脊柱骨折與脊髓損傷概述

1、 脊柱脊髓損傷常發(fā)生于工礦、交通事 故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。 傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多， 并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成 終生殘廢或危及生命。 脊柱的骨折和脫臼較常見(jiàn)，平常時(shí)期， 其發(fā)病率占全身骨折的4.86.63。在 異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震時(shí)，其發(fā)病率更 高，可達(dá)10.214.8。 各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管， 自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管 內(nèi)通過(guò)，并從每一節(jié)段發(fā)出一對(duì)脊神經(jīng) 通過(guò)相應(yīng)的椎間孔。胎兒13月脊髓與 椎管長(zhǎng)度一致，自胚胎第4月起椎骨生 長(zhǎng)速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎 骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平 對(duì)第三腰椎，至成人則平對(duì)第一腰椎下 緣。

2、第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所 以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎 骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié) 為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10 12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間， 故當(dāng)胸椎1012骨折時(shí)是損傷腰髓，腰 2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。 denis denis 提出三柱理論提出三柱理論. .將人脊將人脊 柱解剖學(xué)上分三柱：柱解剖學(xué)上分三柱： 前柱前柱包括前縱韌帶，椎包括前縱韌帶，椎 體和椎間盤(pán)的前體和椎間盤(pán)的前 2/3 2/3 中柱中柱包括椎體和椎間盤(pán)包括椎體和椎間盤(pán) 的后的后 1/31/3，后縱韌帶，后縱韌帶 后柱后柱包括椎根，椎板，包括椎根，椎板， 小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體小

3、關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。 只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué) 性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷， 假若前假若前 、 中柱或后、中柱受損，中柱或后、中柱受損， 則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng) 損傷。損傷。 脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì) 兩大部分構(gòu)成，灰兩大部分構(gòu)成，灰 質(zhì)在內(nèi)部，呈質(zhì)在內(nèi)部，呈“h”h” 形，白質(zhì)在周?chē)?。形，白質(zhì)在周?chē)?共共3131對(duì)脊神經(jīng)，頸對(duì)脊神經(jīng)，頸 神經(jīng)神經(jīng)8 8對(duì)，胸神經(jīng)對(duì)，胸神經(jīng)1212 對(duì)，腰神經(jīng)對(duì)，腰神經(jīng)5 5對(duì)，骶對(duì)，骶

4、神經(jīng)神經(jīng)5 5對(duì)，尾神經(jīng)對(duì)，尾神經(jīng)1 1 對(duì)。每對(duì)脊神經(jīng)都對(duì)。每對(duì)脊神經(jīng)都 是由前根和后根在是由前根和后根在 椎間孔出合并而成，椎間孔出合并而成， 脊神經(jīng)前根屬運(yùn)動(dòng)脊神經(jīng)前根屬運(yùn)動(dòng) 性，后根屬感覺(jué)性。性，后根屬感覺(jué)性。 (二）爆裂型骨折 是由 沿身體縱軸作用的暴力造成的 骨折。椎間盤(pán)被壓入椎體終板， 進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中 央“爆炸”樣裂開(kāi)，將骨折片 推向四方，有椎體后緣骨折， 且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓 根之間的距離裂開(kāi)、增寬。常 合并后方椎板的縱行骨折，前 方椎體裂開(kāi)越大，椎板骨折就 越明顯。 爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為：椎 弓根間距增寬，椎體后部壓縮， 高度變小，及椎體橫徑增寬。 幾乎所

5、有爆裂型骨折都具有神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （三）椎體后部骨折 又稱(chēng)座 帶骨折（seat belt fracture）。 由chance于1948年首先描述此骨 折，故文獻(xiàn)又常稱(chēng)chance骨折， 為一種屈曲拉伸骨折。典型的損 傷機(jī)制為汽車(chē)座帶束于患者腰腹 部，當(dāng)高速行駛的汽車(chē)突然減速 或撞車(chē)時(shí)，座帶支點(diǎn)以上的軀干 屈曲，前沖力產(chǎn)生一個(gè)向前拉伸 的力量。將椎體由后方向前撕裂， 骨折線橫過(guò)椎體、椎弓根和椎板， 椎體后部的韌帶完全撕裂。有時(shí) 前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神 經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 （四）脊柱骨折脫位 在強(qiáng)大暴力作用下，椎 管的對(duì)位對(duì)線已經(jīng)完全被 破壞，在損傷平面，脊椎 沿橫面產(chǎn)生移位。此型損 傷后果

6、嚴(yán)重，前、中、后 柱常同時(shí)受損 屈曲旋轉(zhuǎn)型 剪力型脫位又可稱(chēng)為 平移性損傷 牽拉屈曲型 牽拉伸展型 垂直壓縮損傷垂直壓縮損傷 jefferson骨折 jefferson骨折 jeffersons 骨折的圖解，骨折可 位于雙側(cè)前弓和后弓，是一種很 不穩(wěn)定的損傷 寰椎受力示意冠狀位 寰椎受力示意水平位 頸椎爆裂骨折，椎體粉碎成多個(gè)骨塊，一些骨塊突入椎管。 注意前柱的嚴(yán)重牽伸分 離損傷和椎體后方結(jié)構(gòu) 的壓縮骨折。 第二頸椎 pedicle 骨折，hangmans fracture，磁振 造影未見(jiàn)脊髓損傷及壓迫，經(jīng)前內(nèi)固定滑脫之第二， 三頸椎后完全復(fù)位 前車(chē)的司車(chē)過(guò)伸 / 牽伸分離損傷 后車(chē)的司機(jī)“揮

7、鞭”樣過(guò)屈 / 牽伸分離損傷 齒狀突骨折可分為 齒狀突尖部骨折（ i 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 這三型骨折的損傷機(jī)制不甚了解。 型骨折是穩(wěn)定的，而型骨折 不愈合率高。型骨折穩(wěn)定性好， 愈合率高 脊柱骨折閉合復(fù)位 （1）兩桌法（2）懸吊法 脊柱骨折功能療法 拱橋式 燕式 頸椎骨折脫位牽引復(fù)位 單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者， 病情較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大?？梢韵?用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，牽引重量逐 漸增加，從2.5kg開(kāi)始，最多可達(dá)每 一椎節(jié)2.5kg,牽引時(shí)間約8小時(shí)。復(fù) 位困難者須行手術(shù)治療。手術(shù)可采 用前路，后路或前后路聯(lián)合，復(fù)位 固定、植骨融合。 爆裂骨折、過(guò)伸性損傷 前路減壓、融合、內(nèi)

8、固定 v 脊髓輕微傷或脊髓震蕩脊髓輕微傷或脊髓震蕩 spinal cord shock v 脊髓挫裂傷脊髓挫裂傷 spinal cord damp & fissure v 脊髓斷裂脊髓斷裂 spinal cord break v 脊髓受壓脊髓受壓 spinal cord compression v 馬馬 尾神經(jīng)損傷尾神經(jīng)損傷 cauda equina n. injury 疼痛 pain 壓痛 tenderness 畸形 deformity 1、感覺(jué)障礙、感覺(jué)障礙 sensory disability 頸髓頸髓胸髓胸髓腰髓腰髓骶髓骶髓 c5c5肩部前外側(cè)肩部前外側(cè)t4t4乳頭線乳頭線l2l2大腿

9、內(nèi)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)s1s1足外側(cè)足外側(cè) c6c6拇指拇指t6t6劍突劍突l3l3膝內(nèi)側(cè)膝內(nèi)側(cè)s2s2大腿后側(cè)大腿后側(cè) c7c7中指中指t10t10臍臍l4l4踝內(nèi)側(cè)踝內(nèi)側(cè) c8c8小指小指t12t12恥骨上緣恥骨上緣l5l5足背足背s3s3、4 4、5 5肛周肛周 臨床表現(xiàn) clinical situation 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 upper motor neuron paralysis (脊髓休克期脊髓休克期 spinal concussion 軟癱軟癱flaccid paralysis) 頸髓頸髓肌力減退肌力減退腰髓腰髓肌力減退肌力減退 c3-4膈肌膈肌l2髂腰肌髂腰肌 c5肱

10、二頭肌肱二頭肌l3股四頭肌股四頭肌 c6伸腕肌伸腕肌 c7肱三頭肌肱三頭肌l4脛骨前肌脛骨前肌 c8手固有肌手固有肌l5背伸肌背伸肌 t1小指外展肌小指外展肌s1腓腸肌腓腸肌 根據(jù)損傷程度分類(lèi)根據(jù)損傷程度分類(lèi) 中央型脊髓損傷綜合征（中央型脊髓損傷綜合征（central cord syndrome） 脊髓半側(cè)損傷綜合癥脊髓半側(cè)損傷綜合癥(brown-sequards symdrome) 前脊髓綜合征（前脊髓綜合征（anterior cord syndrome） 脊髓圓錐綜合征（脊髓圓錐綜合征（conus medullaris syndrome） 馬尾綜合征（馬尾綜合征（cauda equina

11、syndrome） 不完全性脊髓損傷。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓 運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱(chēng)之為不完全性脊髓 損傷。臨床上有以下幾型： （1）脊髓前綜合征。頸脊髓前方受壓 嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四 肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓。由于脊髓后柱 無(wú)損傷，病人的下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深 感覺(jué),有時(shí)甚至還保留淺感覺(jué)。 （2）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下 的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完 全正常。多見(jiàn)于椎板骨折病人。 （3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（brown- sequards symdrome）表現(xiàn)損傷平面以 下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛 溫覺(jué)消失 。 （4）脊髓中央管周?chē)?/p>

12、綜合征。多數(shù) 發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷。頸椎管因頸椎過(guò) 伸而發(fā)生急劇容積變化，脊髓受皺褶黃韌 帶、椎間盤(pán)或骨刺的前后擠壓，使脊髓中 央管周?chē)膫鲗?dǎo)束受到損傷，表現(xiàn)為損傷 平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有 感覺(jué)分離，預(yù)后差。 外傷 血管痙攣、血流阻斷 局部 組織缺血、缺氧、 脊髓實(shí)質(zhì)變性、壞死 脊髓內(nèi)兒茶酚胺系統(tǒng) 脊髓血管平滑肌受體 血管痙攣 組織缺血、缺氧 脊髓實(shí)質(zhì)變性、壞死 脊髓神經(jīng)細(xì)胞膜上多價(jià)不飽和脂肪酸（pufa）含量高， 易受自由基的攻擊，外傷時(shí)，病理性自由基 使pufa發(fā)生 脂質(zhì)過(guò)氧化 脊髓實(shí)質(zhì)變性、壞死 綜合治療綜合治療 脫水療法。應(yīng)用20甘露醇125毫升；每日2次， 目的是減輕脊

13、髓水腫。 激素治療。應(yīng)用地塞米松1020毫克靜脈滴注， 每日一次。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。 甲基潑尼松龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量 一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘， 在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg /h）劑量持續(xù)靜脈 滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。 高壓氧治療 一些自由基清除劑如維生素e、a、c及輔 酶q等；鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng) 用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有 一定好處。 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 神經(jīng)節(jié)苷脂、牛痘疫苗 接種家兔炎癥皮膚提取物等 黃、厚樸、澤瀉、木 通、三七、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、黃芪 黃芪、川芎、黨參、 丹參、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉 并發(fā)癥

14、 褥瘡褥瘡 n 截癱病人長(zhǎng)期臥床,皮膚知覺(jué)喪失，骨 隆起部位的皮膚長(zhǎng)期受壓于床褥與骨隆突 之間而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞 死，稱(chēng)為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并 可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎，褥瘡 不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死 亡。 褥瘡防治褥瘡防治 n防治方法：保持床墊平軟，避免尿糞污 染，定期清潔保持皮膚干燥。每?jī)尚r(shí) 翻身一次，日夜堅(jiān)持。對(duì)骨隆起部位。 如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用 軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用2550%酒精 擦洗，滑石粉按摩。若已發(fā)生褥瘡可行 理療、紫外線照射，換藥時(shí)剪去壞死組織， 并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類(lèi)藥物。待炎癥控制， 肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 n 由于括約肌功能的喪失，傷員因尿 潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感 染和結(jié)石,男性病員還會(huì)發(fā)生副睪丸炎。 防止方法 插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。 沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或 0.10.05%呋喃西林液沖洗。 導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，避 免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。 鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。 膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。 有感染時(shí)使用抗菌素治療。 目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施 是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時(shí)一次的間