乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房

1、護(hù)理查房：乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房：乙狀結(jié)腸癌 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 占胃腸占胃腸 道腫瘤的第道腫瘤的第3位。位。 好發(fā)部位為直腸及好發(fā)部位為直腸及 直腸與乙狀結(jié)腸交直腸與乙狀結(jié)腸交 界處，男女之比為界處，男女之比為 23：1。以。以40歲歲 50歲年齡組發(fā)病率歲年齡組發(fā)病率 最高最高。 結(jié)腸癌的定義：結(jié)腸癌的定義： 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病因病因 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。此此 外，過(guò)多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物外，過(guò)多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物 質(zhì)，誘發(fā)大腸癌。質(zhì)，誘發(fā)大腸癌。 遺傳因素遺傳因素 ：如：如家族性結(jié)腸息肉病家族性結(jié)腸息肉

2、病。 癌前病變癌前病變 ：結(jié)腸慢性炎性疾病結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤結(jié)腸腺瘤、 晚期血吸蟲病晚期血吸蟲病。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 流行病學(xué)流行病學(xué) 我國(guó)的發(fā)病率與死亡率低于胃癌，食管我國(guó)的發(fā)病率與死亡率低于胃癌，食管 癌、肺癌等常見惡性腫瘤。癌、肺癌等常見惡性腫瘤。但但隨著人民生隨著人民生 活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病其發(fā)病 率呈逐年上升趨勢(shì)率呈逐年上升趨勢(shì)。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病理分型病理分型 腫塊型（菜花型、軟癌）腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、 瘤體較大，形狀多為半球狀或瘤體較大，形狀多為半球狀或 球狀隆起，容易潰爛出血而

3、且球狀隆起，容易潰爛出血而且 有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。 腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性 小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的小，生長(zhǎng)比較緩慢，易發(fā)生的 部位多在右半結(jié)腸區(qū)。部位多在右半結(jié)腸區(qū)。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病理分型病理分型 2 .侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)， 有明顯的纖維組織反應(yīng)，有明顯的纖維組織反應(yīng)， 沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地比較 堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄 和梗阻。該型細(xì)胞分化程和梗阻。該型細(xì)胞分化程 度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn) 移比較迅

4、速。主要發(fā)生在移比較迅速。主要發(fā)生在 右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病理分型病理分型 3.潰瘍型潰瘍型 腫瘤向腸壁深層迅速生腫瘤向腸壁深層迅速生 長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤(rùn)生長(zhǎng)，長(zhǎng)而且向腸壁外面侵潤(rùn)生長(zhǎng)， 早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸 起，底部深凹陷，多發(fā)生出起，底部深凹陷，多發(fā)生出 血、感染，很容易穿透腸壁。血、感染，很容易穿透腸壁。 細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較 早。是結(jié)腸癌中最常見的類早。是結(jié)腸癌中最常見的類 型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直 腸的部位。（今天護(hù)理查房腸的部位。（今天護(hù)理查房 的病例就屬于此

5、型）的病例就屬于此型） 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 1.腺癌：大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占腺癌：大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占3/4。 2.粘液癌粘液癌:分化程度比較低，比腺癌預(yù)后差。分化程度比較低，比腺癌預(yù)后差。 3.未分化癌未分化癌:分化程度低，預(yù)后極差。分化程度低，預(yù)后極差。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式 1.直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn) 2.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 （最常見）（最常見） 3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 4.種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 1.早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀， 而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘

6、次數(shù)增多，腹瀉或便而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便 秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 2.中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致 病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中 尤以貧血、消瘦為著。尤以貧血、消瘦為著。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 3.腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀， 如腹脹，腹痛，便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、如腹脹，腹痛，便秘或便

7、閉。體檢可見腹隆、腸型、 局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 4.腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié) 的腫塊，質(zhì)硬的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定 的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。 5.晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象， 以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等 腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 臨床表

8、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 期：癌僅限于腸壁內(nèi)。期：癌僅限于腸壁內(nèi)。 期：穿透腸壁但無(wú)淋期：穿透腸壁但無(wú)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及 鄰近臟器無(wú)法切除者。鄰近臟器無(wú)法切除者。 該患者臨床分期為該患者臨床分期為期。期。 臨床分期臨床分期 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 1.X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查： 是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手段。是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手段。 2.B超和超和CT檢查。檢查。 3.內(nèi)鏡檢查：可通過(guò)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡內(nèi)鏡檢查：可通

9、過(guò)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡 或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并 可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診 斷大腸癌最有效、可靠的方法。斷大腸癌最有效、可靠的方法。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 治療治療 手術(shù)治療 1、結(jié)腸癌 根治性手術(shù) 2、姑息性 手術(shù) 3、結(jié)腸癌 并發(fā)急性腸 梗阻的處理 非手術(shù)治療 1、化療 2、放療 3、中醫(yī)藥治 療 4局部介入等 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 結(jié)腸癌根治性手術(shù) （1）右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、）右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、 升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部

10、的癌腫。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于降結(jié)）左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于降結(jié) 腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。 （3）橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸）橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸 癌腫。癌腫。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除。）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病人基本資料病人基本資料 病例介紹病例介紹 床號(hào)：床號(hào)：77床床 姓名：姓名：* 性別：女性性別：女性 年齡：年齡：80歲歲 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2013年年3月月5日日 因因“乙狀結(jié)腸癌穿孔術(shù)后乙狀結(jié)腸癌穿孔術(shù)后6周余周余”收入院收入院 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病史病史 病例介紹病例介紹 2013年年1月月4日，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)

11、全腹痛伴日，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全腹痛伴 便秘，使用開塞露后仍未排便，便秘，使用開塞露后仍未排便，5天后腹痛驟然加重，天后腹痛驟然加重， 并噴射性嘔吐胃內(nèi)容物并噴射性嘔吐胃內(nèi)容物2次，嘔吐物中未見血性或咖啡次，嘔吐物中未見血性或咖啡 色液體，當(dāng)天中山醫(yī)院急診，診斷色液體，當(dāng)天中山醫(yī)院急診，診斷“消化道穿孔消化道穿孔”， 予急診手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)予急診手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)“（乙狀結(jié)腸）潰瘍型腺（乙狀結(jié)腸）潰瘍型腺 癌癌”，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中予氣管插管、機(jī)械通，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中予氣管插管、機(jī)械通 氣治療，術(shù)后拔除氣管插管后改氣管切開并繼續(xù)機(jī)械氣治療，術(shù)后拔除氣管插管后改氣管切開并繼續(xù)機(jī)械

12、通氣治療，病情平穩(wěn)后改導(dǎo)管吸氧，鼻飼流質(zhì)，大便通氣治療，病情平穩(wěn)后改導(dǎo)管吸氧，鼻飼流質(zhì)，大便 黃色糊狀。黃色糊狀。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 病史病史 病例介紹病例介紹 目前患者神志清、精神可，無(wú)發(fā)熱，血壓平目前患者神志清、精神可，無(wú)發(fā)熱，血壓平 穩(wěn)，于穩(wěn)，于3月月7日日10點(diǎn)拔除氣切導(dǎo)管，予無(wú)菌敷料點(diǎn)拔除氣切導(dǎo)管，予無(wú)菌敷料 覆蓋，拔管后呼吸平穩(wěn)。低脂低糖鼻飼流質(zhì)飲覆蓋，拔管后呼吸平穩(wěn)。低脂低糖鼻飼流質(zhì)飲 食。腸造瘺口無(wú)紅腫，排黃色粒狀軟便。食。腸造瘺口無(wú)紅腫，排黃色粒狀軟便。Holter： 提示竇性心律伴室早、房早（以房早為主），提示竇性心律伴室早、房早（以房早為主）， 考慮陣發(fā)性房顫?？紤]陣發(fā)

13、性房顫。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 高血壓高血壓10余年，血壓最高余年，血壓最高170/90mmHg,長(zhǎng)期服用降壓藥。長(zhǎng)期服用降壓藥。 冠心病冠心病7余年，長(zhǎng)期口服美托洛爾抗心律失常，近余年，長(zhǎng)期口服美托洛爾抗心律失常，近6周因周因 反復(fù)快房顫，予每日口服地高辛反復(fù)快房顫，予每日口服地高辛0.125mg至今，目前明顯至今，目前明顯 活動(dòng)后氣急，休息后緩解?；顒?dòng)后氣急，休息后緩解。 2006年發(fā)生腦梗塞，治療后遺留左下肢活動(dòng)不利，行走年發(fā)生腦梗塞，治療后遺留左下肢活動(dòng)不利，行走 困難后遺癥。困難后遺癥。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 輔助檢查輔助檢查 l2013年年1月病理（中山醫(yī)院），乙狀結(jié)

14、腸潰瘍型腺癌，月病理（中山醫(yī)院），乙狀結(jié)腸潰瘍型腺癌， 分化分化級(jí)，癌組織侵潤(rùn)腸壁全層伴穿孔，兩切緣及另送級(jí)，癌組織侵潤(rùn)腸壁全層伴穿孔，兩切緣及另送 切緣未見癌累及。切緣未見癌累及。 l檢出腸旁淋巴結(jié)檢出腸旁淋巴結(jié)11枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/11）。）。 初步診斷初步診斷 l乙狀結(jié)腸惡性腫瘤穿孔術(shù)后乙狀結(jié)腸惡性腫瘤穿孔術(shù)后 l冠心病、心律失常、心功能冠心病、心律失常、心功能級(jí)級(jí) l高血壓病高血壓病級(jí)（極高危）級(jí)（極高危） l腦梗死后遺癥腦梗死后遺癥 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 護(hù)理診斷（問(wèn)題）護(hù)理診斷（問(wèn)題） 1. 焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥

15、診斷有關(guān) 2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣 改變有關(guān)改變有關(guān) 3. 氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 4. 自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān) 5. 生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗后遺癥，生活不能自生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗后遺癥，生活不能自 理有關(guān)理有關(guān) 6. 知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí) 7. 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)皮膚完整性受

16、損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān) 8有腦血管意外的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫落有關(guān)有腦血管意外的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫落有關(guān) 9. 有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有關(guān)有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有關(guān) 10潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻等潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻等 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P1.焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷焦慮：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷 有關(guān)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人能描述焦慮癥狀，說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的正預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人能描述焦慮癥狀，說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的正 確方法，減輕焦慮的程度。確方法，減輕焦慮的程度。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、經(jīng)常巡視病房，了解

17、病人需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系。、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂(lè)等。、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂(lè)等。 3、根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護(hù)性措施。、根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護(hù)性措施。 4、給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合、給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合 適時(shí)機(jī)幫助患者面對(duì)疾病。適時(shí)機(jī)幫助患者面對(duì)疾病。 5、通過(guò)圖片、模型等向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情、通過(guò)圖片、模型等向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情 況等有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。況等有關(guān)知識(shí)，增

18、強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。 6、取得家屬的支持。、取得家屬的支持。 O:患者焦慮恐懼癥狀緩解，并得到家屬的支持患者焦慮恐懼癥狀緩解，并得到家屬的支持。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性 腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣改變有關(guān)腫瘤高代謝及飲食習(xí)慣改變有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人體重不降低。預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人體重不降低。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、給予易消化優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素鼻飼流質(zhì)飲食。、給予易消化優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素鼻飼流質(zhì)飲食。 2、穩(wěn)定病人情緒，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。、穩(wěn)定病人情緒，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，

19、以增進(jìn)食欲。 3、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如補(bǔ)液等。、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如補(bǔ)液等。 4、定期稱體重（觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況），掌握數(shù)據(jù)的變化情況。、定期稱體重（觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況），掌握數(shù)據(jù)的變化情況。 O:病人營(yíng)養(yǎng)攝入平衡，目測(cè)未消瘦病人營(yíng)養(yǎng)攝入平衡，目測(cè)未消瘦。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P3氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床氣體交換受損：與氣管切開術(shù)及長(zhǎng)期臥床 有關(guān)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間，病人維持理想的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，護(hù)理目標(biāo)：住院期間，病人維持理想的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡＃?神志清，精神狀態(tài)無(wú)異常改變。神志清，精神狀態(tài)無(wú)異常改變。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、保持病室空氣新

20、鮮，定時(shí)通風(fēng)，并注意保暖。、保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，并注意保暖。 2、保持室內(nèi)溫度、保持室內(nèi)溫度20-22，濕度，濕度50%-70%。 3、改變病人體位，、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動(dòng)和清除。，有利于痰液的移動(dòng)和清除。 4、遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥，囑病人多飲水，每日、遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥，囑病人多飲水，每日1500-2000ml。 5、教會(huì)病人有效呼吸及有效咳嗽。痰液較多不能排出時(shí)，必要時(shí)給予吸、教會(huì)病人有效呼吸及有效咳嗽。痰液較多不能排出時(shí)，必要時(shí)給予吸 痰。痰。 6、必要時(shí)給予低流量、低濃度（、必要時(shí)給予低流量、低濃度（2L/分）吸氧。分）吸氧。 O:患者維持理想的氣體

21、交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?，患者維持理想的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡＃?痰液明顯減少，病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，能自行咳出痰液。痰液明顯減少，病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，能自行咳出痰液。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P4自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、 排便方式改變有關(guān)排便方式改變有關(guān)。 O:病人能正視造口的建立，家屬共同參與造口的護(hù)理。病人能正視造口的建立，家屬共同參與造口的護(hù)理。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間，幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、觀察病人是否出現(xiàn)否認(rèn)、哀傷或生氣的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)病人及家屬說(shuō)、觀察病人

22、是否出現(xiàn)否認(rèn)、哀傷或生氣的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)病人及家屬說(shuō) 出對(duì)造口的感覺和接受程度。出對(duì)造口的感覺和接受程度。 2、促使病人以正向且接受的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡情緒。、促使病人以正向且接受的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡情緒。 3、護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)病人的隱私和自尊。、護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)病人的隱私和自尊。 4、家屬參與病人造口的護(hù)理。、家屬參與病人造口的護(hù)理。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P5生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗生活自理缺陷：與病人腹部大手術(shù)及腦梗 后遺癥，生活不能自理有關(guān)。后遺癥，生活不能自理有關(guān)。 O:病人能完成力所能及的生活需要如用吸管杯飲水，病人能完成力所能及的生活需要如用吸管杯飲

23、水， 臥床期間協(xié)助病人完成不能自理的生活護(hù)理。臥床期間協(xié)助病人完成不能自理的生活護(hù)理。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人臥床期間生活需要得到滿足。預(yù)期目標(biāo)：住院期間，病人臥床期間生活需要得到滿足。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、幫助病人接受必要的協(xié)助。、幫助病人接受必要的協(xié)助。 2、鼓勵(lì)病人完成力所能及的生活需要，如用吸管杯飲水。、鼓勵(lì)病人完成力所能及的生活需要，如用吸管杯飲水。 3、臥床期間，與護(hù)工一起協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。、臥床期間，與護(hù)工一起協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴聲立即給予答復(fù)。、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴聲立即給予答復(fù)。 乙狀結(jié)腸

24、癌護(hù)理查房 P6知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。 預(yù)期目標(biāo)：一個(gè)月內(nèi)，病人及病人家屬能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技預(yù)期目標(biāo)：一個(gè)月內(nèi)，病人及病人家屬能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技 巧。巧。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、信任的氣氛，允許病人及家屬提出問(wèn)題。、創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、信任的氣氛，允許病人及家屬提出問(wèn)題。 2、根據(jù)病人的身體和心理狀態(tài)選擇合適的學(xué)習(xí)計(jì)劃。、根據(jù)病人的身體和心理狀態(tài)選擇合適的學(xué)習(xí)計(jì)劃。 3、和家屬交流乙狀結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)及病人病情的動(dòng)態(tài)變化，共同做、和家屬交流乙狀結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)及病人病情的動(dòng)態(tài)變化，共同做 好病人的心理護(hù)理。好病人的心

25、理護(hù)理。 4、告知病人胃管的作用，鼓勵(lì)病人做吞咽練習(xí)，盡可能的能自己進(jìn)食。、告知病人胃管的作用，鼓勵(lì)病人做吞咽練習(xí)，盡可能的能自己進(jìn)食。 O:病人及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。病人及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P7皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng) 受限有關(guān)。受限有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：兩周內(nèi)帶入褥瘡愈合，住院期間不發(fā)生新的褥瘡。預(yù)期目標(biāo)：兩周內(nèi)帶入褥瘡愈合，住院期間不發(fā)生新的褥瘡。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、觀察病人骨突處皮膚情況，對(duì)于帶入褥瘡做好換藥工作。、觀察病人骨突處皮膚情況，對(duì)于帶入褥瘡做好換藥工作。 2、做好晨間護(hù)理，保持床單位整潔，避免皮

26、屑和大小便等刺激物刺激、做好晨間護(hù)理，保持床單位整潔，避免皮屑和大小便等刺激物刺激 皮膚。皮膚。 3、建立翻身卡，每、建立翻身卡，每2h起碼翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止起碼翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止 皮膚擦傷。皮膚擦傷。 4、促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，白天溫水擦浴一次，受壓部位熱毛巾局部、促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，白天溫水擦浴一次，受壓部位熱毛巾局部 按摩。按摩。 5、建議患者使用氣墊床，家屬未予支持。、建議患者使用氣墊床，家屬未予支持。 O:病人帶入褥瘡愈合，未發(fā)生新褥瘡。病人帶入褥瘡愈合，未發(fā)生新褥瘡。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P8有腦血管意外的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫有腦血管意外

27、的危險(xiǎn)：與快房顫，栓子脫 落有關(guān)。落有關(guān)。 。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間避免發(fā)生腦血管意外。預(yù)期目標(biāo)：住院期間避免發(fā)生腦血管意外。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切觀察生命體征，包括、密切觀察生命體征，包括T、P、R、BP、瞳孔、意識(shí)、肢體情況。、瞳孔、意識(shí)、肢體情況。 2、遵醫(yī)囑給予降壓藥控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。、遵醫(yī)囑給予降壓藥控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。 3、遵醫(yī)囑予動(dòng)態(tài)血壓等輔助檢查，以了解病人病情。、遵醫(yī)囑予動(dòng)態(tài)血壓等輔助檢查，以了解病人病情。 4、若病人出現(xiàn)肢體麻木、眼花、失明、暫時(shí)性失語(yǔ)、偏癱甚至昏迷應(yīng)、若病人出現(xiàn)肢體麻木、眼花、失明、暫時(shí)性失語(yǔ)、偏癱甚至昏迷應(yīng) 立即報(bào)告醫(yī)生。立即報(bào)告醫(yī)生。 O:病

28、人未發(fā)生腦血管意外。病人未發(fā)生腦血管意外。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P9有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有有心力衰竭的危險(xiǎn)：與冠心病、快房顫有 關(guān)。關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間，避免發(fā)生心力衰竭。預(yù)期目標(biāo)：住院期間，避免發(fā)生心力衰竭。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切觀察病人神志、出汗、紫紺、洛痰、心律、心率、呼吸、尿量、密切觀察病人神志、出汗、紫紺、洛痰、心律、心率、呼吸、尿量、 末梢循環(huán)情況等，夜間出現(xiàn)的呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。末梢循環(huán)情況等，夜間出現(xiàn)的呼吸困難，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。 2、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，如：倍他洛克、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，如：倍他洛克25mgbid口服、地

29、高辛口服、地高辛0.5 片片qd口服、消心痛口服、消心痛5mgtid口服?？诜?。 3、遵醫(yī)囑予、遵醫(yī)囑予24小時(shí)心電圖等輔助檢查，以了解病人病情。小時(shí)心電圖等輔助檢查，以了解病人病情。 4、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑記錄、嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑記錄24h出入出入 液量。液量。 O:病人未發(fā)生心力衰竭。病人未發(fā)生心力衰竭。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 P10 潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻潛在并發(fā)癥：造瘺口出血、感染、梗阻 等。等。 O:病人造瘺口未發(fā)生出血、感染等情況。病人造瘺口未發(fā)生出血、感染等情況。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處

30、理。預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切觀察造瘺口情況，保持造口及傷口周圍清潔干燥，觀察體、密切觀察造瘺口情況，保持造口及傷口周圍清潔干燥，觀察體 溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛，正確使用和更換造口袋，溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛，正確使用和更換造口袋， 保護(hù)造口周圍皮膚。保護(hù)造口周圍皮膚。 2、注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食脹氣性或有刺激性氣味的食物，避免、注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食脹氣性或有刺激性氣味的食物，避免 食用引起便秘的食物。食用引起便秘的食物。 3、遵醫(yī)囑定期檢查血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。、遵醫(yī)囑定期檢查血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞

31、和血小板計(jì)數(shù)。 4、指導(dǎo)病人及家屬做好結(jié)腸造口的護(hù)理，可每、指導(dǎo)病人及家屬做好結(jié)腸造口的護(hù)理，可每1-2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮危?持續(xù)持續(xù)2-3個(gè)月，若發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。個(gè)月，若發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法 一次性結(jié)腸造瘺袋一次性結(jié)腸造瘺袋 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法 1、用左邊圖片的測(cè)量卡測(cè)量患者造口的大小，測(cè)得病人造口約、用左邊圖片的測(cè)量卡測(cè)量患者造口的大小，測(cè)得病人造口約 為為28cm。 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法 乙狀結(jié)腸癌護(hù)理查房 一次性結(jié)腸造瘺袋的更換方法一次性結(jié)腸造