21) 23. 急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。急危重癥患者 得到及時(shí)搶救，

15、非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。 2.3.3.1 (p22) 24. 對急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及 縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為 “三區(qū)”：紅區(qū)，黃區(qū)，綠區(qū)。醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者, 可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評審申請前一年己執(zhí)行。并 在評審申請前一年己執(zhí)行。 2.3.4.1 (p23) 25. 儀器設(shè)備及藥品配置符合基木標(biāo)準(zhǔn)，急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維 護(hù)，急救藥品有專人管理，有記錄。急救設(shè)備完好率100%o 2.3.5.1 (p24) 26. 有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放。組織實(shí)施急診醫(yī)護(hù)人 員技能培訓(xùn)與考核

16、，技能評價(jià)與再培訓(xùn)，有記錄，有考核。對于培訓(xùn) 不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。(合格率大于95%) 235.2 (p24) 27. 成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組，有工作記錄?？剖?能開展定期評價(jià)活動，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 (詳見2.3.6.1b級條款)。急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果 有分析。 23.6.1 (p25) 28. 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程。各科室對木科制 度的執(zhí)行力有監(jiān)管。 3.13.1 (p35) 29. 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可 執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。各科室對木科緊急情況下下達(dá)口頭 醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行

17、力有監(jiān)管與評價(jià)。 3.2.2.1 (p37) 30. 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或 手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前。鼓勵患者向 藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 3.10.2.1 (p47) 31. 制定對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。依據(jù)患者 病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持；職能部門對 上述工作履行監(jiān)管職責(zé)，有改進(jìn)措施。 4.5.1.1 (p61) 32. 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治 療、護(hù)理計(jì)劃等。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字, 并在病歷中體現(xiàn)；有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)；有

18、院 科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋；監(jiān)管檢查有成效，上 級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率$95%。 4.5.3.2 (p63) 33. 有對岀院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；對隨訪工作 落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪 工作落實(shí)情況有總結(jié)、評價(jià)及追蹤，有改進(jìn)措施。 4.5.5.1 (p63) 34. 護(hù)士抄(轉(zhuǎn))錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程， 必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。職能部門有監(jiān)督、檢查，科室有給藥 差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。 4.14.3.4 (plO2) 35. 各科室有抗菌藥物的使用情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥 物合理使用考核機(jī)制；職能部門

19、對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)， 對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。 4.19.6.1 (pl42) 36. 對急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本 信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定 執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。 4.23.2.2 (pl61) 37. 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心 制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度 與規(guī)范要求。 6.7.1.3 (p206) 第三篇：臨床外科二甲復(fù)評資料二甲復(fù)評各科室任務(wù)分解 科室：臨床外科 一、核心條款部分 1. 各科室對醫(yī)院

20、制定的應(yīng)急預(yù)案有學(xué)習(xí)記錄。 1.4.3.2 (plO) 2. 履行告知義務(wù)病歷登記記錄本：近3年病歷，至少備5份/年備 查，要求：有明確的病情診斷、醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)告知等。 2.6.1.1 (p29) 3. 嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，各科室對木科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管， 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 3.1.2.1 (p35) 4.接獲“危急值報(bào)告”(書面、電話)的醫(yī)、護(hù)、 技人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處路 并記錄。 3.6.2.1 (p43) 3.2.3.1 (p37)5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì) 劃或方案，記錄于病歷中，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效

21、。 4. G.2.2 (p69)6.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的 設(shè)備名稱；科室有抗菌藥物使用情況，有分析、評價(jià)及整改措施。 4.8.4.1 (p81) 7.各科室建立醫(yī)療廢物登記本，有登記記錄。 6.843 (p210) 8. 有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，裝備要至始至終保 持在待用狀態(tài)。 6.9.6.2 (p217) 9. 臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組。將此項(xiàng)管理作為本 科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)，設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng) 用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人，定期分析。 4.14.4.1 (plO3) 二、普通條款部分 2. 有會診記錄登記木，會診時(shí)限符合規(guī)定，

22、會診記錄完整。 2.3.43 (p23) 2.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接， 并有記錄(記錄木醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì))。 2.4.1.1 (p26) 3. 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)，履行知情同意，告知可能由此產(chǎn)生的不良后果, 簽訂知情同意書2.4.4.1 (p27)患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和 流程。各科室對木科制度的執(zhí)行有記錄。 3.13.1 (p35)(醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì))。 4. 有相應(yīng)的健康教育處方，對出院病人隨訪(電話或信函)進(jìn)行 詳細(xì)登記(記錄木醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì))。 2.4.5.1 (p27) 5.科室有維護(hù)患者權(quán)益、醫(yī)院溝通方而培訓(xùn)記錄， 每季一次。 知情告知包括?；踞t(yī)療保障外支付診療項(xiàng)目、藥

23、品、病情、醫(yī) 療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、 特殊診療(如化療)或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材、參與 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況有記錄和患者及家屬簽字。 2.5.2.1 (p28) 2.53.1 (p28) 2.6.2.1 (p29)2.6.3.1 (p29) 2.6.5.1 (p30) 6. 各科室對本科緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度的執(zhí)行力 有監(jiān)管與評價(jià)。 3.2.2.1 (p37) 7. 各科室有對擇期手術(shù)手術(shù)的患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度的 執(zhí)行力有監(jiān)管與評價(jià)。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率$95%。術(shù)前手術(shù) 標(biāo)記執(zhí)行率295%。(p38)8.嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用

24、管理制度和程序，嚴(yán) 格執(zhí)行其存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。特殊藥品“警示標(biāo) 識”。 3.5.1.1 (p41) 3.5.1.2 (p41) 9.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，建立藥品不 良事件報(bào)告記錄本；各科室正確執(zhí)行核對程序$95%。 3.5.2.1 (p41) 10. 對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評 估，在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記 錄。 3.7.1.1 (p44) 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。 3.8.2.1 (p45) 23.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托 人提供相應(yīng)的健康教育，提岀供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵患者參 與

25、醫(yī)療安全活動。 3.10.1.1 (p47) 24.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者 在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前。 鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。 3.10.2.1 (p47) 25.科室內(nèi)對各種管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況，要求有記錄。 4.2.2.2 (p51) 26.各科室開展“三基”培訓(xùn)的資料。 4.2.3.1 (p52) 27. 制定對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。依據(jù)患者 病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持；職能部門對 上述工作履行監(jiān)管職責(zé)，有改進(jìn)措施。 4.5.1.1 (p61) 28. 住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下

26、完成，實(shí)行分級管理；根據(jù) 床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組；診療小組的組長由高 年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對木組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé) 任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全；有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在 問題及時(shí)反饋；有醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 4.5.3.1 (p62) 29. 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治 療、護(hù)理計(jì)劃等。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字, 并在病歷中體現(xiàn)；有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)；有院 科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋；監(jiān)管檢查有成效，上 級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率395%。 4.532 (p

27、63) 30. 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括。會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé) 任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)；對重癥與疑難患者實(shí)施 多科聯(lián)合會診；有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程；科室對會診制度 的落實(shí)情況。 4.5.4.1 (p62)31.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求; 經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等；對隨訪工 作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。職能部門對出院指導(dǎo)及隨 訪工作落實(shí)情況有總結(jié)、評價(jià)及追蹤，有改進(jìn)措施。 4.5.5.2 (p63) 32. 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)

28、容一致, 有責(zé)任醫(yī)師簽名。主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng) 咨詢；職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施；持 續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)$95%符合規(guī)范。 4.5.5.2 (p64) 33. 臨床各科由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安 全管理小組負(fù)責(zé)木科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；有質(zhì)量與安全管理小組 工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé) 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與 教育；質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改; 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 4.562 (p64) 34.將病歷書寫基木

29、規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本 內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%；病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主 要內(nèi)容之一;將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋; 有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄；甲級病歷率 $90%,無丙級病歷。 4.563 (p64) 35.科室內(nèi)有縮短平均住院日的具體措施：有解決 影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢 查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等)；應(yīng)用“臨床路徑”控制患者 平均住院H;相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并 落實(shí)各項(xiàng)措施；平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。 4.564 (p65) 36. 科室將住院

30、時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分 析記錄；根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 4.565 (p65) 37. 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與 實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情, 確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： (2) 患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。 (2) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。 (3) 術(shù)前準(zhǔn)備。 (4) 臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 (5) 明確是否需要分次完成手術(shù)等。 對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。.對相關(guān)崗位人 員進(jìn)行培訓(xùn)。職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和 整改措施。術(shù)

31、前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 4.6.2.1 (p68) 38.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手 術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能 出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn) 備。各科室手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效4.622 (p69) 39. 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。對術(shù)前履行知 情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署, 然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān) 教育與培訓(xùn)。針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的 效果。職能部門履行

32、監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?；颊呒?近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。知情同意書簽署規(guī)范, 內(nèi)容完整，合格率100%o 4.6.3.1 (p69) 40. 有重大手術(shù)(包扌舌急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程。 有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育 與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必 要時(shí)參加術(shù)前討論。審批資料完整，無違規(guī)案例。 4.6.4.1 (p69) 41. 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對相關(guān)人員進(jìn)行教育與 培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有急診手術(shù)綠色通道的保障措 施和協(xié)調(diào)機(jī)制。職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有

33、分析、反饋和 整改措施。多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 4.6.4.2 (p70) 42. 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)要求 指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。根據(jù)抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。I類切口(手術(shù)時(shí) 間W2小時(shí))手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。職能部門履行監(jiān) 管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相 關(guān)規(guī)范。 4.6.5.1 (p70) 43. 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下， 由一助書寫，主刀簽名）。.參加手

34、術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病 程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、 反饋和整改措施。手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%o 466.2 （p70） 44. 對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。對病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù) 中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程 序，其結(jié)果有記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改 措施。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%o 4.6.6.2 （p71） 45. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開 具

35、。 （2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù) 后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí) 行。 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。術(shù)后有醫(yī) 療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 4.6.7.1 （p71） 46.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā) 癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者 有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。職能 部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥 的

36、案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并 發(fā)癥降低。 4.6.7.2 (p71) 47. 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管 理的數(shù)據(jù)庫；定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量 木科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的 改進(jìn)措施；通過改進(jìn)，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。 4.6.8.2 (p72) 48. 護(hù)士抄(轉(zhuǎn))錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程， 必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。職能部門有監(jiān)督、檢查，科室有給藥 差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。 4.14.3.4 (pl02)48.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用 藥

37、應(yīng)在病歷中記錄，護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄，所有的用藥信 息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。住院患者病程記錄中有用藥依據(jù) 及分析。藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患 者”建立藥歷。 4.24.3.5 (plO2) 50. 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有抗菌藥物分級管理 制度及具體措施；有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部 門職責(zé)分工明確；開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記 錄；相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)；有各科室使用抗菌 藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制；職能 部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改

38、進(jìn) 措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。 4.19.6.1 (pl42) 51. 有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?？剖矣小安涣际?件案例成因分析”年度書面總結(jié)。護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因 分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 5.4.3.1 (pl78) 52. 各級各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。相關(guān)人 員知曉木部門、木崗位的履職要求。 6.7.1.2 (p206) 53.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。醫(yī)務(wù)人員熟悉 相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。 6.7.1.3 (p

39、206) 第四篇：藥劑科二甲復(fù)評工作總結(jié)xx年二甲復(fù)評工作總結(jié) 藥劑科 為了迎接省級二級甲等醫(yī)院檢查評審工作,XX年3月我院全面開 展二甲復(fù)評工作的動員大會，并下達(dá)任務(wù)清單，為確保二甲評審工作 順利開展。藥劑科全體人員依據(jù)評審細(xì)則認(rèn)真研究，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)細(xì)細(xì) 分析，不漏過一個(gè)環(huán)節(jié)的要點(diǎn)，細(xì)化制作完善迎檢評審資料，緊緊圍 繞院二甲辦工作進(jìn)程，力爭保質(zhì)保量按時(shí)完成各種工作及任務(wù)，我們 按照評審實(shí)施細(xì)則共分八方面準(zhǔn)備的材料，即藥品標(biāo)識、麻醉藥特殊 藥品管理、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)、基木藥物使用、突發(fā)事 件和藥品不良反應(yīng)、藥品采購和儲存、處方管理與干預(yù)、抗菌藥物方 面。我們對評審要求的資料內(nèi)容（各項(xiàng)

40、制度、流程、質(zhì)量檢查表格、 會議記錄等）進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，管理?xiàng)l理清晰，資料條目有秩有序, 資料準(zhǔn)備比較全而充分。但是還有不足之處有待整改，我們一定在院 領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下盡快完成?，F(xiàn)將具體工作匯報(bào)如下： 一、二甲復(fù)評工作的啟動階段（XX年3月1 H-XX年3月31 S） 1）學(xué)習(xí)動員階段根據(jù)醫(yī)院3月1日動員大會的部署，布置科室實(shí)施 方案，認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)中藥劑科的各項(xiàng)工作要求，并根據(jù)復(fù) 評條款成立了藥劑科藥事質(zhì)控小組；同時(shí)在科主任的具體負(fù)責(zé)下， 責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步聚的進(jìn)行各項(xiàng)工作的具體落實(shí)方案。 2）各部門根據(jù)二甲條款制定任務(wù)清單逐條逐款學(xué)習(xí)并落實(shí)，要 求各部門每星期組織一次學(xué)習(xí)，定期反饋學(xué)習(xí)

41、內(nèi)容及條款落實(shí)情況， 科室每月組織一次全科職工共同學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)會上總結(jié)本月工作的業(yè) 績情況，鼓勵職工對開展的工作提出自己的看法，取長補(bǔ)短，團(tuán)結(jié)協(xié) 作，扎扎實(shí)實(shí)地做好復(fù)評工作。 3）二甲復(fù)評資料盒的準(zhǔn)備及相關(guān)制度、職責(zé)、流程的完善，根 據(jù)醫(yī)院評審要求統(tǒng)一資料盒的裝備，落實(shí)具體工作安排。同時(shí)修訂了 藥劑科各類人員工作制度、職責(zé)、流程級應(yīng)急預(yù)案，并組織科室人員 統(tǒng)一學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。 二、藥劑科相關(guān)制度職責(zé)及專業(yè)知識的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)階段（XX年4 月1日xx年6月30日）1）積極參加醫(yī)院組織的“二甲復(fù)評培訓(xùn)內(nèi) 容”，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容下達(dá)各部門任務(wù)，要求將二甲復(fù)評工作進(jìn)行量化 分配，制定實(shí)施方案明確各階段的工作

42、安排和工作要求，做到人人有 任務(wù)目標(biāo)，按照責(zé)權(quán)相結(jié)合的原則，制定考核獎懲辦法。2）各部門 根據(jù)二甲復(fù)評條款實(shí)施方案制定工作計(jì)劃和學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，具體 工作安排及落實(shí)措施，定期召開會議、組織學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及科室實(shí)施 方案、提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會評審達(dá)標(biāo)的重要性，科內(nèi)定期召開會議， 總結(jié)分析工作進(jìn)度，并定期組織質(zhì)控小組抽查和考核 3）6月份完成藥劑科相關(guān)制度職責(zé)的修訂及初審工作，并提交 醫(yī)院二甲辦，同時(shí)協(xié)作二甲辦做好下一步制度的復(fù)核及整改。 4）應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)及考核，科室組織員工學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會主要以考 促學(xué)和自主學(xué)習(xí)相互結(jié)合，分階段考核職工應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)情況，做到 人人知曉，人人過關(guān)，同時(shí)每月考核與當(dāng)月二甲績效

43、掛鉤。在職工齊 心協(xié)力下藥劑科在醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會測試中較好的成績，圓滿完成醫(yī)院下 達(dá)的任務(wù)。 三、自查、整改階段（xx年4月1 H-12月31日） 各部門反復(fù)對照條款逐項(xiàng)分析，查找存在問題提，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施 計(jì)劃與具體措施，科內(nèi)有條件完成的項(xiàng)目指定專人限期完成，不能達(dá) 標(biāo)的項(xiàng)目反饋醫(yī)院共同解決。積極配合二甲辦及相關(guān)職能科室完成對 全院藥事管理相關(guān)條款的督查及指導(dǎo)工作。每月檢查具體實(shí)施如下： 1、質(zhì)量控制 1) .每月組織開展科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查； 2) .建有藥品質(zhì)量管理記錄木、病區(qū)備用藥品管理記錄本、藥品 有效期登記本、臨床聯(lián)系記錄本、冰箱(冷庫)溫度記錄本、安全交 接記錄木。 2、藥品管理 1).建

44、立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，藥品在效期內(nèi)使用、專人負(fù)責(zé)效期; 2).藥品分別儲存，分類定位，整齊存放，標(biāo)識清楚，定期抽查藥品 質(zhì)量并記錄。 3、特殊藥品管理 1) 科室成立特殊藥品管理小組，定期每月對臨床使用科室進(jìn)行 督導(dǎo)檢查，及時(shí)反饋意見，提出整改措施，下月繼續(xù)關(guān)注：形成檢查, 反饋，整改及持續(xù)改進(jìn)的一系列機(jī)制。 2) .麻醉藥品和精神藥品等管理有安全設(shè)施。 3) .麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行“五?！肮芾?。專柜加鎖、專用 賬冊、專人管理、專冊登記、專用處方；登記內(nèi)容完整，實(shí)行全流程 批號管理。3).建立有特殊管理藥品應(yīng)急預(yù)案，并熟悉內(nèi)容。 4、抗菌藥物的合理應(yīng)用(藥劑科的核心條款) 參與全院抗菌藥物的監(jiān)測、每月統(tǒng)計(jì)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)采取 限制使用限量使用對抗菌藥品使用量不正?，F(xiàn)象進(jìn)行干預(yù) 嚴(yán)格執(zhí)行分級管理目錄