人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式研究x

1、摘要當(dāng)前中央銀行會(huì)計(jì)集中核算的發(fā)展特點(diǎn)對(duì)核算業(yè)務(wù)監(jiān)管工 作提出了新的挑戰(zhàn)， 本文通過(guò)梳理會(huì)計(jì)集中核算的新特點(diǎn)及監(jiān)督方式 的不適應(yīng)性， 探討監(jiān)督方式架構(gòu)改革， 提出會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式轉(zhuǎn)型的 建議。關(guān)鍵詞會(huì)計(jì)核算 ;監(jiān)督模式 ;轉(zhuǎn)型建議隨著金融業(yè)務(wù)創(chuàng)新的快速發(fā)展，支付業(yè)務(wù)的日新月異， 人民銀行會(huì)計(jì)核算規(guī)范導(dǎo)向的業(yè)務(wù)復(fù)審 模式和現(xiàn)代化支付業(yè)務(wù)逐漸不匹配， 監(jiān)督對(duì)前臺(tái)業(yè)務(wù)流程改進(jìn)的關(guān)聯(lián) 度不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能弱化、監(jiān)督效率偏低等問(wèn)題日漸顯現(xiàn)。人民銀行應(yīng)吸納現(xiàn)代化商業(yè)銀行監(jiān)督理念， 改進(jìn)監(jiān)督方式， 探索 建立適合中央銀行風(fēng)險(xiǎn)控制的會(huì)計(jì)核算監(jiān)督新模式。1人民銀行會(huì)計(jì)集中核算的新特點(diǎn)及監(jiān)督方式的不適應(yīng)性中央銀行

2、會(huì)計(jì)集中核算系統(tǒng)上線運(yùn)行， 標(biāo)志著以集中核算方式處理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù) 的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)入新的發(fā)展階段， 中央銀行的會(huì)計(jì)核算呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò) 化、自動(dòng)化和協(xié)同性的發(fā)展態(tài)勢(shì)， 會(huì)計(jì)核算風(fēng)險(xiǎn)也隨之變得更加新型、 復(fù)雜、多樣和隱蔽，這給會(huì)計(jì)核算監(jiān)督帶來(lái)一定程度上的不適應(yīng)性。1 會(huì)計(jì)核算的網(wǎng)絡(luò)化。的網(wǎng)絡(luò)化突破了各項(xiàng)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的部門限制， 基本解決了會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)分散采集、逐級(jí)匯總、按部門歸集的數(shù)據(jù)割據(jù)狀態(tài)。的核算數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)由總行層面統(tǒng)一存儲(chǔ)與管理，實(shí)現(xiàn)了人民銀行會(huì)計(jì)核算信息的縱向集中及橫向整合。2會(huì)計(jì)核算的自動(dòng)化。能夠?qū)崿F(xiàn)將同城票據(jù)交換軋差凈額導(dǎo)入并自動(dòng)記賬，綜合前置系統(tǒng)能夠?qū)⒔鹑跈C(jī)構(gòu)準(zhǔn)備金和財(cái)政性存款交存業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)自

3、動(dòng)過(guò)渡 到核心數(shù)據(jù)庫(kù)中，實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)處理的流程標(biāo)準(zhǔn)化，減少了人工干預(yù)。3 會(huì)計(jì)核算的協(xié)同性。采用分散受理、 集中處理的業(yè)務(wù)流程， 各級(jí)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)只負(fù)責(zé)憑證 等基礎(chǔ)信息掃描， 通過(guò)系統(tǒng)提交全國(guó)業(yè)務(wù)處理中心， 會(huì)計(jì)核算賬務(wù)由 全國(guó)業(yè)務(wù)處理中心負(fù)責(zé)記載， 實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)核算的跨區(qū)域的全國(guó)一本賬。業(yè)務(wù)處理不僅取決于系統(tǒng)運(yùn)行效率， 還取決于各個(gè)層級(jí)的業(yè)務(wù)協(xié) 作效率。如果各個(gè)層級(jí)之間對(duì)業(yè)務(wù)制度理解和執(zhí)行不一致、 信息溝通不暢、 業(yè)務(wù)操作不規(guī)范，都會(huì)導(dǎo)致影響業(yè)務(wù)處理。會(huì)計(jì)核算處理的網(wǎng)絡(luò)化、 自動(dòng)化和協(xié)調(diào)性的特點(diǎn)， 這就意味著會(huì) 計(jì)處理流程將趨于標(biāo)準(zhǔn)化、 規(guī)范化， 大部分操作性風(fēng)險(xiǎn)得到了系統(tǒng)控 制，營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)

4、較以往更加單一， 內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò) 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)會(huì)比較突出。在目前監(jiān)督環(huán)境下， 監(jiān)督人員防控這種局面下風(fēng)險(xiǎn)將帶來(lái)一定的 困難。一是從監(jiān)督崗位設(shè)置角度看，監(jiān)督威懾力較弱。部分商業(yè)銀行已實(shí)現(xiàn)了核算業(yè)務(wù)省級(jí)集中監(jiān)督， 人民銀行會(huì)計(jì)核 算監(jiān)督采取分散監(jiān)督， 而且監(jiān)督人員與核算人員同屬一個(gè)部門， 監(jiān)督 人員的威懾力和獨(dú)立性較差。會(huì)計(jì)核算監(jiān)督人員如果沒(méi)有強(qiáng)制手段監(jiān)督就會(huì)削弱約束力， 核算 監(jiān)督就會(huì)軟弱無(wú)力。二是從風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)看，監(jiān)督對(duì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)阻斷能力弱?，F(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)監(jiān)督子系統(tǒng)能夠接收部分業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)提示 信息，提醒監(jiān)督人員重點(diǎn)監(jiān)督，但是沒(méi)有賦予監(jiān)督人員中斷前臺(tái)業(yè)務(wù) 的權(quán)限，仍然停留在非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督階段，

5、降低了事后監(jiān)督工作效率與監(jiān) 督質(zhì)量。三是從業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化層面看，計(jì)算機(jī)自動(dòng)化監(jiān)督深度不夠。目前營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)業(yè)務(wù)種類相對(duì)單一，主要是發(fā)行基金出入庫(kù)、財(cái)政 性存款繳存、存款準(zhǔn)備金交存、票據(jù)交換、再貼現(xiàn)和再貸款業(yè)務(wù)等, 相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)向自動(dòng)推送數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)部分核算業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化。但是業(yè)務(wù)監(jiān)督子系統(tǒng)仍停留在人工比對(duì)階段，沒(méi)有采用較為成熟 的系統(tǒng)化監(jiān)督方法。監(jiān)督人員未將自動(dòng)化記賬流水清單或憑證掃描后形成電子信息庫(kù)，充分利用識(shí)別技術(shù)自動(dòng)對(duì)電子信息庫(kù)的憑證要素進(jìn)行檢索，與會(huì) 計(jì)集中核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)憑證自動(dòng)化監(jiān)督。四是從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別角度看，監(jiān)督資源協(xié)同效應(yīng)未充分發(fā)揮。監(jiān)督人員對(duì)核算部門送達(dá)的紙質(zhì)資料和系統(tǒng)

6、傳輸?shù)碾娮淤Y料，逐平均用筆進(jìn)行監(jiān)督審驗(yàn)，不區(qū)分核算業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和重要性程度, 力、全面監(jiān)督，這種監(jiān)督方式不利于實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)聚焦和業(yè)務(wù)監(jiān)督的精細(xì) 化。如營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)校驗(yàn)前臺(tái)影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性、前臺(tái)崗位制約等內(nèi) 控方面的有效性監(jiān)督，并沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)程度合理安排監(jiān)督力量和監(jiān)督資源, 確定實(shí)施重點(diǎn)或一般性監(jiān)督，因此存在監(jiān)督資源排布不均衡的情況。2數(shù)據(jù)集中核算環(huán)境下監(jiān)督方式的架構(gòu)根據(jù)中央銀行核算數(shù)據(jù)集中模式下的風(fēng)險(xiǎn)特征， 會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式由當(dāng)前的全面復(fù)核型過(guò)渡到 風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型，即監(jiān)督手段以發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題為導(dǎo)向、 監(jiān)督方式以信息化、 實(shí)時(shí)化為特點(diǎn)的新型監(jiān)督模式。1 監(jiān)督崗位跨區(qū)域化。為提高監(jiān)督威懾和效能， 監(jiān)督子系統(tǒng)應(yīng)

7、拓展異地監(jiān)督職能， 賦予 跨區(qū)域的部門執(zhí)行業(yè)務(wù)監(jiān)督職能，將監(jiān)督功能模塊化。例如，分行層面可以將中心支行由計(jì)算機(jī)監(jiān)督的業(yè)務(wù)賦予中心支 行執(zhí)行，而中心支行并不知曉該部分業(yè)務(wù)是由哪個(gè)行來(lái)執(zhí)行的。根據(jù)業(yè)務(wù)量情況， 中心支行也可以對(duì)和等中心支行業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。中心支行發(fā)現(xiàn)中心支行業(yè)務(wù)差錯(cuò)后， 差錯(cuò)信息通過(guò)業(yè)務(wù)監(jiān)督系統(tǒng) 進(jìn)行傳輸，分行可以瀏覽查看，并且可以實(shí)時(shí)跟蹤差錯(cuò)整改的全過(guò)程。分行可以不定期輪換中心支行之間交叉監(jiān)督， 并定期監(jiān)控并考核 異地監(jiān)督執(zhí)行情況。2實(shí)時(shí)監(jiān)督阻斷化。作為直接參與者， 一點(diǎn)直連接入第二代支付系統(tǒng)、 一點(diǎn)完成清算。在現(xiàn)行業(yè)務(wù)處理機(jī)制下， 不管是內(nèi)部資金匯劃還是不同金融機(jī)構(gòu) 間資金匯劃都

8、做到了實(shí)時(shí)處理、 實(shí)時(shí)到賬， 因而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的時(shí)效性 要求將非常高。因此，應(yīng)將重點(diǎn)業(yè)務(wù)和超過(guò)一定金額的資金匯劃業(yè)務(wù)納入實(shí)時(shí)監(jiān) 督范圍。一是增設(shè)阻斷業(yè)務(wù)進(jìn)程權(quán)限。修改相關(guān)程序， 將實(shí)時(shí)監(jiān)督嵌入業(yè)務(wù)處理過(guò)程中， 即被監(jiān)督營(yíng)業(yè) 網(wǎng)點(diǎn)操作員受理的特定會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)在經(jīng)網(wǎng)點(diǎn)主管審核后， 審核監(jiān)督 無(wú)誤后推送至業(yè)務(wù)處理中心進(jìn)行切片錄入， 切片信息經(jīng)還原后將賬務(wù) 信息及營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)掃描圖片一并推送至業(yè)務(wù)監(jiān)督中心進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督， 監(jiān) 督完成后再自動(dòng)入賬處理。二是阻斷進(jìn)程應(yīng)設(shè)置時(shí)限。應(yīng)視為提高資金匯劃實(shí)效性，實(shí)施監(jiān)督阻斷業(yè)務(wù)進(jìn)程不能時(shí)間太長(zhǎng)， 應(yīng)該設(shè)置合理的時(shí)間要求， 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)監(jiān)督人員未作處理的， 同已監(jiān)督同意業(yè)務(wù)

9、流程繼續(xù)。三是緊急業(yè)務(wù)實(shí)施例外管理。如清算窗口期緊急資金補(bǔ)足頭寸、 救災(zāi)資金緊急調(diào)撥等業(yè)務(wù)， 可 以不納入實(shí)時(shí)監(jiān)督范圍內(nèi)。實(shí)施監(jiān)督阻斷前臺(tái)業(yè)務(wù)進(jìn)程， 可以真正做到將監(jiān)督關(guān)口前移至?xí)?計(jì)核算業(yè)務(wù)處理過(guò)程中， 而不是事后對(duì)會(huì)計(jì)核算結(jié)果進(jìn)行復(fù)審和校驗(yàn)， 以充分發(fā)揮實(shí)時(shí)監(jiān)督效能，有效防范資金安全風(fēng)險(xiǎn)。3 人工監(jiān)督重點(diǎn)化。手工監(jiān)督是傳統(tǒng)的監(jiān)督方式， 其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)于憑證真實(shí)性審核、 發(fā) 揮監(jiān)督人員職業(yè)判斷能力等方面， 對(duì)于防范因內(nèi)控失效或管理不嚴(yán)導(dǎo) 致的舞弊風(fēng)險(xiǎn)、會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)能力欠缺或謹(jǐn)慎穩(wěn)健不足導(dǎo)致的操作風(fēng) 險(xiǎn)有較好的防范效果。但是人工監(jiān)督不一定是全面監(jiān)督， 而應(yīng)當(dāng)是重點(diǎn)監(jiān)督， 以防資金 風(fēng)險(xiǎn)為目的。一是

10、電子信息監(jiān)督取代紙質(zhì)憑證監(jiān)督。合理有效利用憑證影像信息和電子檔案數(shù)據(jù)庫(kù)信息， 對(duì)各類會(huì)計(jì) 核算業(yè)務(wù)進(jìn)行電子化監(jiān)督， 逐步取消監(jiān)督人員對(duì)會(huì)計(jì)資料的清點(diǎn)、 整 理、裝訂等工作， 所有紙質(zhì)會(huì)計(jì)檔案以塑封的方式進(jìn)行保管，同步實(shí) 現(xiàn)監(jiān)督無(wú)紙化和檔案管理電子化。二是抽查復(fù)審重點(diǎn)監(jiān)督代替人工全面監(jiān)督。針對(duì)各種核算業(yè)務(wù)特點(diǎn)， 對(duì)資金進(jìn)出口等可能存在的風(fēng)險(xiǎn)部位加 以明確界定，對(duì)重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)業(yè)務(wù)、重點(diǎn)崗位明確重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)， 制定重要交易、重點(diǎn)賬戶、大額交易、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、操作員信息疑點(diǎn)等 識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督系統(tǒng)按照預(yù)先建立的風(fēng)險(xiǎn)模型， 遵循統(tǒng)一設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)和條件 篩選出部分業(yè)務(wù)，提供給監(jiān)督人員，由其在規(guī)定時(shí)限內(nèi)加以確認(rèn)。

11、監(jiān)督人員對(duì)系統(tǒng)篩選的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)， 并在監(jiān)督系統(tǒng)中作出監(jiān)督痕跡。4 計(jì)算機(jī)監(jiān)督自動(dòng)化。計(jì)算機(jī)監(jiān)督可以借助系統(tǒng)預(yù)設(shè)規(guī)則， 批量校驗(yàn)、 排查違反系統(tǒng)規(guī) 則的原始憑證錯(cuò)誤、人工操作錯(cuò)誤等問(wèn)題， 具有監(jiān)督自動(dòng)化、批量化、 實(shí)時(shí)化，監(jiān)督時(shí)滯較短的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一是實(shí)現(xiàn)合規(guī)性監(jiān)督自動(dòng)化。借鑒我國(guó)商業(yè)銀行的監(jiān)督模式， 將每一類業(yè)務(wù)憑證的日期、 憑證 金額、賬號(hào)戶名等被監(jiān)督要素包括印鑒核對(duì)在監(jiān)督系統(tǒng)中設(shè)定相應(yīng)的 參數(shù)、建立電子印模， 監(jiān)督系統(tǒng)采集到核算系統(tǒng)產(chǎn)生的電子影像信息 及賬務(wù)處理信息后進(jìn)行自動(dòng)勾對(duì)、 自動(dòng)電子驗(yàn)印， 對(duì)不合規(guī)的業(yè)務(wù)進(jìn) 行提示，再由人工進(jìn)行判斷。二是按預(yù)先設(shè)定值篩選實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督。對(duì)柜臺(tái)發(fā)起業(yè)務(wù)中影

12、像和交易流水、 交易驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)實(shí)施自動(dòng)監(jiān)測(cè)， 同時(shí)對(duì)信息服務(wù)業(yè)務(wù)進(jìn)行按條件篩選， 將有關(guān)信息提供給事后監(jiān)督人 員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督評(píng)斷。5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警可操作化。通過(guò)對(duì)日常會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)定量分析， 結(jié)合監(jiān)督人員的定性分 析，及時(shí)發(fā)布預(yù)警監(jiān)測(cè)信息，提高風(fēng)險(xiǎn)反映速度，體現(xiàn)和強(qiáng)化監(jiān)督的 風(fēng)險(xiǎn)控制作用。一是建立會(huì)計(jì)核算監(jiān)督資源的核算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模塊。根據(jù)會(huì)計(jì)核算監(jiān)督成果等資源，按照實(shí)用性、系統(tǒng)性、全面性、 便于操作和評(píng)價(jià)分析原則，依托監(jiān)督子系統(tǒng)增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模塊。二是設(shè)定科學(xué)合理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容應(yīng)包括監(jiān)督子系統(tǒng)一段時(shí)間內(nèi)記載的屢犯的會(huì)計(jì) 核算差錯(cuò)；因重要會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)制度或業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)部分功能缺陷導(dǎo)致的 潛在

13、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；具體業(yè)務(wù)處理的會(huì)計(jì)事項(xiàng)雖沒(méi)有違規(guī)但明顯無(wú)法滿足 監(jiān)督控制需要，存在隱性風(fēng)險(xiǎn)等。三是發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)可以是對(duì)某一重要時(shí)點(diǎn)的某一類業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提 示，如貸款到期日、準(zhǔn)備金調(diào)整日等，也可以是對(duì)某一類業(yè)務(wù)差錯(cuò)的 風(fēng)險(xiǎn)提示等， 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息可以是上級(jí)行發(fā)出， 可以是行使監(jiān)督職能 的單位向被監(jiān)督單位發(fā)出的。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息根據(jù)閱知范圍也是一對(duì)一，也可以是一對(duì)多。3 會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式轉(zhuǎn)型的建議人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督改革無(wú)論 采取何種模式， 做好改革前的制定頂層設(shè)計(jì)是關(guān)鍵所在， 可以使某些 具有前瞻性監(jiān)督方式先行先試， 鼓勵(lì)大膽創(chuàng)新，防范未知風(fēng)險(xiǎn)于未然。31 科學(xué)的職能定位是發(fā)揮監(jiān)督職能的重

14、要保證。人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督職能得以充分發(fā)揮， 科學(xué)準(zhǔn)確的職能定位 是前提。人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)控制為出發(fā)點(diǎn)， 明確監(jiān)督人 員的職責(zé)與權(quán)限， 賦予監(jiān)督人員考核評(píng)價(jià)的權(quán)利， 在監(jiān)督人員獨(dú)立性 上多做文章，以促進(jìn)規(guī)范營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)會(huì)計(jì)行為，規(guī)避資金風(fēng)險(xiǎn)。32 健全的制度體系是有效監(jiān)督的基礎(chǔ)。監(jiān)督職能的有效性是由健全的制度體系作為支撐的。人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督制度與核算業(yè)務(wù)制度應(yīng)做到同設(shè)計(jì)同發(fā) 布同修訂， 新業(yè)務(wù)新品創(chuàng)新必須做到制度先行， 避免新業(yè)務(wù)先行先試 所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)控制隱患或漏洞。33 加強(qiáng)科技力量是提升監(jiān)督質(zhì)效能的方向。人民銀行會(huì)計(jì)核算監(jiān)督方式改革必須緊跟核算業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)步 伐，因業(yè)務(wù)系

15、統(tǒng)創(chuàng)新加快而監(jiān)督控制手段滯后， 監(jiān)督時(shí)效性滿足不了 防范資金風(fēng)險(xiǎn)的需要，監(jiān)督效能就是遞減的。網(wǎng)絡(luò)和硬件設(shè)備是監(jiān)督業(yè)務(wù)運(yùn)行的載體， 只有網(wǎng)絡(luò)暢通、 設(shè)備正 常，會(huì)計(jì)核算工作監(jiān)督工作才能順利開(kāi)展， 對(duì)網(wǎng)絡(luò)及電子設(shè)備的要求 越高，核算監(jiān)督的科技投入就越多，風(fēng)險(xiǎn)防范能力也就會(huì)更加有力。參考文獻(xiàn) 1 尹月麗對(duì)現(xiàn)行人民銀行事后監(jiān)督模式改進(jìn)的思考 區(qū)域金融研究 ,201612 王曉華基層人民銀行事后監(jiān)督業(yè)務(wù)整合成效 分析及轉(zhuǎn)型建議 甘肅金融 ,201653 黃昕加強(qiáng)中央銀行會(huì)計(jì)核算業(yè) 務(wù)監(jiān)督有效性的思考 吉林金融研究 ,201634 劉亞軍人民銀行會(huì)計(jì) 核算監(jiān)督職能作用及其實(shí)施研究 西部金融,201711

16、作者劉凡單位中 國(guó)人民銀行聊城市中心支行本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(in te nsive

17、care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得

18、性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為

19、重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸

20、頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn),或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或

21、進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌

22、為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為

23、肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、

24、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性

25、疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。原患有

26、心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)

27、病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)

28、菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的