血液透析風險預案和并發(fā)癥處理

1、承 德 醫(yī) 學 院 附 屬 醫(yī) 院 血 液 透 析 室血液透析風險預案及常見并發(fā)癥處理血液透析技術是一種專業(yè)性較強,風險性較大的醫(yī)療護理行為.在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些偶然的、突發(fā)的變化，為應付某種意外情況的發(fā)生，而事先制定出針對性的措施,可有效的將透析風險化解到最小，從而保證患者安全,提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 透析中發(fā)生低血壓的應急預案是指透析中收縮壓下降20mmhg 或平均動脈壓降低10mmhg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）

2、上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見原因有：（1） 容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35mlkg-1min-1）、設定

3、的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3、預防（1）應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關的

4、透析低血壓患者，應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改

5、為腹膜透析。透析器反應的應急預案既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：a 型反應（過敏反應型）和b 型反應。其防治程序分別如下。1、a 型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮a 型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（1） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素

6、藥物治療。3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）應用者，也易出現(xiàn)a 型反應。（3） 預防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3） 進行透析器復用。4） 對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用acei。2、b 型反應常于透析開始后2060min 出現(xiàn)，

7、發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮b 型透析器反應，則應尋找可能的誘因。b 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（2） 處理b 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預防采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分b 型透析器反應。透析器反應(表)a 型透析器反應 b 型透析器反應發(fā)生率 較低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次發(fā)生時間 多于透析開

8、始后5min 內(nèi)，部分遲至30min 透析開始30-60min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析 原因不清，可能與補體激活有關液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用acei 等處理 立即終止透析 排除其它引起胸痛原因 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予對癥及支持治療 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 吸氧 需要時予心肺支持治療 如情況好轉則繼續(xù)透析預后 與原因有關，重者死亡 常于3060min 后緩解預防 避免應用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 換用合成膜透析器（生物

9、相容性好的透析器） 透析前充分沖洗透析器和管路 復用透析器可能有一定預防作用 停用acei 藥物 換用其它類型透析器 采用無肝素透析等 失衡綜合癥的應急預案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)ph 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（

10、1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和ph 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內(nèi)好轉。3、預防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。（1） 首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間

11、控制在23 小時內(nèi)）、應用面積小的透析器等。（2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。肌肉痙攣的應急預案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液

12、100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。（2） 適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。（3） 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4） 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。 惡心和嘔吐的應急預案1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對低血壓導致者采取低血壓

13、的緊急處理措施。（2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。（3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預防：針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。頭痛的處理1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對病因進行干預。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。胸痛和背痛的處理1、積

14、極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎上采取相應治療。3、預防應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。皮膚搔癢的處理是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預防針對可能的原因采取相應

15、的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和ipth 于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。心律失常的應急預案多數(shù)無癥狀，其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應用抗心律失

16、常藥物，但應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。4、嚴重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。溶血的應急預案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。（2）透析液相關因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。（1）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要

17、時可輸新鮮全血，將hb 提高至許可范圍。（3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預防（1）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。發(fā)熱的處理透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12 小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。1、原因（1）多由致熱源進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血

18、液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理（1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預防（1）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污

19、染的透析液進行透析。透析器破膜的應急預案1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。2、尋找原因（1）透析器質(zhì)量問題。（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預防（1）透析前應仔細檢查透析器。（2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發(fā)生故障。（4

20、）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。透析過程中靜脈腫脹的應急預案透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。一、 發(fā)生原因：患者血管纖細、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動、操作者技術欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。二、 腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機靜脈壓升高、報警三、 應急預案1、 當透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mlmin，關閉

21、超濾（uf），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時間應小于10 min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險，應盡量避免。）2、 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20 ml快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關血泵連接動、靜脈管路，恢復透析狀態(tài)。3、 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴散。四、 預防措施1、 對血管條件差者應由技術熟練的護士進行穿刺。2、 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。3、 對血管纖細及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流速

22、度，提高間期應盡量延長，使靜脈逐漸擴張。動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應急預案動靜脈內(nèi)瘺是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時間較長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側吻合。一、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應急預案1、及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側肢體復溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術，即在線下將導管插入血栓部位，灌入溶

23、栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導管取栓術（醫(yī)生操作）。四、預防措施1、內(nèi)瘺術后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應延長初次使用內(nèi)瘺的時間。2、動靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側肢體輸液、采血。透析結束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)瘺側有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、

24、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、 加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、 經(jīng)?；顒佑携浿w，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復起到良好的作用。動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案一、 發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。二、 滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。三、 應急預案針孔滲血較輕

25、時處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時處理方法如下：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結束拔針時，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時，應拔針更換部位重新穿刺。四、 預防措施1、 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2、 穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導管感染的應急預案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、

26、皮膚或鼻腔帶菌、導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細胞增多或體溫超過38或從導管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再

27、次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小時左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應相鑒別。處理：1、留取血培養(yǎng)做細菌學檢查及藥敏。2、根據(jù)檢測結果給予相應的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析結束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。4、如果感染不能控制應拔掉深靜脈導管。四、預防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并及時處理。2、活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲9

28、0，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5、用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6、插管部位應每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7、避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對于永久性插管，應選用帶袖套的靜脈導管。長期留置導管功能不良的應急預案長期留置導管功能不良表現(xiàn)為導管內(nèi)血栓形成及導管周圍纖維蛋白殼的形成一、 導管內(nèi)血栓形成1、 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內(nèi)所致。2、 血栓形成的表現(xiàn)：當血管內(nèi)有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。3、 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5m

29、l中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬u，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、 導管周圍纖維蛋白鞘形成1、 原因：導管長期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍，形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導管口處，影響血液引出。2、 臨床表現(xiàn)：將鹽水導管內(nèi)注入容易但抽出很困難。3、 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導管口，用

30、注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水200 ml中，每支導管滴注100 ml（含尿激酶12、5萬u，），滴速1015滴min，時間1、52、5h。滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應監(jiān)測患者pt、aptt。4、 如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。三、 預防措施1、 在透析后用無菌注射器分別向雙腔導管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導管內(nèi)血液，防止殘留。2、 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、10、2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內(nèi)發(fā)

31、生凝血。血管路破裂的應急預案一、 發(fā)生原因1、 路質(zhì)量不合格。2、 泵的機械破壞。3、 各接頭銜接不緊。4、止血鉗造成的破損二、 破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。三、 應急預案1、 出現(xiàn)漏血時應立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2、 將新管路用生理鹽水預充后更換。3、 各銜接部位要緊密。4、 如果失血量較大應立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5、 當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。6、 密切觀察生命體征，采取相應的措施。四、 預防措施1、上機前嚴格檢查血管路的質(zhì)量。2、切觀察機器及血管路的運轉情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。透析中停

32、電或透析機短路的應急預案透析進行中突然停電，如果是短時停電不必忙于回輸血液，因為透析機內(nèi)有蓄電池可運行2030min，如果停電原因不明應立即回輸血液終止透析。一、發(fā)生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。二、透析機發(fā)生短路表現(xiàn)透析機停電報警、血泵停止、屏幕變黑。三、應急預案 1、安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機內(nèi)有蓄電池，可維持血液循環(huán)。如果沒有蓄電池，應立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環(huán)。2、回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端

33、管路，回輸動脈管路中的血液結束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中，預防空氣進入病人體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。四、預防措施1、 血透室應雙路供電。2、 定期對透析機進行檢修維護。透析中水源中斷的應急預案一、 發(fā)生原因驅水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。二、 停水表現(xiàn)透析機低水位報警（lower water）。三、 停水預案1、 立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、 尋找故障原因，如在12h內(nèi)不能排除故障，應中止透析。四、 預防措施1、 血透室應雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期維修驅水泵、輸水管。

34、3、 定期對水處理機進行維護。水質(zhì)異常的應急預案血液透析需要高純度透析用水，根據(jù)歐洲藥典的要求，透析用反滲水中細菌在100cfuml以下，內(nèi)毒素在0、25euml以下。水質(zhì)異常可危及患者生命。一、 發(fā)生原因1、反滲機出現(xiàn)故障。2、預處理系統(tǒng)沒定時發(fā)生反沖。3、沒定時消毒和維護。二、 臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。三、 應急預案1、 病人出現(xiàn)異常時，應立即抽血化驗尋找原因。2、 由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應立即停止透析。3、 及時更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。4、 明確原因后盡快恢復透析。四、 預防措施1、 水處理系統(tǒng)每月維護，每三個月消毒一次。2、 每年檢測水質(zhì)情況

35、，以美國aami標準或歐洲藥典為準。3、 每年檢測內(nèi)毒素12次。4、 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。醫(yī)療糾紛應急預案隨著我國人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識以及自身保護意識的增強，病人對醫(yī)療工作的要求越來越高。病人享有自身病情的知情權和治療的選擇權，隨著我國醫(yī)療體制改革的復雜性和各種社會因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進醫(yī)學科學發(fā)展的同時避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)護人員和醫(yī)療設施的安全，是每一位醫(yī)護工作者面臨的問題。一、 發(fā)生原因1、 醫(yī)護人員法律意識及自我保護意識不強。2、 違反醫(yī)療護理各項操作規(guī)程。3、 對各項規(guī)章制度如崗位職責、查對制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實到實處。4、 發(fā)

36、生醫(yī)療糾紛時需封存那些資料等相關知識欠缺。5、 在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風險為明確告知。6、 醫(yī)護人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。二、 糾紛預案1、 一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知科領導，及時報告醫(yī)務處，不得隱瞞。并采取積極補救措施，挽救患者生命。2、 完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機、穿刺針等，立即封存并檢驗。3、 由醫(yī)政處根據(jù)患者或親屬的要求決定封存醫(yī)療事故處理條例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4、 對不明原因的患者死亡，應動員家屬進行尸體解剖，且應在48小時內(nèi)進行，若不愿尸解應做簽字或記錄。5、 科領導及醫(yī)政處共同指定接待病人及家屬的人

37、員，由專人解釋病情。6、 當事可是由科領導需在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過以書面報告上報至醫(yī)政處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。7、 遇病人及家屬情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療護理工作正常秩序者，立即通知保衛(wèi)處到場，按治安管理原則辦理。三、 預防措施1、 加強法制觀念，增強自我保護及保護他人意識，認真學習醫(yī)療事故處理條例等有關的管理制度。2、 不斷健全并認真落實各項規(guī)章制度。3、 加強證據(jù)意識，如透析記錄的完整、齊全、準確。知情同意、護理風險告之等。4、 搶救記錄應準確、真實，未及時書寫的病歷應在6h之內(nèi)追記，并加以注明。5、 嚴格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報批手續(xù)，對產(chǎn)品的來源、去向、

38、使用有嚴格的登記制度。血液透析穿刺針脫落的應急預案1、 在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時，應留有給患者活動的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3、當發(fā)生管路脫落時，應立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路；4、穿刺針脫落應先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。異常脫水的應急預案1、 患者上機時，仔細核對所設脫水量與透析期間體重增加是否相符。2、 透析過程中，加強巡視，并詢問患者有何不適。3、 脫水過多時，立即停止超濾，必要時給予補液等處理。4、 發(fā)現(xiàn)脫水過少時，及時

39、調(diào)整脫水量，酌情適當增加超濾時間。5、 當脫水量與患者下機后體重不符時，應立即查找原因，必要時請工程師對機器進行檢測維修。血液透析中心火災應急預案1、 立即報告119，同時報告醫(yī)院消防科。報警人員應向消 防部門詳細報告火災的現(xiàn)場情況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困情況、聯(lián)系電話和姓名等信息。2、 集中現(xiàn)有滅火器材和人員積極撲救。3、 關閉電源，必要時對患者結束治療（回血或剪斷血管通路管），專業(yè)組長將患者按照演習路線疏散到安全地帶；撤離時使用安全通道，切勿乘電梯。4、 事后清點人數(shù)和財產(chǎn)，填報事件經(jīng)過和損失情況。地震應急預案1、 確認地震發(fā)生后立即關閉電源。2、 停血泵，夾閉血

40、管通路管及穿刺針的四個夾子。3、 分離透析機和患者。4、 專人負責患者撤離，并視情況給予安全拔針。各種導管意外脫落應急預案1、 保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預防感染并及時通知醫(yī)生。2、 立即根據(jù)病情進行調(diào)整處理。3、 備好搶救藥品和物品。4、 配合醫(yī)生行導管在建術的處置，并根據(jù)結果進行相應的調(diào)整。5、 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理。6、 病情穩(wěn)定后，專人護理，并應補搶救記錄。7、 患者意外脫管重在預防，護理人員應注意：對于煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強導管部位的固定。8、 在為患者實施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應專人固定導管，

41、應避免牽拉、脫垂等以防導管脫落。9、 更換導管時，應注意導管的固定，必要時應兩人操作，以人固定，一人更換。導管意外滑脫程序立即搶救通知醫(yī)生根據(jù)病情進行處理備好搶救藥品和物品配合醫(yī)生在建導管調(diào)整處理觀察病情記錄搶救過程透析液異常的應急預案（一）濃度異常的原因：水處理系統(tǒng)或機器與透析液配比故障，因其濃度異常。1. 透析液鈉低于120mmol/l時，可發(fā)生急性的溶血，應立即停止透析，丟棄廢血，并化驗，同時更換透析液或給高鈉鹽水靜點。2. 透析液鈉值過高時，可出現(xiàn)高鈉血癥，應根據(jù)電導度給予調(diào)節(jié)，或予低鈉液靜點。3. 按規(guī)范正確配透析液，并仔細核對，當出現(xiàn)誤差應重新配制透析液。4. 對透析液做定期的電解

42、質(zhì)濃度化驗。（二）成分異常：供水管道或配液裝置材料析出，某些有毒成分進入人體造成損害導致異常。 1定期對反滲水的化學污染物進行監(jiān)測。 2.采用合格配液裝置，定時清潔、消毒。 （三）溫度異常：36-38為宜。有時由于透析機的熱敏和加熱器異常導致透析液溫度異常。 1.患者有發(fā)冷或發(fā)熱癥狀時，立即核對血透機透析液溫度設定的值數(shù)是否正確。 2.定期對機器進行維護檢測。（四）當患者由于透析液成分異常 出現(xiàn)癥狀時，立即報告醫(yī)生給予對癥處理。發(fā)生猝死的應急預案1、 值班人員應嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定期巡視患者，尤其對新患者、重患者應按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。2、 急

43、救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，急用時可隨時投入使用。3、 醫(yī)護人員應熟練掌握心肺復蘇流程，常用急救儀器性能，使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。4、 發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應迅速做出準確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者及家屬幫助呼叫其他醫(yī)護人員。5、 增援人員到達后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。6、 搶救中應注意心、肺、腦復蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。7、 發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立

44、即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。8、 其他醫(yī)務人員到達后，按心肺復蘇搶救流程迅速采取心肺復蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。9、 在搶救中，應注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各項儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。10、參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。11、按醫(yī)療事故處理條理規(guī)定，在搶救結束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準確的記錄搶救過程。12、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務處總值班匯報搶救過程結果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰。發(fā)生猝死的應急預案程序防范措施到位猝死后立即搶救通知醫(yī)生繼續(xù)搶救告知家屬記錄搶救過程血液透析時出血的應急預案1、 臨床表現(xiàn) 置管處的傷口滲血、內(nèi)瘺穿刺處滲血、全身皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑形成、消化道等部位的出血等。2、 透析過程中置管處滲血時，囑患者減少活動，臥床休息，局部加壓、冷敷。透析結束拔除導管時，必須小心持續(xù)按壓，以防出血，如出血嚴重，必要時手術止血。3、 內(nèi)瘺穿刺時盡量避免反復穿刺同一位置，如少量滲血可局部加壓止血，必要時重選部位重新穿刺。4、 重點觀察原有出血情況，高危出血患者應正確選