緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理

1、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 正常宮頸在妊娠期的作用正常宮頸在妊娠期的作用 孕期正常宮頸的兩大功能：孕期正常宮頸的兩大功能： （1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：）括約功能（纖維結(jié)締組織）： 避免妊娠內(nèi)容物的膨出 （2）屏障功能（宮頸粘液栓）：）屏障功能（宮頸粘液栓）： 阻止細菌進入子宮 還含有能抵抗感染的蛋白 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 宮頸機能不全宮頸機能不全 如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可 有望延長孕周至最佳孕齡有望延

2、長孕周至最佳孕齡 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是 恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu) 一個重要的方法一個重要的方法 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議 解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑 參考參考 文獻文獻 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 不支持者的證據(jù)不支持者的證據(jù) exposure of the fet

3、al membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染幾率增加羊膜囊曾暴露，感染幾率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122 The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteri

4、a into the uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent. 宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產(chǎn)宮頸粘液栓異常增加感染機會，可致早產(chǎn) Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容

5、易引起宮縮、感染、破膜緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜 Am J Obstet Gynecol . 1991 Sep;165(3):555-558. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議 手術(shù)可成功延長孕周手術(shù)可成功延長孕周 可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率 參考參考 文獻文獻 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 支持者的證據(jù)支持者的證據(jù) Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5

6、weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨期待治療緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲臥床休息可平均延遲5周分娩時間周分娩時間 It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩周前的分娩 Green-top Guideline No. 60

7、 May 2011 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 我們的研究我們的研究 1、2002年報道了年報道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良好效果手術(shù)取得良好效果: : 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 2. 2003年年1月月2008年年6月月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者 保胎成功率可達保胎成功率可達72.72% 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 3. 2009年年中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志報道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)報道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 緊急宮

8、頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 4. 回顧近回顧近10年年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局 “Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.2） 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 我們的經(jīng)驗我們的經(jīng)驗 把握手術(shù)時機把握手術(shù)時機 掌握手術(shù)技巧掌握手術(shù)技巧 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 緊急宮頸

9、環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 可顯著降低流產(chǎn)可顯著降低流產(chǎn) 早產(chǎn)率早產(chǎn)率 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 把握手術(shù)時機把握手術(shù)時機 并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環(huán)扎：并非所有中孕宮口擴張都適宜做緊急環(huán)扎： 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 宮縮頻密時宮縮頻密時 如盲目環(huán)扎如盲目環(huán)扎 破膜破膜 宮口再次擴張宮口再次擴張 宮頸撕裂宮頸撕裂 宮頸離斷宮頸離斷 手術(shù)時機：手術(shù)時機： 先使用宮縮抑制劑治療先使用宮縮抑制劑治療 無宮縮后再評估是否環(huán)扎無宮縮后再評估是否環(huán)扎 1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、宮縮頻密者不適宜立

10、即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 有感染時有感染時 如盲目環(huán)扎如盲目環(huán)扎 母胎感染母胎感染 誘發(fā)宮縮誘發(fā)宮縮 宮頸撕裂宮頸撕裂 宮頸離斷宮頸離斷 手術(shù)時機：手術(shù)時機： 先使用抗生素抗感染治療先使用抗生素抗感染治療 排除臨床感染后再考慮環(huán)扎排除臨床感染后再考慮環(huán)扎 2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 宮口開大多少后不宮口開大多少后不 能實施宮頸環(huán)扎術(shù)？能實施宮頸環(huán)扎術(shù)？ 目前尚未有臨床診目前尚未有臨床診 療指南規(guī)定療指南

11、規(guī)定 3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 我們認為：只要能暴露宮頸前后唇均有機會實施環(huán)扎術(shù)我們認為：只要能暴露宮頸前后唇均有機會實施環(huán)扎術(shù) 但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān) 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) p 我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大 “Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective

12、study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 3、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、宮口擴張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) p 我們總結(jié)：術(shù)前宮口我們總結(jié)：術(shù)前宮口3cm3cm者其手術(shù)時間、可延長孕周時者其手術(shù)時間、可延長孕周時 間、新生兒成活率及胎體重等均差與間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm3cm以下者以下者 “Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospec

13、tive study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 RCOG 建議建議 p 3 3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù) p 對以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴密監(jiān)測宮頸長度及形態(tài)：對以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴密監(jiān)測宮頸長度及形態(tài)： RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011 有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史 多胎妊娠多胎妊娠 羊水過多羊水過多 IVF-ET IVF-ET受孕受孕 有宮

14、頸手術(shù)史有宮頸手術(shù)史 盡量在宮頸盡量在宮頸3cm3cm時環(huán)扎時環(huán)扎 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 掌握術(shù)手技巧掌握術(shù)手技巧 1、 術(shù)前準備：術(shù)前準備： 詳細詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)詳細詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn) 血象、陰道分泌物檢查：排除感染血象、陰道分泌物檢查：排除感染 窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度 超聲：排除胎兒畸形超聲：排除胎兒畸形 因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查 電解質(zhì)檢查電解質(zhì)檢查 血糖檢查血糖檢查 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手

15、術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 掌握術(shù)手技巧掌握術(shù)手技巧 2、 術(shù)式選擇：術(shù)式選擇： McDonald術(shù)、術(shù)、Shirodkar術(shù)、術(shù)、U字型縫合法字型縫合法 McDonald法最常用法最常用： 簡單易行簡單易行 手術(shù)時間短手術(shù)時間短 對宮頸刺激少對宮頸刺激少 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 掌握術(shù)手技巧掌握術(shù)手技巧 3、 麻醉方式選擇：麻醉方式選擇： 選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、 酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥 常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常用的方法：硬膜外

16、麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 掌握術(shù)手技巧掌握術(shù)手技巧 4、 手術(shù)要點：手術(shù)要點： 盡量靠近宮頸內(nèi)口盡量靠近宮頸內(nèi)口 縫線不要穿透粘膜層縫線不要穿透粘膜層 不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法：不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法： 濕紗布上推羊膜囊濕紗布上推羊膜囊 如宮頸薄，可雙重縫線加固如宮頸薄，可雙重縫線加固 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 掌握術(shù)手技巧掌握術(shù)手技巧 4、 手術(shù)要點：手術(shù)要點： 宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量 目的：減壓

17、、還可以羊水細菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染目的：減壓、還可以羊水細菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何選擇：如何選擇：6大類大類 利托君：一線用藥利托君：一線用藥 阿托西班：不適宜使用利托君時阿托西班：不適宜使用利托君時 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 硫酸鎂硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑 NO NO供體供體 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇及

18、使用宮縮抑制劑： 如何使用：如何使用： 術(shù)前宮口已開術(shù)前宮口已開 手術(shù)操作較困難手術(shù)操作較困難 對子宮刺激較大對子宮刺激較大 宮頸組織較薄弱宮頸組織較薄弱 必須較長時間使必須較長時間使 用宮縮抑制劑用宮縮抑制劑 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：正確選擇及使用宮縮抑制劑： 使用利托君時如何監(jiān)測：使用利托君時如何監(jiān)測： 監(jiān)測監(jiān)測BP、P、R Q4h 監(jiān)測血糖、電解質(zhì)監(jiān)測血糖、電解質(zhì) 每周一次每周一次 心電圖或超聲心動圖心電圖或超聲心動圖 每月一次每月一次 建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班建議：

19、長期使用利托君者每個月更換阿托西班1 1到到2 2個療程，個療程， 目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。目的：使長期受負荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負荷。 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 2、 積極預(yù)防感染及監(jiān)測感染指標：積極預(yù)防感染及監(jiān)測感染指標： 使用廣譜抗生素預(yù)防感染使用廣譜抗生素預(yù)防感染 術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏 定期復(fù)查血常規(guī)及定期復(fù)查血常規(guī)及CRPCRP、陰道分泌物細菌培養(yǎng)、陰道分泌物細菌培養(yǎng) 如果有宮內(nèi)感染跡象時應(yīng)盡早終止妊娠如果有宮內(nèi)感染跡象時應(yīng)盡早終止妊娠 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的

20、手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 3、監(jiān)測宮頸長度：、監(jiān)測宮頸長度： 每每2 3周經(jīng)陰道周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸超復(fù)查宮頸 宮口再次擴張宮口再次擴張 排除感染后行排除感染后行 援救宮頸環(huán)扎術(shù)援救宮頸環(huán)扎術(shù) 是否會增加感染幾率是否會增加感染幾率 及刺激子宮引起宮縮？及刺激子宮引起宮縮？ 我們的經(jīng)驗：不會我們的經(jīng)驗：不會 祝麗瓊，張建平祝麗瓊，張建平. 援救宮頸環(huán)扎術(shù)援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析例臨床分析. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011,14（7）：）： 433-435 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理

21、 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓 床上活動四肢床上活動四肢 經(jīng)常按摩經(jīng)常按摩 定期復(fù)查凝血指標定期復(fù)查凝血指標 如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后 管理管理 注意術(shù)后管理注意術(shù)后管理 5、 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使用問題：緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使用問題： 20世紀世紀50年代，年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持 7070年代年代Meis首次將孕激素用于預(yù)防早產(chǎn)首次將孕激素用于預(yù)防早產(chǎn) 緊急宮頸緊急宮頸 環(huán)扎術(shù)后環(huán)扎術(shù)后 無用黃體