鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表

1、鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表姓名性 別年 齡類(lèi)別職工在職 職工退休 居民身 份證 號(hào)申請(qǐng)理由：本人因（異地定居、常駐異地工作）的需要，現(xiàn)申請(qǐng)異地就醫(yī)。異地居住地址：省市區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）。郵編：手機(jī)號(hào)碼：家庭電話：?jiǎn)挝浑娫挘簠⒈Ｈ藛挝唬ɑ蚓游瘯?huì)）意見(jiàn)：（貼1寸近照）該參保人長(zhǎng)期在省市區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）居住/工作。（騎縫印章）年 月 日申請(qǐng)異地就醫(yī)情況：首次申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)院選定醫(yī)院醫(yī)院名稱：等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）：聯(lián)系電話：地址：（醫(yī)院蓋章）醫(yī)院名稱：等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）：聯(lián)系電話：地址：（醫(yī)院蓋章）異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)聯(lián)系電話：（蓋 章）年 月 日鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋 章）年 月 日1表中

2、有選擇項(xiàng)目的，請(qǐng)?jiān)谄淝懊娴摹啊眱?nèi)打“”。2選定醫(yī)院對(duì)應(yīng)欄目的內(nèi)容須認(rèn)真填寫(xiě)，缺任一項(xiàng)目或填寫(xiě)不詳?shù)?，該醫(yī)院不予審批。3憑此表選擇的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)單據(jù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。4本表一式兩份，鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申辦異地就醫(yī)參保人各留一份。注意：請(qǐng)仔細(xì)閱讀背面的參保人員異地就醫(yī)須知并簽名確認(rèn)。參保人員異地就醫(yī)須知一、申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)的參保人員，須填報(bào)鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表，并提供以下相關(guān)資料：（一）在外務(wù)工人員：須提供與企業(yè)簽定的勞動(dòng)合同或在務(wù)工所在地辦理的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的有關(guān)憑據(jù)（復(fù)印件備案）；（二）在外經(jīng)商人員：提供有效的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件備案）；（三）隨外地丈夫（妻子）、子女生活人員：提供丈夫

3、（妻子）、子女的（一）或（二）中要求的資料或外地丈夫（妻子）、子女工作單位的證明材料；并提供異地社區(qū)或村委會(huì)的居住證明資料（復(fù)印件備案）；（四）遷往外地定居人員：提供定居地戶口或異地社區(qū)（村委會(huì)）的居住證明資料（復(fù)印件備案）。二、參保人員可在異地就近選擇12家經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，一年內(nèi)不得變更就診醫(yī)院。三、辦理異地就醫(yī)以申請(qǐng)表及相關(guān)資料報(bào)送市醫(yī)保局并獲批準(zhǔn)為準(zhǔn)，從申請(qǐng)獲批準(zhǔn)的下個(gè)月起享受異地就醫(yī)的有關(guān)待遇。異地就醫(yī)期限最少為一年，一年內(nèi)不得變更就診定點(diǎn)醫(yī)院。 四、異地就醫(yī)一年后，定點(diǎn)醫(yī)院如須作變動(dòng)的，須重新填報(bào)鷹潭市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表；異地就醫(yī)一年后如須取消的，以本人書(shū)面申請(qǐng)為準(zhǔn)。五、異地就醫(yī)參保人員患病住院的，須在入院后10個(gè)工作日內(nèi)，由本人或家屬電話報(bào)告市醫(yī)保局，并做好登記。報(bào)告時(shí)務(wù)必把入住醫(yī)院、科室、床號(hào)、診斷、經(jīng)治醫(yī)生、醫(yī)院地址和聯(lián)系電話、本人聯(lián)系電話、準(zhǔn)備如何治療、預(yù)計(jì)費(fèi)用等情況告知市醫(yī)保局，以便及時(shí)了解情況和實(shí)地核對(duì)。未報(bào)告的其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自理。六、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用憑本人選定的就診醫(yī)院門(mén)診病歷（或復(fù)印件）和有效現(xiàn)金發(fā)票在個(gè)人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，憑疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單（需醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)和有效現(xiàn)金發(fā)票等資料到市醫(yī)保局審核報(bào)支。七、聯(lián)系電話：0701627