辨證臟腑辨證辨臟腑兼病證候

1、第九章第九章 臟腑辨證臟腑辨證 目的要求目的要求 1 1 掌握臟腑兼證病變的常見癥狀，臟腑兼證常見掌握臟腑兼證病變的常見癥狀，臟腑兼證常見 證的概念、臨床表現(xiàn)證的概念、臨床表現(xiàn) 2 2 了解臟腑之間的發(fā)病關(guān)系了解臟腑之間的發(fā)病關(guān)系 授課方式授課方式理論講授、病案討論理論講授、病案討論 課課 時(shí)時(shí)4 4 學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 概概 念念 兩個(gè)兩個(gè)或兩個(gè)以上的臟腑證候或兩個(gè)以上的臟腑證候同時(shí)同時(shí)或或相繼相繼出現(xiàn)出現(xiàn) - - 臟腑兼證臟腑兼證 依依 據(jù)據(jù) 臟腑間生理上相互臟腑間生理上相互資生資生、制約制約 特特 點(diǎn)點(diǎn) 1 1 兼證易發(fā)生在具有兼證易發(fā)生在具有表里表里、生克生克、乘侮乘侮關(guān)關(guān) 系的臟器系的臟器 2

2、 2 以臟與臟兼證為主以臟與臟兼證為主 臟腑兼病辨證臟腑兼病辨證 脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛脾肺氣虛脾肺氣虛 心脾兩虛心脾兩虛 ( (氣血兩虛氣血兩虛) ) 肝胃不和肝胃不和 肝郁脾虛肝郁脾虛 脾脾( (胃胃) ) 肺腎氣虛肺腎氣虛 肺腎陰虛肺腎陰虛 脾肺氣虛脾肺氣虛心肺氣虛心肺氣虛肝火犯肺肝火犯肺 肺肺 肺腎氣虛肺腎氣虛 肺腎陰虛肺腎陰虛 心肺氣虛心肺氣虛 肝火犯肺肝火犯肺 肺肺 脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛 心腎不交心腎不交 心腎陽(yáng)虛心腎陽(yáng)虛 肝腎陰虛肝腎陰虛 腎腎 心腎不交心腎不交 心腎陽(yáng)虛心腎陽(yáng)虛 心脾兩虛心脾兩虛 ( (氣血兩虛氣血兩虛) ) 心肝血虛心肝血虛 心心 肝腎陰虛肝腎陰虛肝胃不和肝胃不和 肝郁

3、脾虛肝郁脾虛 心肝血虛心肝血虛肝膽濕熱肝膽濕熱 肝肝 腎腎脾脾( (胃胃) )心心肝肝 一、心腎不交證一、心腎不交證 【基本概念基本概念】 心腎不交證是指心腎水火既濟(jì)失調(diào)，心腎陰 虛陽(yáng)亢所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v久病虛勞，房室不節(jié)，耗傷腎陰 v思慮太過(guò)，情志憂郁化火 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 心煩不寐，驚悸多夢(mèng)， 頭暈耳鳴，健忘， 腰膝痠軟，遺精， 五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 或伴見腰部下肢痠困發(fā)冷，脈細(xì)弱。 v腎水虧虛，心火偏亢，心神被擾 心煩不寐，驚 悸多夢(mèng) v腎陰不足，腦髓失養(yǎng)頭暈耳鳴，健忘 v腰為腎府，失腎水滋養(yǎng)腰膝痠軟 v虛火內(nèi)熾，擾動(dòng)精室遺精。 v五

4、心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)水虧火亢之征 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以心悸失眠、 v腰膝痠軟、遺精、夢(mèng)交 v與陰虛見癥為辨證要點(diǎn)。 v 林某，男，36歲，遺精日久，每周23次， 并伴見頭暈耳鳴，心煩少寐，驚悸多夢(mèng)，口 燥咽干，經(jīng)常盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔， 脈細(xì)數(shù)。 v分析：心腎陰虛，虛火上擾心神，見心煩少 寐，驚悸多夢(mèng)；腎陰不足，骨髓不充，腦髓 失養(yǎng)，見腰膝酸軟，頭暈耳鳴；虛火內(nèi)熾， 擾動(dòng)精室，見遺精；口燥咽干，盜汗，舌紅 少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。 二、心腎陽(yáng)虛證二、心腎陽(yáng)虛證 【基本概念基本概念】 心腎陽(yáng)虛證是指心腎陽(yáng)氣虛衰，溫煦失職所 表

5、現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v心陽(yáng)虛衰，久病及腎 v腎陽(yáng)虧虛，氣化無(wú)權(quán)，水氣凌心 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 心悸怔忡， 肢體浮腫，小便不利， 畏寒肢冷， 神疲乏力，朦朧欲睡， 唇甲青紫， 舌淡暗或青紫，苔白滑， 脈沉微細(xì)。 v心為君火，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力，心為君火，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力， v腎藏命火，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，能氣化水液。腎藏命火，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，能氣化水液。 v心腎陽(yáng)虛，心脈失養(yǎng)心腎陽(yáng)虛，心脈失養(yǎng)心悸怔忡心悸怔忡 v陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯唇、甲、舌青紫唇、甲、舌青紫 v心神失養(yǎng)心神失養(yǎng)神疲乏力，朦朧欲睡神疲乏力，朦朧欲睡 v腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣

6、化失司，水液內(nèi)停腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化失司，水液內(nèi)停小便不利小便不利 v泛濫肌膚泛濫肌膚肢體浮腫肢體浮腫 v不能溫煦肌膚不能溫煦肌膚畏寒肢冷畏寒肢冷 v舌淡暗或青紫，苔白滑，脈弱舌淡暗或青紫，苔白滑，脈弱 陽(yáng)虛陰盛，血瘀水停之象陽(yáng)虛陰盛，血瘀水停之象 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以心悸怔忡、 v浮腫 v與虛寒見癥為辨證要點(diǎn)。 三、心肺氣虛證三、心肺氣虛證 【基本概念基本概念】 心肺氣虛證是指由于心肺兩臟氣虛，機(jī)能活 動(dòng)減退所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v久病咳喘，耗傷心肺之氣 v年高體弱 v勞倦耗氣 v【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 v心悸咳喘， v胸悶氣短，動(dòng)則尤甚， v痰液清稀， v面

7、色淡白，頭暈神疲， v語(yǔ)聲低怯，自汗乏力， v舌淡苔白， v脈沉弱或結(jié)代。 v心主血脈，肺主呼吸，皆賴宗氣所推動(dòng)， 以協(xié)調(diào)兩臟的功能。 v心氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力心悸 v肺氣虛，肅降無(wú)權(quán)，氣機(jī)上逆咳喘 氣機(jī)不暢胸悶 v動(dòng)則氣耗活動(dòng)后諸癥加劇 v不能輸布精微，水液停聚痰液清稀 【證候分析證候分析】 v宗氣不足語(yǔ)聲低怯 v衛(wèi)外不固自汗 v氣虛全身機(jī)能活動(dòng)減弱，運(yùn)血無(wú)力不 能充養(yǎng)面色淡白，頭暈神疲，舌 淡苔白 v血運(yùn)無(wú)力或心脈之氣不續(xù) 脈見沉弱或結(jié)代 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以心悸咳喘、 v胸悶氣短 v與氣虛見癥為辨證要點(diǎn)。 四、心脾氣血兩虛證四、心脾氣血兩虛證 【基本概念基本概念 心脾兩虛證是指心血不足，

8、脾氣虧虛所表現(xiàn) 的證候。 【病因病因】 久病失養(yǎng) 思慮過(guò)度 飲食不節(jié) 慢性失血 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 心悸怔忡， 眩暈耳鳴， 失眠多夢(mèng)， 食欲不振， 腹脹便溏， 面色萎黃， 神疲乏力， 或見皮下出血，婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡， 舌淡嫩，脈細(xì)弱。 v心主血藏神，脾主運(yùn)化為氣血生化之源，又主統(tǒng)血。心主血藏神，脾主運(yùn)化為氣血生化之源，又主統(tǒng)血。 v心血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍心血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍 心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng) v脾氣虛弱，健運(yùn)失職脾氣虛弱，健運(yùn)失職食欲不振，腹脹便溏食欲不振，腹脹便溏 v氣血不足氣血不足面色萎黃，神疲乏力面色萎黃，神疲乏力 v脾虛

9、無(wú)力攝血，血溢脈外脾虛無(wú)力攝血，血溢脈外 皮下出血，月經(jīng)淋漓不盡皮下出血，月經(jīng)淋漓不盡 v血源不足血源不足月經(jīng)量少色淡月經(jīng)量少色淡 v舌淡嫩，脈細(xì)弱為氣血虧虛舌淡嫩，脈細(xì)弱為氣血虧虛 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以心悸失眠、 v食少腹脹便溏、 v出血與氣血虧虛見癥為辨證要點(diǎn)。 v 某男，歲。心悸，易于飯后發(fā)生，胸悶氣短， 面色淡白，頭暈，出冷汗。往往因疲勞或情緒激動(dòng) 時(shí)誘發(fā)心悸。下肢輕度浮腫，晨起吐少量痰，大便 溏瀉，脈右沉滑，左弱，均有結(jié)代，舌淡苔薄白。 請(qǐng)作辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力， 則心悸，胸悶氣短；不能運(yùn)血上榮，故面色淡

10、白， 氣虛不能衛(wèi)外而自汗，勞則氣耗，故諸癥加重。 浮腫，有痰，便溏為脾虛濕勝，舌脈均為上證之 征。 五、心肝血虛證五、心肝血虛證 【基本概念基本概念】 心肝血虛證是指心肝兩臟血虛功能活動(dòng)減退所表現(xiàn) 的證候。 【病因病因】 v久病體虛 v思慮勞神，暗耗心血 v失血過(guò)多 v脾虛生血化源不足 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 心悸健忘， 失眠多夢(mèng)， 頭暈?zāi)垦＃?面白無(wú)華， 兩目干澀，視物模糊， 爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣， 婦女月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)， 舌淡苔白，脈細(xì)。 v心主血，肝藏血，主疏泄調(diào)節(jié)血量，心主血，肝藏血，主疏泄調(diào)節(jié)血量， 若心血不足，則肝無(wú)所藏，肝血不足，若心血不足，則肝無(wú)所藏，肝血不足，

11、則無(wú)以調(diào)節(jié)血液進(jìn)入脈道則無(wú)以調(diào)節(jié)血液進(jìn)入脈道 v心心血虛，心失所養(yǎng)，心神不寧血虛，心失所養(yǎng)，心神不寧 心悸健忘，失眠多夢(mèng)心悸健忘，失眠多夢(mèng) v肝肝主筋，其華在爪，肝血虛，爪甲、筋脈失養(yǎng)主筋，其華在爪，肝血虛，爪甲、筋脈失養(yǎng) 爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣?zhàn)撞粯s，肢體麻木，甚震顫拘攣 v目得血而能視，肝血不足，目失濡養(yǎng)目得血而能視，肝血不足，目失濡養(yǎng) 兩目干澀，視物模糊兩目干澀，視物模糊 v女子以血為本，心肝血虛，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血乏源女子以血為本，心肝血虛，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血乏源 月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng) v血血虛不上榮虛不上榮頭暈?zāi)垦?，面白無(wú)華頭暈?zāi)垦?，面白無(wú)華 v舌淡苔白，脈

12、細(xì)為血虛之征舌淡苔白，脈細(xì)為血虛之征 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以神志、 v目、筋、爪甲失養(yǎng) v與血虛見癥為辨證要點(diǎn)。 張某，女，36歲。主述月經(jīng)提前，經(jīng)期延長(zhǎng)， 月經(jīng)量多色淡三年。自衛(wèi)96年6月流產(chǎn)后，每次月 經(jīng)均提前78天，行經(jīng)十余日，量多色淡，同時(shí)皮 膚經(jīng)常出現(xiàn)紫斑。前后經(jīng)中西藥治療，未見明顯效 果。癥見精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯 澀，自覺頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢(mèng)，食欲減 退，食后腹脹，時(shí)有便溏，肢體常覺麻木。舌淡苔 薄白，脈細(xì)弱。 病因：流產(chǎn)失血過(guò)多。 病位：屬里，血分，心脾肝三臟。 病性：屬虛，血虛、氣虛。 病情：流產(chǎn)，失血過(guò)多，氣隨血耗，脾失濡養(yǎng)，

13、功能減 退，生化減少，統(tǒng)血無(wú)力，血不養(yǎng)心養(yǎng)肝，氣不攝血， 又加重出血。 病勢(shì)：血耗氣損為因，心肝失養(yǎng)及脾氣虛弱隨之而發(fā)， 脾不統(tǒng)血，生化減少，反過(guò)來(lái)又加重血虛，致正氣不 足為該病之主要病理。 病機(jī)：流產(chǎn)出血，沖任受損，脾失濡養(yǎng)，致脾氣虧虛； 脾氣虛，生化減少，統(tǒng)血失職，致氣血兩虛，且加重 出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養(yǎng)。 證名：脾不統(tǒng)血，心肝血虛。 六、脾肺氣虛證六、脾肺氣虛證 【基本概念基本概念】 脾肺氣虛證是指由于脾肺兩臟氣虛，機(jī)能活動(dòng)減退 所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v久病咳喘，肺虛及脾 v飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾病及肺 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 食欲不振， 腹脹便溏， 久咳不止，

14、 氣短而喘，咳痰清稀， 面白無(wú)華， 少氣乏力，聲低懶言，或見面浮肢腫， 舌淡苔白滑，脈緩弱。 v脾氣虛運(yùn)化失職食欲不振，腹脹便溏 v水濕泛濫面浮肢腫 v久咳不止，肺氣受損咳嗽氣短而喘 v水津不布，聚濕成痰咳痰清稀 v氣虛機(jī)能活動(dòng)減退 少氣乏力，聲低懶言 v肌膚失養(yǎng)面白無(wú)華 v舌淡苔白滑，脈緩弱為脾肺氣虛之征 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以腹脹食少便溏、 v咳喘氣短 v與氣虛見癥為辨證要點(diǎn)。 v 某女，41歲。三年前流產(chǎn)后，常自汗出，惡風(fēng)，兼 腹中鳴響，自覺常有冷風(fēng)入侵體內(nèi)，飲食欠佳，形 瘦乏力，短氣，經(jīng)行甚少，舌淡苔白，脈弱。請(qǐng)作 出辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：該病于

15、流產(chǎn)之后損傷氣血，故形瘦乏力，經(jīng) 行甚少，舌淡脈弱。肺主皮毛，脾主肌肉，其氣虛 則肌表疏松，衛(wèi)陽(yáng)不固，而自汗出；衛(wèi)外力差，故 惡風(fēng)并常有冷風(fēng)侵入之感；納差短氣亦為肺脾氣虛 之征。 七、肺腎陰虛證七、肺腎陰虛證 【基本概念基本概念】 肺腎陰虛證是指肺腎兩臟陰液虧虛，虛火內(nèi) 擾所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v久咳傷肺，肺陰及腎 v癆蟲、燥熱耗傷肺陰，病久及腎 v房勞過(guò)度，腎陰及肺 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 咳嗽痰少，或痰中帶血， 口燥咽干，或聲音嘶啞， 腰膝痠軟， 形體消瘦，骨蒸潮熱，顴紅盜汗， 男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)， 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 v肺腎兩臟陰液相互資生， v肺津敷布以滋腎， v腎精上滋以養(yǎng)

16、肺， v稱為“金水相生”， v病理上相互影響而成肺腎陰虛證。 【證候分析證候分析】 v肺陰不足，清肅失職咳嗽痰少 v陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)痰中帶血 v津不上承口燥咽干 v虛火熏灼會(huì)厭聲音嘶啞 v腎陰不足，失于滋養(yǎng)腰膝痠軟 v陰津不足，肌肉失養(yǎng)形體消瘦 【證候分析證候分析】 v陰虛內(nèi)蒸自覺熱自骨髓蒸騰而出， 且午后熱勢(shì)明顯，故稱骨蒸潮熱 v虛火上擾顴紅， v熱擾營(yíng)陰盜汗 v虛火擾動(dòng)精室，精關(guān)不固遺精， v陰虧血少，沖任空虛女子月經(jīng)不調(diào) v舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)陰虛內(nèi)熱之象 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以咳嗽痰少、 v腰膝痠軟、 v遺精、月經(jīng)不調(diào) v與虛熱見癥為辨證要點(diǎn)。 八、肝火犯肺證八

17、、肝火犯肺證 【基本概念基本概念】 肝火犯肺證是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失 清肅所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v郁怒傷肝，氣郁化火 v邪熱蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，上犯于肺 v【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 v咳嗽陣作， v痰黃粘稠，甚則咳血， v胸脅灼痛， v急躁易怒，頭脹頭暈， v面紅目赤，煩熱口苦， v舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。 v肝主升發(fā)，肺主肅降，升降相因， 則氣機(jī)條暢，肝脈貫膈上肺； v若肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆， 循經(jīng)犯肺，使肺失肅降， 便形成“木火刑金”的肝火犯肺證。 【證候分析證候分析】 v肝火循經(jīng)犯肺，肺失肅降，氣機(jī)上逆 咳嗽陣作 v肝火灼津?yàn)樘堤迭S粘稠 v甚則火灼肺絡(luò)，迫血妄行咳血 v肝經(jīng)氣火內(nèi)郁，失于柔

18、順 胸脅灼痛，煩熱，急躁易怒 v火邪上擾頭脹頭暈，面紅目赤 v熱蒸膽氣上溢口苦 v舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)肝火熾盛之征 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以咳嗽或咳血、 v胸脅灼痛、急躁易怒 v與實(shí)熱見癥為辨證要點(diǎn)。 v 朱某，女，26歲，去年9月咯血約500毫升， 醫(yī)院診斷為支氣管擴(kuò)張，今年三月再次咳嗽 痰中帶血，血色鮮紅迄今已三個(gè)月未愈，伴 胸痛脅脹，急躁易怒，口干欲飲，舌質(zhì)紅苔 薄黃脈弦細(xì)數(shù)。請(qǐng)做出證候診斷分析。 v分析：胸脅脹痛，急躁易怒，脈弦細(xì)數(shù)為 肝火亢盛之征，肝火灼傷肺絡(luò)，迫血妄行 故咳嗽痰中帶血。舌紅苔薄黃口干欲飲均 為熱象。 九、九、肝膽濕熱證肝膽濕熱證 【基本概念基本

19、概念】肝膽濕熱證是指由于濕 熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄功能失職所表現(xiàn) 的證候。 由于肝膽位居中焦， 故在三焦辨證中屬中焦病證范疇。 【病因病因】 v感受濕熱之邪，感受濕熱之邪， v嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生 v脾胃納運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生，土壅侮木脾胃納運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生，土壅侮木 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 脅肋灼熱脹痛， 厭食腹脹， 口苦，泛嘔， 大便不調(diào)，小便短赤， 或見寒熱往來(lái)，身目發(fā)黃， 或陰部瘙癢， 或帶下色黃穢臭， 舌紅苔黃膩， 脈弦數(shù)或滑數(shù)。 v濕熱內(nèi)阻肝膽，疏泄失職，氣機(jī)不暢濕熱內(nèi)阻肝膽，疏泄失職，氣機(jī)不暢 脅肋灼熱脹痛；脅肋灼熱脹痛； v濕熱郁蒸，膽氣上溢濕熱郁蒸，膽氣上溢口苦；口苦；

20、v膽汁不循常道而外溢膽汁不循常道而外溢身目發(fā)黃；身目發(fā)黃； v邪居少陽(yáng)膽經(jīng)，樞機(jī)不利，正邪相爭(zhēng)邪居少陽(yáng)膽經(jīng)，樞機(jī)不利，正邪相爭(zhēng) 寒熱往來(lái)。寒熱往來(lái)。 【證候分析證候分析】 v濕熱郁阻，脾胃升降、納運(yùn)功能失司濕熱郁阻，脾胃升降、納運(yùn)功能失司 厭食腹脹，泛嘔，大便不調(diào)。厭食腹脹，泛嘔，大便不調(diào)。 v足厥陰肝經(jīng)繞陰器，若濕熱之邪循經(jīng)下注足厥陰肝經(jīng)繞陰器，若濕熱之邪循經(jīng)下注 陰部瘙癢，女子帶下色黃穢臭，小便短赤。陰部瘙癢，女子帶下色黃穢臭，小便短赤。 v舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v本證以本證以脅肋脹痛脅肋脹

21、痛， v厭食腹脹，厭食腹脹， v身目發(fā)黃，身目發(fā)黃， v陰部瘙癢陰部瘙癢 v及濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象為審證要點(diǎn)。及濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象為審證要點(diǎn)。 v 王某，女，35歲。8天前起兩脅疼痛，右側(cè)較劇。 刻下寒熱往來(lái)，兩目發(fā)黃。脅肋疼痛，胸悶惡心， 食欲不振，口苦溺赤，大便干結(jié)，前額脹痛，舌尖 邊紅，苔白膩，中根色黃，脈濡數(shù)。請(qǐng)作出辨證診 斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：肝膽濕熱蘊(yùn)蒸，故見寒熱往來(lái)，兩目發(fā)黃， 口苦尿赤便干。肝膽經(jīng)氣不利，故脅肋疼痛。肝膽 濕熱犯胃，濕重于熱，故胸悶惡心，食欲不振。舌 紅苔黃白而膩，脈濡數(shù)亦為肝膽濕熱，濕濁較重。 十、肝胃不和證十、肝胃不和證 【基本概念基本概念】 肝胃不和證是指肝郁氣

22、滯，橫逆犯胃，胃失和 降所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v情志不遂，肝郁犯胃 v飲食傷胃，胃病及肝 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 胃脘、脅肋脹痛或竄痛， 噯氣呃逆， 吞酸嘈雜， 食少納減， 情志抑郁，善太息，急躁易怒， 舌紅苔薄黃， 脈弦或弦數(shù)。 v肝主疏泄，胃主受納，肝氣條達(dá)則胃氣和降， 肝胃不和，氣機(jī)不暢胃脘、脅肋脹痛或竄痛 v胃氣上逆噯氣呃逆 v胃納失健食欲不振、納減 v肝失條達(dá)柔順之性 情志抑郁，善太息，急躁易怒 v肝胃氣火內(nèi)郁吞酸嘈雜 v舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)氣郁化火之象 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以胃脘、脅肋脹痛或竄痛、 v噯氣呃逆為辨證要點(diǎn)。 v 某男，34歲。數(shù)日來(lái)見

23、食物心中泛泛欲吐，進(jìn)食少 許即行吐出，吐勢(shì)較猛，不能參加勞動(dòng)。噯氣，胃 脘不舒，胸悶脅痛，上身煩熱，下肢覺冷，夜不安 寢。舌尖紅，苔薄白，脈弦。請(qǐng)作出臟腑辨證診斷， 并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：噯氣，胃脘不舒，泛惡，食后嘔吐，吐勢(shì)較 猛，為胃失和降，胃氣失和降，胃氣上逆；胸悶脅 痛，脈弦為肝氣郁滯，綜合上癥為肝氣犯胃，肝胃 不和。上身煩熱，下肢覺冷，舌尖紅，苔白為上熱 下寒之征。 十一、肝郁脾虛證十一、肝郁脾虛證 【基本概念基本概念】 肝郁脾虛證是指肝失疏泄，脾失健運(yùn)所表現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v情志不遂，郁怒傷肝， 肝失條達(dá)而橫乘脾土 v飲食、勞倦傷脾，脾失健運(yùn) 反侮于肝，肝失疏泄而成 【臨

24、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 胸脅脹滿竄痛， 情志抑郁，善太息，或急躁易怒， 腹脹納呆， 腹痛欲瀉，瀉后痛減， 或便溏不爽，腸鳴矢氣， 舌苔白， 脈弦或弦緩。 v肝主疏泄，有協(xié)調(diào)脾的運(yùn)化功能， 脾主運(yùn)化，氣機(jī)通暢， 有助于肝氣的疏泄。 v若肝失疏泄，氣機(jī)不利， 致脾失健運(yùn)，稱為“木橫侮土” v若脾運(yùn)失健或脾虛濕蘊(yùn)， 而致肝失疏泄，或稱“土壅侮木” v故肝脾兩臟發(fā)生病變時(shí)，可以相互影響，成為肝 郁脾虛證。 【證候分析證候分析】 v肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯胸脅脹滿竄痛 v肝氣不舒情志抑郁，善太息 v肝失柔順之性急躁易怒 v肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)納呆腹脹 v脘腹氣滯腹痛， v泄后氣機(jī)得暢泄后痛減 v氣滯濕阻便溏不爽，

25、腸鳴矢氣 v舌苔白，脈弦或弦緩 肝失疏泄，脾失健運(yùn)之象 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 以胸脅脹滿竄痛、善太息、 腹脹納呆便溏為辨證要點(diǎn)。 v吳某，男，58歲，既往有肝炎病史，近半年 來(lái)，肝區(qū)脹痛，竄痛，急躁易怒，疲乏無(wú)力， 納呆腹脹，腸鳴腹痛欲瀉，瀉后痛減，舌淡 苔白，脈弦緩。此為何證？并作簡(jiǎn)要病機(jī)分 析。 v分析：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故見胸脅脹滿 竄痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝氣橫逆 犯脾，脾失健運(yùn)，故見納呆，腹脹；氣滯濕 阻，則腸鳴腹瀉，氣滯不通則腹痛，瀉后氣 機(jī)得暢，故瀉后痛減；疲乏無(wú)力為脾虛之象； 苔白脈弦緩，為肝郁脾虛之象。 v 祖某，男，歲?；颊吒雇葱篂a反復(fù)發(fā)作已三

26、年， 常因情志不暢或精神緊張而發(fā)作，表現(xiàn)為腹痛即瀉， 瀉后痛減，日行三四次，伴有胸脅脹悶，情志抑郁， 食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，舌苔薄白，脈弦。 請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：泄瀉乃脾失運(yùn)化的癥狀，此患者腹瀉，伴 有食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，且為多年久 病，脾胃氣虛，運(yùn)化失司可知?；颊咝篂a與情志 相關(guān)，伴有胞脅脹悶，情志抑郁，脈弦，皆為肝 失疏泄的表現(xiàn)。綜觀諸癥，患者為肝失疏泄，木 旺乘土，脾失健運(yùn)之肝脾不調(diào)證。 十二、肝腎陰虛證十二、肝腎陰虛證 【基本概念基本概念】 肝腎陰虛證是指肝腎兩臟陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾所表 現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v久病失調(diào)，陰液虧虛 v情志內(nèi)傷，陽(yáng)亢

27、耗陰 v因房事不節(jié)，腎之陰精耗損 v溫?zé)岵∪站?，肝腎陰液被劫 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 頭暈?zāi)垦＃?耳鳴健忘， 失眠多夢(mèng)， 腰膝痠軟， 脅痛， 口燥咽干，五心煩熱，顴紅盜汗， 男子遺精， 女子經(jīng)少， 舌紅少苔， 脈細(xì)數(shù)。 v肝腎同源， v肝腎陰液相互資生， v肝陰充足，則下藏于腎， v腎陰旺盛，則上滋肝木， v盛則同盛，衰則同衰。 【證候分析證候分析】 v肝腎虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢 頭暈?zāi)垦?v陰虛肝脈失養(yǎng)脅痛 v腎陰不足耳鳴健忘 v腰膝失于滋養(yǎng)腰膝痠軟 【證候分析證候分析】 v虛火擾動(dòng)精室男子遺精 v肝腎陰虧，沖任失充女子經(jīng)少 v陰虛則熱，虛熱上擾，心神不安 失眠多夢(mèng) v陰虛內(nèi)熱 五心煩熱、顴

28、紅、盜汗、口燥咽干 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以頭痛耳鳴、腰膝痠軟、 v遺精、經(jīng)少、 v脅痛 v與虛熱見癥為辨證要點(diǎn)。 v 王某，女，39歲?；颊哳^部昏痛，骨節(jié)酸軟，肌肉 shun 動(dòng)，小腿抽筋，目脹，耳鳴，腰部酸痛，小便色黃量少，長(zhǎng) 期失眠，皮膚干燥，色素沉著，易脫發(fā)，口渴，心悸，經(jīng)事 一般超前七八日。由于長(zhǎng)期未能治愈，故病續(xù)有發(fā)展?？滔?患者肌肉瘦削，面色默黑，上下牙齦及手中紋路均帶黑色， 兩手微顫，舌質(zhì)干而暗晦，脈象沉細(xì)。請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行 病機(jī)分析。 v分析：腎主骨，在色為黑，開竅于耳，其華在發(fā)，發(fā)為血之 余，腰為腎之府，故腎陰不足可見骨節(jié)酸軟，面

29、、牙齦及手 中紋路均帶黑色，耳鳴，發(fā)落，腰酸痛等癥。肝主筋，藏魂， 在竅為目，肝經(jīng)上至巔頂，故肝之陰血不足出現(xiàn)轉(zhuǎn)筋，失眠， 目脹，頭部昏痛等癥。血不養(yǎng)心則心悸，血不營(yíng)于肌肉四肢， 則肌肉 動(dòng)。陰虛津少則口渴皮膚干燥，陰虛生內(nèi)熱，故小水 黃少，經(jīng)期提前。熱灼肌肉則瘦削不堪，舌干暗晦，脈沉細(xì) 弱，為氣血不足，氣血澀滯。 十三、脾腎陽(yáng)虛證十三、脾腎陽(yáng)虛證 【基本概念基本概念】 脾腎陽(yáng)虛證是指由于脾腎兩臟陽(yáng)虛，溫化失職所表 現(xiàn)的證候。 【病因病因】 v脾、腎久病耗氣傷陽(yáng)，或久泄久痢，或水邪久踞， 以致腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)， v或脾陽(yáng)久虛不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，終則脾腎陽(yáng)氣俱傷而成。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 形寒肢

30、冷， 面色白， 腰膝或下腹冷痛， 久瀉久痢， 或五更泄瀉， 或完谷不化， 糞質(zhì)清稀， 或面浮肢腫，小便不利， 甚則腹脹如鼓， 舌淡胖苔白滑， 脈沉遲無(wú)力。 v脾主運(yùn)化，腎司二便。 脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化、吸收水谷精微 及排泄二便功能失職 久泄久痢不止 v久瀉久痢，脾虛及腎，命火衰微， 脾陽(yáng)更弱，互為因果，日久不愈 v寅卯之交，陰氣極盛，陽(yáng)氣未復(fù) 黎明前泄瀉，稱為“五更泄” v脾腎陽(yáng)氣衰微，不能溫化水谷 瀉下清冷水液，中夾未消化谷物 【證候分析證候分析】 v腎陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)腰膝或下腹冷痛 v陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以溫化水濕， 水濕泛濫肌膚面浮肢腫 v膀胱氣化失司小便不利， v土不制水，反受其克，則腹脹如鼓 v脾腎陽(yáng)

31、氣虧虛，機(jī)體失于溫煦 形寒肢冷，面色 白 v舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力 陽(yáng)虛水寒內(nèi)盛之象 【證候分析證候分析】 【辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)】 v以腰腹冷痛、 v久瀉久痢、 v浮腫 v與虛寒見癥為辨證要點(diǎn)。 v 朱某，男，65歲。患者半年來(lái)每日清晨必腹瀉一次， 便意急迫大便溏爛，而且便后頭暈乏力，肛門重墜。 伴有食欲不振，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，畏寒肢冷?舌淡苔白，脈細(xì)弱。請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。 v分析：黎明即瀉為脾腎陽(yáng)虛，命門火衰，清氣下陷 所致。便后頭暈乏力，肛門重墜，為氣虛下陷之征。 食欲不振為脾虛之象。腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，畏?肢冷，為腎陽(yáng)不足的表現(xiàn)。舌淡苔白，脈細(xì)弱亦為 虛寒證之舌脈。綜上所

32、見，此證為脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化 失司之五更泄瀉。 小 結(jié) v臟腑之間的關(guān)系 v臟腑辨證之間的共同點(diǎn)和聯(lián)系 v臟腑兼證的發(fā)生機(jī)制及其臨床表現(xiàn) v臟腑兼證證候之間的鑒別 病因病機(jī)病因病機(jī) 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 常見癥狀常見癥狀舌象舌象脈象脈象 1 心腎不交心腎不交 腎陰虧虛，腎陰虧虛， 水不濟(jì)火，水不濟(jì)火， 不能上濟(jì)心不能上濟(jì)心 陰，心火偏陰，心火偏 亢亢 心陽(yáng)亢盛癥（心煩、失眠）心陽(yáng)亢盛癥（心煩、失眠）腎陰虛癥腎陰虛癥 （腰酸、耳鳴、夢(mèng)遺）（腰酸、耳鳴、夢(mèng)遺） 虛熱癥虛熱癥（五心煩熱、潮熱盜汗、尿黃（五心煩熱、潮熱盜汗、尿黃 便結(jié)，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)）便結(jié)，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)） 舌紅少舌紅少 苔苔 脈細(xì)脈細(xì)

33、數(shù)數(shù) 2 心腎陽(yáng)虛心腎陽(yáng)虛 心腎陽(yáng)氣虧心腎陽(yáng)氣虧 虛，失于溫虛，失于溫 煦煦 心陽(yáng)虛癥心陽(yáng)虛癥（心悸怔忡）（心悸怔忡）腎陽(yáng)虛癥腎陽(yáng)虛癥 （腰膝酸軟，水腫）（腰膝酸軟，水腫）虛寒癥虛寒癥（畏（畏 寒肢冷）寒肢冷） 舌淡紫，舌淡紫， 苔白滑苔白滑 脈弱脈弱 3 心肺氣虛心肺氣虛 心氣虛，鼓心氣虛，鼓 動(dòng)無(wú)力；動(dòng)無(wú)力； 肺氣虛，呼肺氣虛，呼 吸功能減弱吸功能減弱 心氣虛癥心氣虛癥（心悸怔忡）（心悸怔忡）肺氣虛癥肺氣虛癥 （咳喘，胸悶）（咳喘，胸悶）氣虛癥氣虛癥（神疲自（神疲自 汗，聲低懶言）汗，聲低懶言） 舌淡苔舌淡苔 白白 脈弱脈弱 或結(jié)或結(jié) 代代 4 心脾氣血心脾氣血 兩虛兩虛 脾氣虛，運(yùn)脾氣虛

34、，運(yùn) 化失職；化失職； 心血虛，心心血虛，心 失所養(yǎng)失所養(yǎng) 脾氣虛癥脾氣虛癥（納少、腹脹、便溏）（納少、腹脹、便溏） 心血虛癥心血虛癥（心悸怔忡，失眠多夢(mèng)、（心悸怔忡，失眠多夢(mèng)、 頭昏健忘）頭昏健忘）氣血兩虛癥氣血兩虛癥 舌淡嫩舌淡嫩脈弱脈弱 病因病機(jī)病因病機(jī) 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 常見癥狀常見癥狀舌象舌象脈象脈象 5 心肝血虛心肝血虛 血液虧少，心肝血液虧少，心肝 失養(yǎng)失養(yǎng) 心血虛癥心血虛癥（心悸失眠多夢(mèng)）（心悸失眠多夢(mèng)）肝血虛肝血虛 癥癥（肢麻、視力下降、經(jīng)少等）（肢麻、視力下降、經(jīng)少等） 血虛癥血虛癥(頭暈?zāi)垦?，面白無(wú)華頭暈?zāi)垦＃姘谉o(wú)華) 舌淡白舌淡白脈細(xì)脈細(xì) 6 脾肺氣虛脾肺氣虛 脾氣虛

35、運(yùn)化失職脾氣虛運(yùn)化失職 肺氣虛呼吸功能肺氣虛呼吸功能 減退減退 脾氣虛癥脾氣虛癥（納少腹脹便溏）（納少腹脹便溏）肺氣虛肺氣虛 癥癥（咳喘，咳痰）（咳喘，咳痰） 氣虛癥氣虛癥（聲低懶言、神疲乏力、面（聲低懶言、神疲乏力、面 白無(wú)華）白無(wú)華） 舌淡舌淡 苔白滑苔白滑 脈弱脈弱 7 肺腎氣虛肺腎氣虛 肺氣虛，呼吸功肺氣虛，呼吸功 能減弱；腎氣虛，能減弱；腎氣虛， 納氣無(wú)權(quán)納氣無(wú)權(quán) 肺氣虛癥肺氣虛癥（久病咳喘）（久病咳喘）腎氣虛癥腎氣虛癥 （腰膝酸軟，耳鳴，呼多吸少、動(dòng)則（腰膝酸軟，耳鳴，呼多吸少、動(dòng)則 尤甚）尤甚） 氣虛癥氣虛癥（聲低乏力自汗）（聲低乏力自汗） 舌淡舌淡脈弱脈弱 8 肺腎陰虛肺腎陰虛

36、 肺腎陰虛，虛熱肺腎陰虛，虛熱 內(nèi)擾內(nèi)擾 肺陰虛癥肺陰虛癥（干咳少痰）（干咳少痰）腎陰虛癥腎陰虛癥 （腰酸遺精）（腰酸遺精） 陰虛癥陰虛癥（五心煩熱，潮熱盜汗，顴（五心煩熱，潮熱盜汗，顴 紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)）紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)） 舌紅少舌紅少 苔苔 脈細(xì)脈細(xì) 數(shù)數(shù) 病因病機(jī)病因病機(jī) 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 常見癥狀常見癥狀舌象舌象脈象脈象 9 肝火犯肺肝火犯肺 肝火熾盛，上肝火熾盛，上 逆犯肺，肺失逆犯肺，肺失 肅降肅降 肝火熾盛癥肝火熾盛癥（胸脅灼痛，急躁易怒）（胸脅灼痛，急躁易怒） 肺失清肅癥肺失清肅癥（咳嗽痰黃，或咳血）（咳嗽痰黃，或咳血） 實(shí)熱癥實(shí)熱癥（舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)）（舌紅苔薄黃，脈弦

37、數(shù)） 舌紅苔舌紅苔 薄黃薄黃 脈弦脈弦 數(shù)數(shù) 10 肝膽濕熱肝膽濕熱 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 肝膽疏泄失常肝膽疏泄失常 黃疸癥黃疸癥（身目發(fā)黃，脅肋脹痛）（身目發(fā)黃，脅肋脹痛） 或肝經(jīng)濕熱癥或肝經(jīng)濕熱癥（陰部搔癢，帶下黃臭）（陰部搔癢，帶下黃臭） 濕熱癥濕熱癥（發(fā)熱，口渴，尿少，舌紅苔（發(fā)熱，口渴，尿少，舌紅苔 黃膩，脈弦滑數(shù)）黃膩，脈弦滑數(shù)） 舌紅苔舌紅苔 黃膩黃膩 脈弦脈弦 滑數(shù)滑數(shù) 11 肝胃不和肝胃不和 肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)， 胃失和降胃失和降 肝氣郁結(jié)癥肝氣郁結(jié)癥（胸脅脹滿竄痛）（胸脅脹滿竄痛） 胃失和降癥胃失和降癥（胃脘脹痛，噯氣吞酸）（胃脘脹痛，噯氣吞酸） 情志抑郁，善太息或急躁易怒

38、情志抑郁，善太息或急躁易怒 苔薄白苔薄白 或舌紅或舌紅 苔薄黃苔薄黃 脈弦脈弦 或弦或弦 數(shù)數(shù) 12 肝郁脾虛肝郁脾虛 肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)， 脾失健運(yùn)脾失健運(yùn) 肝氣郁結(jié)癥肝氣郁結(jié)癥（胸脅脹滿竄痛）（胸脅脹滿竄痛） 脾氣虛癥脾氣虛癥（納少腹脹便溏）（納少腹脹便溏） 情志抑郁、善太息或急躁易怒情志抑郁、善太息或急躁易怒 苔白苔白脈弦脈弦 或緩或緩 病因病機(jī)病因病機(jī) 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 常見癥狀常見癥狀舌象舌象脈象脈象 13 肝腎陰虛肝腎陰虛 肝腎陰液虧虛肝腎陰液虧虛, 虛熱內(nèi)擾虛熱內(nèi)擾 腎陰虛癥腎陰虛癥（腰膝酸軟，眩暈、耳鳴、（腰膝酸軟，眩暈、耳鳴、 遺精）遺精） 肝陰虛癥肝陰虛癥（脅肋隱痛）（脅肋

39、隱痛） 虛熱癥虛熱癥（五心煩熱，潮熱盜汗，顴（五心煩熱，潮熱盜汗，顴 紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)）紅，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)） 舌紅舌紅 少苔少苔 脈細(xì)數(shù)脈細(xì)數(shù) 14 脾腎陽(yáng)虛脾腎陽(yáng)虛 脾腎陽(yáng)氣虧虛脾腎陽(yáng)氣虧虛, 虛寒內(nèi)生虛寒內(nèi)生 脾陽(yáng)虛癥脾陽(yáng)虛癥（久瀉久痢，完谷不化，（久瀉久痢，完谷不化， 五更泄）五更泄） 腎陽(yáng)虛癥腎陽(yáng)虛癥（腰腹冷痛，水腫）（腰腹冷痛，水腫） 陽(yáng)虛癥陽(yáng)虛癥（畏寒肢冷，面色胱白，舌（畏寒肢冷，面色胱白，舌 淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力）淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力） 舌淡舌淡 胖，胖， 苔白苔白 滑滑 脈沉遲脈沉遲 無(wú)力無(wú)力 復(fù)習(xí)思考題 v心腎不交的臨床表現(xiàn)如何？ v心肝血虛證的臨床表現(xiàn)如何？與心血

40、虛證的臨床鑒 別如何？ v脾腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)如何？與心腎陽(yáng)虛證有和異 同？ v肺腎陰虛證的臨床表現(xiàn)如何？與肝腎陰虛證的臨床 鑒別如何？ v心肺氣虛證與肺腎氣虛證如何進(jìn)行臨床鑒別？ 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中所形成的 所有資料的總和。主要有門診病歷和住院病 歷。 1、病歷的內(nèi)容和要求 2、中醫(yī)病歷書寫格式 中醫(yī)病歷沿革中醫(yī)病歷沿革 最早記錄：殷商時(shí)代的甲骨文。 最早的醫(yī)案記錄：漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”，25案， 包括姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。 第一部病案專著：宋代許叔微傷寒九十論。 病案最豐的時(shí)期：明、清兩代， 近代亦有不少醫(yī)案。 新中國(guó)有關(guān)中醫(yī)病歷書寫大事記： 1953年衛(wèi)生部將

41、診籍、醫(yī)案、病歷等定名為病案； 1982年擬定“中醫(yī)病歷書寫格式和要求”； 1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了“中醫(yī)病案書寫規(guī)范 （試行）”； 2002年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西 醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）”，并將病案定名為 “病歷”。 2010年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西 醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范. 病歷的意義病歷的意義 1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行診治的科學(xué) 記錄，不僅能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變 化、轉(zhuǎn)歸及診治的全過(guò)程，也反映了醫(yī)務(wù) 人員在診治過(guò)程中的思維活動(dòng)，因此它是 保證病人得到正確診治的先決條件之一； 是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診的重要資料；

42、是考察 醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、工作態(tài)度和業(yè)務(wù)水平， 以及醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。 2、是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。能促進(jìn)理論 與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，不僅能強(qiáng)化學(xué)生專業(yè)理 論知識(shí)，還有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決 實(shí)際問(wèn)題的能力，是學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要步 驟之一。 3、是臨床科研的重要資料。 4、是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī) 療保險(xiǎn)等的重要資料和法律依據(jù)。 病歷書寫是每一個(gè)臨床醫(yī)生必要的基本 功，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和 文化修養(yǎng)水平。 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 1、嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是。記錄收集病情應(yīng)客觀、真 實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2、突出中醫(yī)特色，使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。體現(xiàn)中醫(yī)整體觀 念、辨

43、證論治及理法方藥完整統(tǒng)一的原則。 3、內(nèi)容完整，語(yǔ)言精煉，語(yǔ)句通順，字跡清楚，文 字標(biāo)點(diǎn)正確，書寫整潔。 4、按病歷書寫規(guī)范及要求逐項(xiàng)詳細(xì)記錄。 5、中醫(yī)病證名稱按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)如“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)” “中醫(yī)病證分類與代碼”等書寫；西醫(yī)病名及手術(shù)記錄 參看“國(guó)際疾病分類”及有關(guān)規(guī)定書寫。 注意一些特殊醫(yī)療活動(dòng)的責(zé)任書的簽訂，注意實(shí)施 保護(hù)性醫(yī)療措施。 中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容 （一）、主訴的確定與正確書寫 主訴：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及 其持續(xù)時(shí)間。 1、主訴的確定 主訴是疾病的主要矛盾所在，具有重要診斷 價(jià)值。通過(guò)診察，仔細(xì)分析思考之后方能確定。 其意義在于：提示病情的

44、輕重緩急及其救治原 則；確定詢問(wèn)或檢查的主次的順序，須圍繞主 訴進(jìn)行；是確定病種和辨別病位病性的主要依 據(jù)；決定現(xiàn)病史與既往史的書寫內(nèi)容。 2、主訴的書寫要求 突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，高度概括。 主訴只能寫癥狀或體征； 主訴為主要的癥狀或體征13個(gè)； 寫明主訴的時(shí)間； 主訴的確切部位、性質(zhì)、程度應(yīng)描述 清楚； 主訴應(yīng)以精煉的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫。 （二）、現(xiàn)病史與既往史的劃分（二）、現(xiàn)病史與既往史的劃分 現(xiàn)病史：患者當(dāng)前所患疾病的情況， 包括疾病的發(fā)生、演變和診治的全過(guò)程， 以及患者就診時(shí)的全部自覺癥狀。 既往史：患者過(guò)去的健康狀況與疾病 的情況。 二者的時(shí)間定界主要是根據(jù)主訴所定 病證及其時(shí)間為準(zhǔn)。在某

45、些時(shí)候，二者難 以區(qū)分。 （三）、現(xiàn)病史書寫要求（三）、現(xiàn)病史書寫要求 1、準(zhǔn)確記錄發(fā)病原因、誘因、發(fā)病緩 急等，尤其應(yīng)注意主要癥狀的出現(xiàn)、加重、 發(fā)展的時(shí)間。 2、入院前在其他醫(yī)院的診治情況的詳 細(xì)記錄，尤其應(yīng)注意各種檢查結(jié)果，所用藥 物的名稱、方法、時(shí)間及效果。 3、圍繞主訴，結(jié)合“十問(wèn)歌” 寫清楚 現(xiàn)在癥的所有內(nèi)容。 （四）、（四）、“診斷診斷”內(nèi)容及書寫內(nèi)容及書寫 內(nèi)容：中醫(yī)診斷包括病名診斷和證名診斷。 中醫(yī)診斷的書寫： 1、使用中醫(yī)病名與證名，以“中醫(yī)臨床診療 術(shù)語(yǔ)”為依據(jù)。 2、病名與證名為不同的診斷概念，不可混同 或合并。 3、有幾種病時(shí)，按輕重、急緩、本科他科的 順序依次排列。

46、 4、允許不明確的診斷。如“xx待查”“xx？” 一但確診，立即糾正。 5、注意證名的規(guī)范及完整性，可有多個(gè)病名 診斷，但只能有一個(gè)證名診斷。 中醫(yī)病歷書寫格式中醫(yī)病歷書寫格式 1、門診病歷格式 封面內(nèi)容 姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 住址： 藥物過(guò)敏史： 就診時(shí)間：年月日時(shí) 科別： 主訴：同住院病歷。 v病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及重要的既往病史、個(gè)人 史和過(guò)敏史等。 v體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征。 特別要注意舌象、脈象。 v實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 v診斷： v 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) v

47、西醫(yī)診斷： v處理： v(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。 v(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。 v(3)進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。 v(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。 初診記錄初診記錄 復(fù)診記錄復(fù)診記錄 v 科別 年 月 日 時(shí) 記錄以下內(nèi)容： (1)前次診療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正 診斷。 (2)各種診療措施的改變及其原因。 (3)同一醫(yī)師守方超過(guò)3次后需要重新謄寫處方。 (4)三次沒有確診或療效不佳者，必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見。 上級(jí)醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。 醫(yī)師簽名： 急診病歷急診病歷 v科別 年 月 日 時(shí) 分 v 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 v 地址 聯(lián)系人 電話 v 主訴：患者急診就診的主要癥狀