《山東省病歷書寫基本規(guī)范(版)》

1、1 主要內容主要內容 與與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范（山東省病歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版） （醫(yī)療部分變更不同之處）（醫(yī)療部分變更不同之處） 2 病歷以往的作用 醫(yī)、教、研：醫(yī)、教、研： 醫(yī)院管理方面：醫(yī)院管理方面： 醫(yī)學發(fā)展史醫(yī)學發(fā)展史 . 3 現(xiàn)形勢下的病歷現(xiàn)形勢下的病歷 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處 理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作 用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)、用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時

2、的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管 理、績效工資的作用日顯突出作用日顯突出 病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督 管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及 社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機構和社會關注的熱點病歷已成為政府、醫(yī)療機構和社會關注的熱點 第一部分第一部分 與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章 5 法律法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第中華人民共和國第5號

3、號主席令 1999年年5月月1日日) 中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法(中華人民共和國第21號主席令 2010年年7月月1 ) 部門規(guī)章部門規(guī)章 2010年年3月月1日日 ) 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號號 2002年年9月月1日日 ) 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2002年1月1日 ) 處方管理辦法處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第第53號號 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ) 醫(yī)學教育臨床實踐管理

4、暫行規(guī)定醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版年版(魯衛(wèi)醫(yī)字魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號號) 醫(yī)院醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定 . 6 一、一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求對病歷書寫的要求 第二十三條第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署 有關醫(yī)學證明文件，必須有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、

5、調查，并按照親自診查、調查，并按照 規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀，不得隱匿、偽造或者銷毀 醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)學文書及有關資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不 相符的醫(yī)學證明文件。相符的醫(yī)學證明文件。 7 第二十三條第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行 為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或 者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴

6、重的， 吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未經(jīng)親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學（一）未經(jīng)親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學 等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的； （二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的； 8 二、二、 中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法 第七章第七章 醫(yī)療損害責任醫(yī)療損害責任 第五十五條第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情

7、和醫(yī)療 措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向 患者說明醫(yī)療風險、患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜等情況，并取得其書面同意；不宜 向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠 償責任。償責任。 溝通記錄的重要性溝通記錄的重要性 9 第五十八條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療

8、患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療 機構有過錯：機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī) 范的規(guī)定；范的規(guī)定； 依法執(zhí)業(yè)的重要性依法執(zhí)業(yè)的重要性 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 10 第六十一條第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫 并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、 病理資料、護

9、理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求患者要求查閱查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構 應當提供。應當提供。 第六十二條第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱 私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料， 造成患者損害的，應當承擔侵權責任。造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范 實施不必要的檢查。實施不必要的檢查。 11 第

10、二部分第二部分 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）號） 山東省病山東省病歷書寫基本規(guī)范（歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版） 12 山東省病歷書寫基本規(guī)范（山東省病歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版） 出版背景：出版背景： 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范、侵權責任法侵權責任法公布實施公布實施 2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比年全國三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 衛(wèi)生廳委托山東省病案質量控制中心衛(wèi)生廳委托山東省病案質量控制中心 13 一、病歷書寫基本要

11、求一、病歷書寫基本要求 14 1 1、病歷書寫基本原則、病歷書寫基本原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范規(guī)范。 15 藍黑墨水、碳素墨水：藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆：紅色墨水筆： 藥敏皮試藥敏皮試(+)、體溫單、體溫單、重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑及及上面的上面的橫線橫線、術后醫(yī)囑上面、術后醫(yī)囑上面 的的橫線橫線、取消、簽名取消、簽名 上級醫(yī)師修改補充病歷不要求用紅色筆書寫。上級醫(yī)師修改補充病歷不要求用紅色筆書寫。首頁過敏藥物不用紅筆書 寫 既往史過敏藥物用引號標識，不用紅筆書寫 門門(急急)診病歷不能使用

12、藍或黑色油水的圓珠筆書寫。診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 計算機打印病歷計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。符合病歷保存要求。 16 4、修改、修改： 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在 錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的 病歷的責任。病歷的責任。 17 5、權限（簽名）權限（簽名）

13、: 按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注注 冊冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名（病程記錄）的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名（病程記錄） 入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術前小結（經(jīng)治醫(yī)師）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術前小結（經(jīng)治醫(yī)師） 手術同意書（手術同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術者經(jīng)治醫(yī)師、手術者） 手術記錄（手術者或第一助手）手術記錄（手術者或第一助手） 術后首次病程記錄（參加手術的醫(yī)師）術后首次病程記錄（參加手術的醫(yī)師） 各種

14、溝通、告知、操作（實施者簽字各種溝通、告知、操作（實施者簽字 ） ( (模仿模仿 代簽名代簽名):): 18 6、日期和時間日期和時間 使用阿拉伯數(shù)字，采用使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。小時制記錄。 一般記錄至年月日時，一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、急診病歷、病危重患者病程記錄、 搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘等需記錄至分鐘 書寫方式：書寫方式： 2010年年4月月20日下午日下午2點點20分，書寫為分，書寫為2010-4-20, 14:20或或 2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不

15、再使用不再使用am、pm記錄方式記錄方式 與醫(yī)療行為相符與醫(yī)療行為相符 19 7 7、時限、時限 門（急）診病歷門（急）診病歷: :患者就診時及時完成?；颊呔驮\時及時完成。 搶救記錄：搶救結束后搶救記錄：搶救結束后6 6小時內小時內 首次病程記錄：首次病程記錄：8 8小時內小時內 入院、出院入院、出院( (死亡死亡) )、手術、轉科、交接班記錄：、手術、轉科、交接班記錄： 2424小時內小時內 上級醫(yī)師首次查房記錄：上級醫(yī)師首次查房記錄：4848小時內小時內 死亡病例討論記錄：一周內死亡病例討論記錄：一周內 階段小結：每個月階段小結：每個月 病程記錄：病程記錄：3 3天天 化驗單、醫(yī)學影像檢查

16、資料等：結果出來后化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷小時內歸入病歷 病案首頁：病案首頁：24小時內小時內 20 9、計算機打印病歷計算機打印病歷： 按照衛(wèi)生部按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時的內容錄入并及時 打印，由相應醫(yī)務人員打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名手寫簽名。 醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。 打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印 的要求。的要求。 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改， 已完成錄入打

17、印并簽名的病歷不得修改已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 21 門（急）診病歷記錄門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、病史、既往史既往史，陽性體征、，陽性體征、必要的陰性體征和輔必要的陰性體征和輔 助檢查結果，助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄復診病歷記錄：包括就診時間、科別、：包括就診時間、科別、主訴、病主訴、病 史史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷診斷、治、治 療處理意見和醫(yī)師簽名等。療處理意見和醫(yī)師簽名等。 所有入院記錄、出院記

18、錄的格式均 需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫 入院記錄中由12項改為10項 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡 入院時間 民族 記錄時間 婚姻 病史陳述者 無籍貫、工作單位 24小時內入出院記錄書寫要求 凡出院患者辦理住院發(fā)票的， 必須有首程、24小時內出入院 記錄及末次出院病程。 2010年病歷書寫規(guī)范p200、p202 24 更名更名： “住院志住院志”更名為更名為“入院記錄入院記錄”、 “手術護理記錄手術護理記錄”更名為更名為“手術清點記錄手術清點記錄” “住院病歷住院病歷”（俗稱大病歷）更名（俗稱大病歷）更名“入院病歷入院病歷” 25 （4 4）既往史：）既往史： 指患者過去的健康和疾病情

19、況指患者過去的健康和疾病情況 。 內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接 種史、手術外傷史、輸血史、種史、手術外傷史、輸血史、食物食物或藥物過敏史等或藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄 在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以 記錄。記錄。 患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”“”） 26 （ 6）體格檢查體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。按照

20、系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全 身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺 部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門， 外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r：?？魄闆r：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀ǔ簝瓤坪统扇藘瓤葡到y(tǒng)外，其他?？?/p>

21、均應書寫） 27 （8）輔助檢查輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及 檢查號。檢查號。 28 （9）初步診斷初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分 析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應 當主次分明。當主次分明。 難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原難以明確診斷，可用主要癥狀

22、或體征的原 因待查，如因待查，如 “發(fā)熱原因待查，腸結核？發(fā)熱原因待查，腸結核？” 29 (10）醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 30 入院病歷（俗稱大病歷） 由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注 冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 不能代替入院記錄不能代替入院記錄, , 不歸入病案不歸入病案 。 31 表格式入院記錄 包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 須經(jīng)省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批須經(jīng)

23、省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批 后使用。后使用。 32 新增新增: : 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 手術安全核查記錄手術安全核查記錄 麻醉同意書麻醉同意書 麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄 麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 病危（病危（重重）通知書）通知書 刪除：刪除： 一般患者護理記錄一般患者護理記錄 33 二、二、病程記錄病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首 次、日常）、疑難病例討論記錄、次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄交（接）班記錄、轉科、轉科 記

24、錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記 錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病 危）患者護理記錄危）患者護理記錄 術前小結、術前小結、術前討論記錄術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄、麻醉記、麻醉記 錄、手術記錄、錄、手術記錄、手術安全核查記錄手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后、手術清點記錄、術后 首次病程記錄、首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄 34 1、首次病程記錄首次病程記錄 。 (1)病例特點病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全

25、應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全 面分析、歸納和整理后寫出本病例特征面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和包括陽性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。等。 (2)擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初根據(jù)病例特點，提出初 步診斷和診斷依據(jù)；步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分 析；析；并對下一步診治措施進行分析。并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排：提出具體的檢查及治療措施安排 。 ( 雷同雷同) 35

26、2、日常病程記錄、日常病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期 醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)） 醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。 簽名：簽名：1/2 下一行下一行 36 患者的病情變化情況患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義重要的輔助檢查結果及臨床意義 內容內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。向患者及其近親屬告知的重要

27、事項等。 37 間隔時間：依據(jù)患者的病情間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天記錄一次。天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。天記錄一次。 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3 天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院 前一天或當天應有病程記錄前一天或當天應有病程記錄. 38 3 3、上級醫(yī)師查房記錄、上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫

28、病程記錄時也應寫明自己的姓上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓 名和專業(yè)技術職稱名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房及時查房的記錄的記錄. . 39 上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院后、患者入院后48小時內完成。小時內完成。 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職 務、補充的病史和體征、務、補充的病史和體征、診斷診斷依據(jù)依據(jù) 與鑒別與鑒別 診斷的分析及診療計劃等。診斷的分析及診療計劃等。 不能雷

29、同于首次病程記錄不能雷同于首次病程記錄. 40 上級醫(yī)師日常查房記錄：上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間：視病情和診療情況確定、間隔時間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：病危：每天一次，病重：2-32-3天，一般：每周天，一般：每周1 12 2次。次。 2、內容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和、內容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和 診療意見等。診療意見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī) 師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等

30、。 查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并 體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。 41 8、 搶救記錄搶救記錄 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應 當在搶救結束后當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，小時內據(jù)實補記，并加以注明并加以注明。 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī) 務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關 系以及他們對搶

31、救的意愿等。系以及他們對搶救的意愿等。 患者死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對患者死亡，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對 診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。 42 9、 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果 及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良 反應，反應，術后注意事項及是否向患者說明術后注意事項

32、及是否向患者說明，操作醫(yī)，操作醫(yī) 師簽名。師簽名。 43 11、術前小結 術前術前24小時內完成。小時內完成。 擇期手術必須有術前小結擇期手術必須有術前小結, 急危手術可急危手術可 免寫術前小結，免寫術前小結，但術前小結的相關內容應但術前小結的相關內容應 記錄在首次病程記錄中記錄在首次病程記錄中 。 內容包括簡要病情、術前診斷內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、手術指征、 擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注注 意事項意事項，并，并記錄手術者術前查看患者相關記錄手術者術前查看患者相關 情況等。情況等。 44 手術者只能有手術者只能有1人人(包括外請專家手術時

33、包括外請專家手術時)。 一臺手術需由多個科室、多名手術者一臺手術需由多個科室、多名手術者 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識別信息臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識別信息 等等 改變術式或擴大范圍改變術式或擴大范圍 45 17、 麻醉記錄麻醉記錄 改變麻醉方式告知改變麻醉方式告知 46 18、麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄 指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行 訪視的記錄。訪視的記錄。 可另立單頁，也可在病程中記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。 內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者

34、一般情內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情 況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管 插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫 日期。日期。 患者離開患者離開麻醉恢復室麻醉恢復室后后4848小時內至少隨訪一次小時內至少隨訪一次。（提前）。（提前） 47 醫(yī)療告知的形式醫(yī)療告知的形式 口頭告知口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng) 檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術水平可以達到要求。檢查（有創(chuàng)治療

35、）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術水平可以達到要求。 書面告知書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確 判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施 公示告知公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等就診流程、醫(yī)療信息等 48 醫(yī)療告知對象醫(yī)療告知對象 患者本人患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時首選?；颊邽橥耆袷滦袨槟芰θ藭r首選。 患者的監(jiān)護人患者的監(jiān)護人 : 患者為非完全民事行為能力人時。患者為非完全民事行為能力人時。 委托代理人委托代理人: 授權委托書。授權委托書。 近親

36、屬或關系人近親屬或關系人: 近親屬是完全民事行為能力人近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài) 2)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:搶救患者搶救患者 49 民法通則民法通則 完全民事行為能力人完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）；周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 無民事能力行為

37、能力人無民事能力行為能力人 （1）不滿）不滿10周歲的未成年人。周歲的未成年人。 （2）不能辨認自己行為的精神病人）不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿年滿10周歲且精神正常的未成年人，但周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿周歲以上不滿18周歲以自周歲以自 己的勞動收入為主要生活來源的人除外。己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人包括癡呆癥人) 50 法定

38、代理人（監(jiān)護人）法定代理人（監(jiān)護人）及順序及順序： 未成年人未成年人: 父母父母, 祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母, 成年兄姐成年兄姐, 其他近親屬其他近親屬 精神病人精神病人: 配偶配偶 ，父母，父母, 成年子女成年子女, 其他近親屬其他近親屬 近親屬近親屬（及順序）：（及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女孫子女、外孫子女 。 51 知情同意書履行的主體知情同意書履行的主體-誰簽名？誰簽名？ 醫(yī)方醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 。 患方：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人具備完全民事行為能力：患者本人 授權委托人授權委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措