無(wú)癥狀血尿診斷治療指南（完整版）（完整版）

1、無(wú)癥狀血尿診斷治療指南【概述】正常人尿中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)紅細(xì)胞。若尿液外觀顏色 正常，僅在鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，稱為鏡下血尿。 一般認(rèn)為，鏡下血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀時(shí)稱 為無(wú)癥狀血尿。由于紅細(xì)胞在低滲尿中較快被破壞、 溶解。因此，強(qiáng) 調(diào)留取新鮮尿液做鏡檢， 如尿試紙檢查潛血陽(yáng)性， 必須做 尿沉渣鏡檢，才能明確是否存在真性血尿。對(duì)無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數(shù)量及每個(gè)被研究者篩查次數(shù)有關(guān)，高危人群的檢出率高于一般人群。Woolhandler等回顧分析了五項(xiàng)研究，無(wú)癥狀血尿的患病率波動(dòng)于0.19%16.1%。Britton等分別在兩個(gè)地區(qū)對(duì)60歲以上男性

2、人群進(jìn)行膀胱 癌的志愿篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的患病率分別為 13%和20.1%。在一項(xiàng)以青年男性為對(duì)象的前瞻性研究 中，進(jìn)行一次篩查時(shí)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為 39% ,在以 后的隨訪中，對(duì)該人群進(jìn)行兩次以上的檢查后發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為16%,提示部分無(wú)癥狀血尿可能為一過(guò) 性的。個(gè)別研究認(rèn)為，女性人群無(wú)癥狀血尿的患病率高于 男性。文獻(xiàn)中關(guān)于無(wú)癥狀血尿的病因、 診斷和評(píng)估方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)無(wú)癥性血尿給予足夠重視，根據(jù)病史和體檢決定是否及何時(shí)進(jìn)行篩檢或進(jìn)行全面評(píng)估 檢查?！九R床表現(xiàn)】患者由于沒(méi)有泌尿系統(tǒng)的局部癥狀，亦沒(méi)有全身癥狀，常常在常規(guī)體檢或其它疾病就診篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合并

3、浮腫、咼血壓、腰痛等癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1、確認(rèn)是否存在無(wú)癥狀血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視 野紅細(xì)胞數(shù)3個(gè)，或尿沉渣Addis計(jì)數(shù)，每小時(shí)紅細(xì)胞 數(shù)10萬(wàn)個(gè)或12小時(shí)尿紅細(xì)胞數(shù)50萬(wàn)個(gè)，稱為血尿。(2) 不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿稱 為無(wú)癥狀性血尿。2、排除假性鏡下血尿劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可 引起一過(guò)性血尿，因此當(dāng)無(wú)癥狀性鏡下血尿診斷后，需 48小時(shí)后復(fù)查尿常規(guī)，以除外假性鏡下血尿。3、鏡下血尿的病因診斷無(wú)癥狀血尿的病因從無(wú)需治療的輕微病變到危及病 人生命的惡性病變， 既可見(jiàn)于一過(guò)性良性病變， 如運(yùn)動(dòng)性 血尿，或某些疾病的早期

4、如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結(jié)核，亦可見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。主要分為腎小球源性和非腎小球源性（表5-1 ）。衣 s一 無(wú)癥伏血尿的病因分癸帀小琲滯性匕 IftA薄垂底恢肝質(zhì) 電性擊煤性血體 邊傳性肝靈 CAlporr - w幻齋合f疋：） K 也J5X因所致的局幻性1、上來(lái)于疑n 7-f簡(jiǎn)丐說(shuō)*/曲祐球鈕球 軋弘壞5E輸尿計(jì)扶亡積木幵祕(mì)死城動(dòng)神JbfcfflfS形V丹軫CAF1桃?jiàn)A珂5（0桿結(jié)牛疊肝丟/髓傅林f丄如除俯ftsut ste i訶麹j腫鬼皿尿適聽(tīng)駐/誡尿節(jié)1尼一阿儲(chǔ)尿in快亡込動(dòng)惟血屈良性Wl尿周不用它料療的顯澈SStFUiLfKffs性血甌f iffi/st伴丹試1眼血尿過(guò)德抗

5、SI （牛法林咨了目前，IgA腎病和薄基底膜腎病被公認(rèn)為腎小球源性 血尿的最常見(jiàn)原因。在無(wú)癥狀血尿病人的評(píng)估中，腎活檢 并非必要的常規(guī)檢查方法， 但隨訪中如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白 尿和/或合并高血壓或腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 腎活檢，因?yàn)槟承┻M(jìn)展性腎小球疾病早期，臨床上可以僅僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿。在非腎小球源性血尿中，腎臟和上尿路的病變包括腫 瘤、結(jié)石、囊性?。òǘ嗄夷I和髓質(zhì)海綿腎） 、乳頭壞 死、代謝缺陷如高鈣尿、 高尿酸尿等；下尿路的病變包括 膀胱，尿道和前列腺疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道， 非腎小球源性鏡 下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占 5%。其發(fā)病率隨年齡 的增加及暴露危險(xiǎn)因素的增多而增高。 因此

6、，對(duì)于這部分 病人應(yīng)重視篩查和隨診。一般選用尿相差顯微鏡檢查來(lái)判斷血尿的來(lái)源。異常大小和形態(tài)的尿紅細(xì)胞 70%，提示腎小球源性血尿，其 敏感性為75% - 90%，特異性為 98% - 100%。尿的紅細(xì) 胞形態(tài)檢查需要留取新鮮尿液，并且復(fù)查3次其結(jié)果才較為可靠。診斷思路如下（表 5-2）。（1）腎小球源性血尿?qū)γ鞔_的腎小球源性血尿應(yīng)進(jìn)行腎小球疾病的病因、程度和預(yù)后的綜合評(píng)估，特別是合并蛋白尿或紅細(xì)胞管型 或腎功異常的患者。針對(duì)這些疾病，如不能明確診斷，建議行腎活檢以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。若為孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功

7、能下降的趨勢(shì)和情況。對(duì)于這些患者一般 不需要進(jìn)行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減 退，則需要根據(jù)病人的個(gè)體化情況，進(jìn)行腎活檢以明確診斷。(2)非腎小球源性血尿?qū)γ鞔_為非腎小球源性血尿， 需進(jìn)行病因的進(jìn)一步篩 查。靜脈尿路造影、超聲、和電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(computed tomography, CT)等影像學(xué)手段和尿液 細(xì)胞學(xué)、膀胱鏡等是常用的輔助檢查方法。對(duì)于泌尿系影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查有陽(yáng)性 發(fā)現(xiàn)者，建議泌尿外科手術(shù)治療。 其中膀胱腫瘤的危險(xiǎn)因 素有：年齡40歲、吸煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某 些化學(xué)物質(zhì)(苯，芳香族化合物)、規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作 的尿路刺激癥狀、

8、既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺、 服用含有馬 兜鈴酸的中藥。對(duì)于無(wú)癥狀血尿伴有上述危險(xiǎn)因素的患 者，建議進(jìn)行積極隨訪?！局委煼桨讣霸瓌t】經(jīng)過(guò)上述檢查，仍不能明確血尿的病因者，則需進(jìn)行積極的隨訪觀察。孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢(shì)和情況。對(duì)于這些患者一般不需要進(jìn)行腎活檢， 但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或 腎功能減退，則需要根據(jù)病人的個(gè)體化情況，進(jìn)行腎活檢以明確診斷。建議對(duì)于年齡50歲，伴有危險(xiǎn)因素的持續(xù)性鏡下血 尿或肉眼血尿者，膀胱鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)， 則建議在第6、12、24、36個(gè)月隨訪尿常規(guī)、血壓、尿細(xì)胞學(xué)檢查。隨 訪3年無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，終止隨訪；若在隨訪期間出現(xiàn)蛋 白尿、（或）高血壓、（或）腎功異常，則按腎小球源性血 尿進(jìn)行重新評(píng)估。對(duì)于孤立性腎小球源性血