二人轉(zhuǎn)藝術(shù)特性x

1、內(nèi)容摘要二人轉(zhuǎn)是當(dāng)今廣大群眾喜愛(ài)的戲曲藝術(shù)， 其藝術(shù)特質(zhì)表 現(xiàn)出很強(qiáng)的地域性，同時(shí)是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的重要組成部分， 也是東 三省地方文化的精髓。文章從二人轉(zhuǎn)獨(dú)有的藝術(shù)特質(zhì)來(lái)探究二人轉(zhuǎn)豐富多彩的藝術(shù)魅 力，從而使喜愛(ài)二人轉(zhuǎn)的廣大民眾對(duì)這門(mén)土生土長(zhǎng)的藝術(shù)有進(jìn) 了解。關(guān)鍵詞二人轉(zhuǎn)民間戲曲藝術(shù)特質(zhì)文化遺產(chǎn)二人轉(zhuǎn)是東北黑土地 土生土長(zhǎng)的地方戲曲形式，帶有濃郁的鄉(xiāng)土氣息和山野情趣，充滿了 大東北的鄉(xiāng)音鄉(xiāng)情，在東北民間就有寧舍一頓飯不舍二人轉(zhuǎn)的說(shuō)法, 老百姓對(duì)二人轉(zhuǎn)的癡迷程度由此可見(jiàn)一斑。二人轉(zhuǎn)也是一部全面反映東北地區(qū)人文地理、 歷史文化、風(fēng)土人 情的百科全書(shū)，是東北地區(qū)最有代表性的民間藝術(shù)表現(xiàn)形式。二人轉(zhuǎn)

2、作為一種文化符號(hào)，反映的是東北地域文化的特色，同時(shí) 也反映出這個(gè)地域文化的精髓和魅力所在。近年來(lái)，二人轉(zhuǎn)所散發(fā)的藝術(shù)魅力受到越來(lái)越多人的青睞，借助 傳媒的力量，其流行范圍甚廣。可以說(shuō)，雅俗共賞的二人轉(zhuǎn)藝術(shù)已然成為普通老百姓茶余飯后文 化生活的重要組成部分。那么，探究二人轉(zhuǎn)藝術(shù)就要從其發(fā)源說(shuō)起。一、二人轉(zhuǎn)藝術(shù)的歷史源頭關(guān)于二人轉(zhuǎn)到底起源于哪里眾說(shuō)紛紜, 如果想要詳細(xì)地追其源頭還是比較困難的。因?yàn)槎宿D(zhuǎn)藝術(shù)產(chǎn)生于民間，與其發(fā)展歷史相關(guān)的文獻(xiàn)記載不是很全面，但是目前有 3 種觀點(diǎn)還是比較有說(shuō)服力的。一第一種觀點(diǎn)，地處遼西走廊東端的黑山縣是二人轉(zhuǎn)的發(fā)祥地之東北二人轉(zhuǎn)已知最早的藝人是王綸生藝名老叉婆。據(jù)

3、 1918 年編撰的錦縣志略之名伶篇記載王綸生 1723 1776年，名蹇，字綸生，藝名笑塵，錦州鎮(zhèn)遠(yuǎn)堡今黑山縣人。1734 年雍正十二年，他在錦州東關(guān)老爺廟演唱蹦蹦。蹦蹦就是二人轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)的民間稱謂， 還有俗稱雙玩藝兒的， 也是二 人轉(zhuǎn)最早的稱謂之一。在發(fā)現(xiàn)錦縣志略記載王綸生的史料之前，學(xué)者認(rèn)為二人轉(zhuǎn)有250 年的歷史。但根據(jù)對(duì)王綸生身世和演出情況的記載， 學(xué)者們便把二人轉(zhuǎn)歷史 向前推進(jìn)了幾十年，因此便有了 300 年二人轉(zhuǎn)之說(shuō)。2008 年，遼寧有兩位二人轉(zhuǎn)藝人成為國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳 承人，一位是趙本山，另一位就是黑山縣老藝人李秀媛。二第二種說(shuō)法，二人轉(zhuǎn)是由河北蓮花落于清末在東北民間衍變出

4、 來(lái)的一種歌舞演唱形式。蓮花落，起源于隋唐，是由僧侶們宣講佛經(jīng)時(shí)演唱的音樂(lè)曲牌 落 花和散花演變而來(lái)的，二人轉(zhuǎn)和蓮花落在演唱的基本形式上有 諸多相似之處，所以有人認(rèn)為蓮花落是二人轉(zhuǎn)的母體和源頭。二人轉(zhuǎn)大部分唱調(diào)都與蓮花落有關(guān)， 其中有一些是蓮花落的原型， 另外有許多唱調(diào)則是蓮花落唱調(diào)的衍變形式， 在結(jié)構(gòu)上也采用了蓮花 落唱調(diào)，所以說(shuō)二人轉(zhuǎn)源于蓮花落有大量的考證與論據(jù)。三第三種說(shuō)法，二人轉(zhuǎn)與東北地區(qū)的民間薩滿歌舞有密切聯(lián)系。兩個(gè)人的演唱形式是典型的薩滿教祭祀歌舞形式的承襲， 二人轉(zhuǎn) 的音樂(lè)唱腔來(lái)自于薩滿神歌，唱段曲目多數(shù)也出自薩滿神歌。二人轉(zhuǎn)的舞蹈動(dòng)作也與薩滿祭祀歌舞非常相似。這種說(shuō)法由于薩滿教

5、的失傳也已經(jīng)無(wú)從考證了。二人轉(zhuǎn)的源頭現(xiàn)在雖然沒(méi)有確鑿的論證， 但是它的發(fā)展歷史體現(xiàn) 出了二人轉(zhuǎn)藝術(shù)是多元文化相融合的產(chǎn)物， 其藝術(shù)魅力來(lái)源于多元文 化的精華。二人轉(zhuǎn)所涉及的藝術(shù)形式眾多， 它是在廣泛吸納多種東北民間音 樂(lè)元素的基礎(chǔ)上重構(gòu)與發(fā)展而成的。無(wú)論是乞討之歌的蓮花落、 鳳陽(yáng)歌的要飯曲子， 還是大秧歌的敘 事抒情曲，民間藝人都在音樂(lè)唱腔上做了一番滾雪球式的摸索和積累。經(jīng)過(guò) 200 多年的沉淀，才形成了現(xiàn)在九腔十八調(diào)， 七十二嗨嗨的 多元多體多變的音樂(lè)體系。二、二人轉(zhuǎn)藝術(shù)的唱腔特點(diǎn)二人轉(zhuǎn)能在中國(guó)迅速傳播， 吸引人們 的主要還是其獨(dú)特的唱腔和俏皮的表演。二人轉(zhuǎn)除了九腔十八調(diào)， 七十二嗨嗨的多變

6、唱腔之外， 在表演上 還有四功一絕的特點(diǎn)。四功是指說(shuō)、唱、扮、舞，一絕是指在表演中運(yùn)用手絹、扇子、 大板、玉子板等。唱詞以七言、十句為主，兼有民歌長(zhǎng)短句。說(shuō)口包括說(shuō)白和數(shù)板，多用韻白。二人轉(zhuǎn)的唱腔通俗易懂，說(shuō)口幽默風(fēng)趣，不同地域表現(xiàn)的唱腔特 點(diǎn)也不盡相同。一二人轉(zhuǎn)在其發(fā)展歷史上按照地域劃分曾經(jīng)形成東、西、南、北 四個(gè)流派，這四個(gè)流派在唱腔和表演上各有不同， 每個(gè)流派都有自身 的特點(diǎn)。東路以吉林市為重點(diǎn)的二人轉(zhuǎn)多舞彩棒，在表演中有武打成分;西路以黑山為重點(diǎn)，這一帶主要受到河北蓮花落唱腔的影響， 在唱腔 中比較講究板頭；南路以營(yíng)口市為重點(diǎn)，表演風(fēng)格受大秧歌的影響比 較大，在唱腔上體現(xiàn)出熱情豪放及歌

7、舞并重的特點(diǎn)； 北路以黑龍江北 大荒為重點(diǎn)，在唱腔上受到當(dāng)?shù)孛窀璧牡挠绊戄^大，唱腔優(yōu)美，內(nèi)容 豐富。這四個(gè)流派在唱腔上取長(zhǎng)補(bǔ)短相互融合，形成了東北二人轉(zhuǎn)獨(dú)特 的藝術(shù)風(fēng)格。在唱腔上形容二人轉(zhuǎn)的藝術(shù)特質(zhì)有一句俗語(yǔ)南靠浪， 北靠唱，西 講板頭，東要棒。這也充分說(shuō)明了二人轉(zhuǎn)在唱腔上具有地域性特色。二遼西地區(qū)二人轉(zhuǎn)的唱腔純正、優(yōu)美、字重、腔清，是黑山二人 轉(zhuǎn)的特質(zhì)。在過(guò)去，因?yàn)楹谏蕉宿D(zhuǎn)表演的內(nèi)容與農(nóng)民生活息息相關(guān)， 所以 主要觀眾來(lái)源是農(nóng)民，深受當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的喜愛(ài)，許多農(nóng)民都會(huì)唱上幾句。因?yàn)槎宿D(zhuǎn)的語(yǔ)言多屬于實(shí)惠磕兒、扎心話、喜興詞、活動(dòng)篇和優(yōu)美句，從二人轉(zhuǎn)的唱詞和說(shuō)口能感受到東北人那種真摯樸實(shí)和憨厚 有

8、趣的性格。這對(duì)二人轉(zhuǎn)的推廣傳播起到了極為重要的作用。隨著時(shí)代的發(fā)展，二人轉(zhuǎn)就像熔爐一樣汲取了多種藝術(shù)成分， 豐 富了伴奏、改進(jìn)了服飾、充實(shí)了舞蹈美術(shù)，以嶄新的面貌面對(duì)大眾, 并且迅速地由東三省向全國(guó)傳播開(kāi)來(lái)。同時(shí)，各地二人轉(zhuǎn)文化的精髓相互滲透，形成了二人轉(zhuǎn)文化特有 的藝術(shù)表現(xiàn)魅力。三、二人轉(zhuǎn)作品的本色表演二人轉(zhuǎn)的創(chuàng)作來(lái)源是老百姓生活中的 大事小情，每一位熟悉二人轉(zhuǎn)的東北人都會(huì)認(rèn)為二人轉(zhuǎn)說(shuō)的是家鄉(xiāng)事、 嘮的是家鄉(xiāng)磕、唱的是家鄉(xiāng)調(diào)，這種本色的表演特質(zhì)也只有二人轉(zhuǎn)才在二人轉(zhuǎn)表演中把東北人粗放、憨厚、自然、純樸、幽默的特質(zhì) 通過(guò)說(shuō)、唱、扮、舞、絕表現(xiàn)出來(lái)，老百姓愛(ài)看，因?yàn)樗鼛Ыo人們的 是真實(shí)的本色藝術(shù)

9、。二人轉(zhuǎn)的本色表演貼近生活，其語(yǔ)言的生活化不同于其他民間戲 曲的特質(zhì)。在二人轉(zhuǎn)馮奎賣妻中，故事講述了妻子李金蓮為了讓全家在 大災(zāi)之年能活，不惜讓丈夫把自己賣掉，臨走時(shí)她叮囑自己的孩子小 桂姐。以下是這段唱段別人家小孩打你別還手，別人家罵你別還言，到 晚間媽媽我不回轉(zhuǎn)，給你弟弟做晚餐。門(mén)口還有秫秸半捆，鹽婁里還有半把鹽，葫蘆頭里還有一碗小米, 炕席底下還有三個(gè)大錢唱詞中的本色和平時(shí)老百姓說(shuō)話的語(yǔ)言 沒(méi)有兩樣，能使聽(tīng)眾產(chǎn)生共鳴。就這段扎心段而言，深刻反映了當(dāng)時(shí)關(guān)東婦女生活艱辛、 勇于犧 牲的咼貴品質(zhì)。二人轉(zhuǎn)在人們心目中始終是一種喜劇的形象， 當(dāng)然在作品中這種 幽默式的唱腔也比比皆是。在回杯記中，王

10、二姐罵張廷秀的唱段就充滿了幽默的元素從 前看你像個(gè)竹竿子樣，哪曾想長(zhǎng)來(lái)長(zhǎng)去節(jié)節(jié)空。從前我看你像個(gè)豆芽菜，哪曾想長(zhǎng)來(lái)長(zhǎng)去彎了弓。車道溝的泥鰍來(lái)回跑，你長(zhǎng)到多咱也不能成龍。在這段風(fēng)趣的唱段中，沒(méi)有一個(gè)難聽(tīng)字，但是這種幽默的數(shù)落聽(tīng) 后讓人忍俊不禁、哈哈大笑。二人轉(zhuǎn)的語(yǔ)言生動(dòng)、有趣，體現(xiàn)出關(guān)東人性格的本色。這種語(yǔ)言的藝術(shù)特征及表現(xiàn)力完全建立在東北式的基礎(chǔ)上，主體 與對(duì)象同構(gòu)貼切、逼真，這也是二人轉(zhuǎn)所特有的藝術(shù)特質(zhì)。四、二人轉(zhuǎn)表演的喜、浪、逗二人轉(zhuǎn)的迷人之處在于它在表演中 的喜、浪、逗。二人轉(zhuǎn)的喜表現(xiàn)在二人轉(zhuǎn)穿紅著綠，高腔本嗓，狂歌勁舞，嬉笑 怒罵，鋪排渲染，大起大落，見(jiàn)棱見(jiàn)角其因慷慨，血?dú)鉃橹畡?dòng)蕩。二

11、人轉(zhuǎn)唱詞中的祝福話、喜興詞讓人聽(tīng)了心里美滋滋的，在關(guān)東 農(nóng)村，誰(shuí)家辦喜事都會(huì)請(qǐng)二人轉(zhuǎn)劇團(tuán)唱上半天， 二人轉(zhuǎn)已經(jīng)成為東北農(nóng)民生活中的一部分。所以，二人轉(zhuǎn)是讓人忘記煩惱、消除寂寞的藝術(shù)。二人轉(zhuǎn)的浪就是一種美，它的美不是尋常意義上的美，是自由自 在、狂放不羈的美，是土野、俗野的美，反映勞動(dòng)者樂(lè)觀向上的生活。二人轉(zhuǎn)的唱調(diào)浪、身段浪、表情浪，是一種健康的美。同時(shí)它的這種美是社會(huì)底層勞動(dòng)人民人性的釋放， 體現(xiàn)了生命的 張揚(yáng)美。二人轉(zhuǎn)的浪是二人轉(zhuǎn)特有的，這種美是二人轉(zhuǎn)的標(biāo)簽，不是所有 藝術(shù)形式都具備的。二人轉(zhuǎn)的逗就是幽默，具有喜劇性。二人轉(zhuǎn)中丑角就是專門(mén)為逗而設(shè)的， 丑角的塑造來(lái)源于生活，拉 近了演員與觀眾

12、的距離。在兩個(gè)人的表演中專門(mén)有一個(gè)人搞笑，通過(guò)服裝、語(yǔ)言、動(dòng)作制 造笑料，妙趣橫生，讓人捧腹大笑。二人轉(zhuǎn)的喜、浪、逗構(gòu)成了二人轉(zhuǎn)區(qū)別于其他地方戲曲的符號(hào), 是關(guān)東人特有的文化藝術(shù)，這種獨(dú)特的藝術(shù)特質(zhì)被小品、相聲以及模 仿秀等領(lǐng)域爭(zhēng)相借鑒，并且發(fā)展成二人轉(zhuǎn)式的小品、影視作品，成為 新世紀(jì)藝術(shù)文化的奇葩，為世人所矚目。東北二人轉(zhuǎn)的藝術(shù)特質(zhì)具有獨(dú)特的審美價(jià)值和藝術(shù)魅力， 其豐富 的表現(xiàn)手段和豪放的唱腔征服了廣大觀眾。著名學(xué)者余秋雨在評(píng)價(jià)二人時(shí)轉(zhuǎn)曾說(shuō)創(chuàng)作是受地域限制的，接受 并不受地域限制。二人轉(zhuǎn)是民間的，而且它與民間保持著更多的聯(lián)系。二人轉(zhuǎn)藝術(shù)必將突破地域上的限制，走向全國(guó)，走向繁榮。本 word

13、為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)

14、肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先

15、需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPa

16、O25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 2

17、0 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗

18、菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒

19、精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并

20、菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床

21、過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎

22、的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 另是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、

23、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒另診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽

24、癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰

25、性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CA

26、P住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰