婦產(chǎn)科護(hù)理查房

1、婦產(chǎn)科護(hù)理查房姓名：沈小林學(xué)校：成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院班級(jí)：08級(jí)護(hù)理本科2班2011年9月2日一：病人基本情況姓名：張日含梅住院號(hào)：IP28430 登記號(hào)：137845年齡:23歲民族：漢 職業(yè)：干部職員發(fā)病節(jié)氣：立春 入院時(shí)間：20年8月25日 孕次：2 產(chǎn)次：0+1第一次產(chǎn)前檢查日期：2011年2月19日產(chǎn)前檢查共6次預(yù)產(chǎn)期：2011年9月16日二：病史主訴：停經(jīng)37周，不規(guī)律腹痛半日，陰道流液lh?，F(xiàn)病史：孕4+月至今感胎動(dòng)，孕中晚期，否認(rèn)胸悶，氣緊，無(wú) 頭暈，眼花，皮膚瘙癢，否認(rèn)多食，多飲，多尿，否認(rèn)雙下肢水腫。 近兩周盆浴及性交史。半日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，lh前出 現(xiàn)陰道流液，遂

2、收入院。妊娠期間精神可，食欲可，睡眠可，大小便 無(wú)異常,體重增加10+kg,無(wú)發(fā)熱，惡寒及多汗等不適。既往史：平素身體良好，否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病史，否認(rèn) 過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：吸煙：否認(rèn)飲灑：否認(rèn)家族史：否認(rèn)遺傳病史，傳染病史，腫瘤史，畸形史，高血壓史, 糖尿病史，否認(rèn)多胎妊娠史。月經(jīng)生育史：5天13 歲2011 年 9 月 16 H28天配偶身體一般，否認(rèn)再婚史，否認(rèn)近親婚配，流產(chǎn)2胎，否認(rèn)葡 萄胎，宮外孕史。三：體格檢查一般情況：體溫：36.5C 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓： 110/70mmHg身高：156cm 體重：61KG發(fā)育：正常營(yíng)

3、養(yǎng)：良好體形：適中體位：自主體位步 態(tài)：正表情：自如面容：正常面容神態(tài)：清楚配合檢查:合作?？茩z查：腹圍：97cm 身高：35cm 胎位：L0胎心：135次/分 宮 縮：有不規(guī)律宮縮外陰及肛門(mén)：未見(jiàn)水腫，靜脈曲張，痔瘡等異常。骼前上棘間徑26cm,骼悄間徑28cm,舐恥外徑18cm,坐 骨結(jié)節(jié)間徑8cm,出口后失狀徑未測(cè)，肛查先露頭-3-2,宮口容 受1指尖，內(nèi) 骨盆未見(jiàn)異常，綜上，估計(jì)胎兒約30003500g四：輔助檢査2011 *1- 8丿J 25丨I B超：胎方位：頭位，有胎心胎動(dòng)，臍 帶繞頸，羊水偏少，陰道流液呈堿性。五：初步診斷2、 G2Po+1 37周宮內(nèi)孕LO活胎待產(chǎn)2：胎膜早破

4、3：臍帶繞頸4、胎兒畸形待排六：相關(guān)知識(shí)2、 概念：胎膜早破（PROM）：是指在臨產(chǎn)前胎膜自 然破裂。是常見(jiàn)的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率在妊娠滿37 周為10%,妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%3.5%, 胎膜早破對(duì)妊娠和分娩均造成不利影響，可導(dǎo)致早產(chǎn)及圍 生兒死亡率的增加，可使孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率增加。2、病因 營(yíng)養(yǎng)因素：缺乏維生素C,鋅及銅，可使胎膜張力下降而 破裂。 下生殖道感染：可由細(xì)菌、病毒或弓蟲(chóng)體上行感染引起胎 膜炎，使胎膜局部張力下降而破裂。 胎先露部不能銜接：胎先露部高浮、頭盆不稱、胎位異常 可使胎膜受壓不均導(dǎo)致破裂。 羊膜腔內(nèi)壓力升高：常見(jiàn)于多胎妊娠、羊水過(guò)多等。 宮頸內(nèi)口松

5、弛：由于先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛、前羊 水囊楔入，受力不均及胎兒發(fā)育不良而發(fā)生胎膜早破。3、臨床表現(xiàn)癥狀：孕婦突感有較多液體自陰道流出，可混有胎脂及胎 糞，繼而少量間斷性排除，當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等負(fù)壓增加時(shí), 羊水即流出。體征：肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見(jiàn)到流液 量增多。羊膜腔感染時(shí)母兒心率增快，子宮壓縮。六：護(hù)理診斷、P1疼痛：與宮縮、胎動(dòng)及陰道流液有關(guān)。11減輕疼痛1、鼓勵(lì)產(chǎn)婦描述對(duì)疼痛的感受，產(chǎn)婦家屬及助產(chǎn)人員陪伴在側(cè) 聆聽(tīng)，幫助其采取有效的措施來(lái)緩解疼痛，如指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸等。若 產(chǎn)婦腰舐部脹痛時(shí)，用手拳壓迫腰舐部，常能減輕不適感。2、通過(guò)音樂(lè)、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意

6、力，減輕其疼痛的感 覺(jué)。01患者的疼痛得到一定的緩解P2焦慮：與知識(shí)缺乏及擔(dān)心胎膜早破等診斷影響胎兒分娩有 關(guān)。12減輕或消除焦慮2、充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，安慰患者,為其講解相關(guān)知識(shí)，盡力做到使患者放心舒適。2、積極配合醫(yī)生處理危機(jī)母兒生命的危險(xiǎn)因素，達(dá)到母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊張的情緒。02患者的焦慮情緒得到緩解P3舒適的改變：與環(huán)境嘈雜、子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂 有關(guān)。13促進(jìn)舒適2、提供良好的環(huán)境：病房保持安靜無(wú)噪音，盡量避免操作時(shí)的金屬碰撞聲，減少不良刺激。2、補(bǔ)充液體和熱量：鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量多次進(jìn)食 高熱量、易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程 中保持精力和體力的充沛。3、排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每24h排尿1次，以免膀胱 充盈影響宮縮及抬頭下降。03產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，沒(méi)有痛苦面容P4有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染 有關(guān)。14積極預(yù)防感染2、囑孕婦保持外陰清潔，每日用新潔爾滅棉球擦洗會(huì)陰部?jī)纱?、放置吸水性好的消毒會(huì)陰墊于外陰，勤換會(huì)陰墊， 保持清潔干燥，防止上行性感染。3、按醫(yī)囑一般于胎膜破裂后12h給抗生素預(yù)防感染04孕婦無(wú)感染發(fā)生P5有胎兒受傷的危險(xiǎn)