社區(qū)獲得性肺炎診斷與抗菌診斷

1、肺肺 炎炎 pneumonia 定義定義 包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在 內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 病因病因 感染性感染性: :細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、 衣原體、寄生蟲(chóng)衣原體、寄生蟲(chóng) 非感染性非感染性: :理化因素、免疫損傷、藥理化因素、免疫損傷、藥 物等物等 分類( (一一) ) 按病因分類按病因分類 1 1、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎 G G+ +球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、 甲型溶血甲型溶血 性鏈球菌性鏈球菌 G G 桿菌 桿菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌等。、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌等。 厭氧菌：棒

2、狀桿菌、梭形桿菌等。厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。 2 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病麻疹病 毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等 3 3、非典型病原體所致肺炎非典型病原體所致肺炎 軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體 等等 4 4、真菌性肺炎真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放線菌白色念珠菌、曲菌、放線菌 等等 5 5、其他病原體其他病原體 立克次體、弓形蟲(chóng)、原蟲(chóng)（肺孢立克次體、弓形蟲(chóng)、原蟲(chóng)（肺孢 子菌）子菌） 寄生蟲(chóng)（肺包蟲(chóng)、吸蟲(chóng)等）等寄生蟲(chóng)（肺包蟲(chóng)、吸蟲(chóng)等）等 分 類 ( (二二

3、) ) 按解剖學(xué)分按解剖學(xué)分 1 1、大葉性肺炎大葉性肺炎 病變累及一個(gè)肺段或肺葉病變累及一個(gè)肺段或肺葉 2 2、小葉性肺炎小葉性肺炎 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺 泡的炎癥泡的炎癥 3 3、間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 肺間質(zhì)炎癥肺間質(zhì)炎癥 分 類 ( (三三) ) 獲得性肺炎獲得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia, pneumonia, CAPCAP) ) 主要致病菌主要致病菌: : 肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）、）、G G 桿菌 桿菌 （20%20%）、）、 軍團(tuán)菌（軍團(tuán)菌（10%10%）、肺炎支原

4、體（）、肺炎支原體（5%5%）、衣原體）、衣原體 （5%5%）等）等 2 2、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired (hospital acquired pneumonia, pneumonia, HAPHAP) ) 主要致病菌主要致病菌: G-: G-桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白 菌、流感菌、流感 嗜血桿菌等）（嗜血桿菌等）（50%50%）、肺炎球菌（）、肺炎球菌（30%30%）、金）、金 黃色葡萄黃色葡萄 球菌（球菌（10%10%）、真菌、病毒、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢）、真菌、病毒、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢 子蟲(chóng)、子蟲(chóng)、 衣原體等衣原體等 肺炎的臨

5、床表現(xiàn) 可輕可重，取決于病原毒力和宿主可輕可重，取決于病原毒力和宿主 免疫力免疫力 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 發(fā)熱、胸痛發(fā)熱、胸痛 呼吸困難呼吸困難 其他其他 休克、敗血癥、腦膜炎等休克、敗血癥、腦膜炎等 重癥肺炎重癥肺炎 - - 肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭和血流肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭和血流 動(dòng)力學(xué)障礙，需要呼吸、循環(huán)支持，動(dòng)力學(xué)障礙，需要呼吸、循環(huán)支持， 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療時(shí) CAP 的臨床重要性 社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得 性感染中最主要的感染類型。在美性感染中最主要的感染類型。在美 國(guó)，社區(qū)獲得性肺炎（國(guó)，社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）是第六）是

6、第六 位導(dǎo)致死亡的原因，約占位導(dǎo)致死亡的原因，約占1414 世界范圍內(nèi)：呼吸道感染占發(fā)病率世界范圍內(nèi)：呼吸道感染占發(fā)病率 和死亡率的和死亡率的1010, , 占抗生素使用的占抗生素使用的 7575 CAP的臨床診斷依據(jù) 1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽新近出現(xiàn)的咳嗽, ,咳痰或緣由呼吸道癥狀加重，咳痰或緣由呼吸道癥狀加重， 并出現(xiàn)并出現(xiàn) 膿性痰膿性痰, ,伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛 2.2.發(fā)熱發(fā)熱 3.3.肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和/ /或聞及濕性羅音或聞及濕性羅音 4.WBC4.WBC 101010109 9/L /L 或或 4 4 10109 9/L, /L, 伴或不伴核伴或不伴核 左移左移 5.5.

7、胸部胸部線檢查顯示片狀線檢查顯示片狀, ,斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間 質(zhì)性改質(zhì)性改 變變, ,伴或不伴胸腔積液伴或不伴胸腔積液 以上以上1 14 4項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何1 1項(xiàng)加第項(xiàng)加第5 5項(xiàng)項(xiàng), ,并除外肺結(jié)核并除外肺結(jié)核, , 肺部腫瘤肺部腫瘤, ,非感染性間質(zhì)性疾病非感染性間質(zhì)性疾病, ,肺水腫肺水腫, ,肺不張肺不張, , 肺栓塞肺栓塞, ,肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后, , 可作出臨床診斷可作出臨床診斷 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集, 送檢 痰液標(biāo)本的采集痰液標(biāo)本的采集 盡量在抗生素治療前采集盡量在抗生素治療前采集 先行漱口先行漱口,指導(dǎo)

8、或輔助患者深咳嗽指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽, 留取留取 膿性痰送檢膿性痰送檢 無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化 吸入導(dǎo)痰吸入導(dǎo)痰 BALF標(biāo)本的厭氧菌和肺孢子菌陽(yáng)性率更標(biāo)本的厭氧菌和肺孢子菌陽(yáng)性率更 高高 送檢送檢 盡快盡快,不得超過(guò)不得超過(guò)2 h. 4保存的標(biāo)本保存的標(biāo)本(肺肺 鏈除外鏈除外)24h內(nèi)檢查內(nèi)檢查 合格的痰液標(biāo)本合格的痰液標(biāo)本 鱗狀上皮鱗狀上皮10個(gè)個(gè)/低倍視野低倍視野,多核白細(xì)胞多核白細(xì)胞 25個(gè)個(gè)/低倍視野低倍視野,或兩者比例或兩者比例1:2.5 病原學(xué)診斷方法的選擇 1. 門診的輕中度門診的輕中度CAP患者不必常規(guī)做病原學(xué)檢查患者不必常規(guī)做病原學(xué)檢查, 只有初只

9、有初 始治療無(wú)效時(shí)才需要做始治療無(wú)效時(shí)才需要做 2. 住院的住院的CAP患者應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本患者應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本 的病原學(xué)檢的病原學(xué)檢 查查.凡合并胸腔積液并能進(jìn)行穿刺者凡合并胸腔積液并能進(jìn)行穿刺者,均應(yīng)做診均應(yīng)做診 斷性胸腔穿斷性胸腔穿 刺刺,抽取胸液做常規(guī)抽取胸液做常規(guī),生化及病原學(xué)檢查生化及病原學(xué)檢查 3. 下列情況需要做侵襲性診斷檢查下列情況需要做侵襲性診斷檢查 (1) 經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性 (特別是已更換過(guò)抗生素特別是已更換過(guò)抗生素)治療無(wú)效或治療無(wú)效或 病情進(jìn)展者病情進(jìn)展者 (2) 懷疑特殊病原體感染懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得而采用常規(guī)方法獲得 的標(biāo)本無(wú)法明

10、的標(biāo)本無(wú)法明 確病原時(shí)確病原時(shí) (3) 免疫抑制宿主的免疫抑制宿主的CAP經(jīng)抗菌治療無(wú)效者經(jīng)抗菌治療無(wú)效者 (4) 需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別者需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別者. CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件之一的符合下列條件之一的CAPCAP患者患者 1. 1. 年齡年齡6565歲歲 2. 2. 存在下列一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)情況存在下列一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)情況 COPD COPD 糖尿病糖尿病 慢性心慢性心, ,腎功能不全腎功能不全 精神狀態(tài)異精神狀態(tài)異 常常 惡性實(shí)體腫瘤或血液病惡性實(shí)體腫瘤或血液病 脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后 獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS) (A

11、IDS) 器官移植術(shù)器官移植術(shù) 后后 存在誤吸因素存在誤吸因素 慢性酗酒或慢性酗酒或 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 1 1年內(nèi)因年內(nèi)因CAPCAP住過(guò)院住過(guò)院 長(zhǎng)期應(yīng)用免長(zhǎng)期應(yīng)用免 疫抑制劑疫抑制劑 3.3.存在下列一項(xiàng)體征者存在下列一項(xiàng)體征者( (接下頁(yè)接下頁(yè)) ) 4. 存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常( (接下頁(yè)接下頁(yè)) ) CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn) 3. 3. 存在下列一項(xiàng)體征者存在下列一項(xiàng)體征者 呼吸頻率呼吸頻率 3030次次/min/min 脈搏脈搏 120120次次/min/min 動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈收縮壓 90 mmHg90 mmHg 體溫體溫4040或或 35 35

12、意識(shí)障礙意識(shí)障礙 存在肺外感染灶如敗血癥或腦膜存在肺外感染灶如敗血癥或腦膜 炎炎 CAP患者的住院標(biāo)準(zhǔn) 4. 存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常存在下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室或影象學(xué)異常 WBC2020109/L或或4 4109/L,或或N1 1 109/L 呼吸空氣時(shí)呼吸空氣時(shí)PaOPaO2 260, PaO60, PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,或或 PaCOPaCO2 2 5050 血肌酐血肌酐106mol/L106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)(BUN) 7.1mmol/L7.1mmol/L Hb Hb90g/L90g/L或紅細(xì)胞壓積或紅細(xì)胞壓積(HCT)(HCT)30%3

13、0% 血漿白蛋白血漿白蛋白25g/L25g/L 有敗血癥或有敗血癥或DIC的證據(jù)的證據(jù) 胸片病灶累及胸片病灶累及1個(gè)肺葉以上個(gè)肺葉以上,病灶迅速增大或病灶迅速增大或 出現(xiàn)空洞出現(xiàn)空洞, 積液積液 我國(guó)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙 2 2、呼吸頻率、呼吸頻率3030次次/ /分分 3 3、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、 PaOPaO2 2 / FiO / FiO2 2 300300，需要機(jī)械，需要機(jī)械 通氣治療通氣治療 4 4、血壓、血壓90/60mmHg90/60mmHg 5 5、胸片顯示雙側(cè)或多葉病變，或入院、胸片顯示雙側(cè)或多葉病變，或入院4848小時(shí)內(nèi)病

14、小時(shí)內(nèi)病 變擴(kuò)大變擴(kuò)大 50%50% 6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性腎，或急性腎 衰竭需要衰竭需要 透析治療透析治療 肺炎病原體的檢測(cè)方法 1 1、痰、痰 最常用、易污染，應(yīng)在最常用、易污染，應(yīng)在2 2小時(shí)內(nèi)送檢小時(shí)內(nèi)送檢 合格標(biāo)本：每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞合格標(biāo)本：每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞102525個(gè)，或兩者比個(gè)，或兩者比160 歲2.65 糖尿病2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. 社區(qū)耐藥趨勢(shì)壓力下的抗生素選社區(qū)耐藥趨勢(shì)壓力下的抗生素選 擇擇 耐藥環(huán)境下抗生素管理耐藥環(huán)境下抗

15、生素管理 耐藥細(xì)菌，尤其產(chǎn)耐藥細(xì)菌，尤其產(chǎn)ESBL 酶的細(xì)菌逐年增加酶的細(xì)菌逐年增加 多數(shù)抗生素對(duì)其敏感率下多數(shù)抗生素對(duì)其敏感率下 降（除碳青酶烯類外）降（除碳青酶烯類外） 經(jīng)驗(yàn)治療療效下降，經(jīng)驗(yàn)治療療效下降， 治療失敗治療失敗 替換抗生素治療替換抗生素治療 療程延長(zhǎng)，醫(yī)藥療程延長(zhǎng)，醫(yī)藥 費(fèi)用增加費(fèi)用增加 需要一種抗生素：既廣譜需要一種抗生素：既廣譜 高敏高敏，保證療效，又，保證療效，又不增不增 加耐藥壓力加耐藥壓力 耐藥環(huán)境得到改善耐藥環(huán)境得到改善 60 應(yīng)該具備：應(yīng)該具備： 高效高效 廣譜覆蓋致病菌，包括產(chǎn)廣譜覆蓋致病菌，包括產(chǎn)ESBL酶菌酶菌 低耐藥低耐藥 不會(huì)如傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素和喹

16、諾酮不會(huì)如傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素和喹諾酮 類）易導(dǎo)致革蘭陰性菌的多重耐藥類）易導(dǎo)致革蘭陰性菌的多重耐藥 不過(guò)度覆蓋銅綠假單孢菌，不增加銅綠不過(guò)度覆蓋銅綠假單孢菌，不增加銅綠 假單孢菌的耐藥壓力假單孢菌的耐藥壓力 Adapted from Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythio

17、tou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677. 目前耐藥革蘭陰性菌不斷增加， 臨床需要一種新型的非抗假單胞菌的 碳青霉烯類 在治療產(chǎn)ESBL的多重耐藥革蘭陰性菌 引起的嚴(yán)重感染時(shí)，碳青霉烯類是首選 藥物 傳統(tǒng)抗生素（頭孢菌素類和氟喹諾酮類） 的應(yīng)用往往與多重耐藥革蘭陰性菌的產(chǎn) 生關(guān)系密切 應(yīng)以對(duì)假單胞菌抗菌活性低的藥物為首 選，而不應(yīng)首先考慮抗假單胞菌特性的 抗生素，這樣可以減少多重耐藥銅綠假 單胞菌的產(chǎn)生 需要一種有效的、非抗假單胞菌的碳青霉烯類來(lái)治 療嚴(yán)重感染或可能產(chǎn)ESBL菌的感染（抗菌譜無(wú)須 覆蓋假單胞菌） 摘自Jacoby GA, Munoz-

18、Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677. 第第1類類 碳青霉烯類碳青霉烯類 適用于剛?cè)朐焊腥净歼m用于剛?cè)朐焊腥净?者的早期治療者的早期治療 抗假單胞菌革蘭陰性抗假單胞菌革蘭陰性 桿菌活性低桿菌活性低 第第2類類 碳青霉烯類碳

19、青霉烯類 適用于院內(nèi)獲得性感染適用于院內(nèi)獲得性感染 具有抗假單胞菌和不動(dòng)具有抗假單胞菌和不動(dòng) 桿菌活性桿菌活性 第第3類類 碳青霉烯類碳青霉烯類 具有抗具有抗MRSA的活性的活性 厄他培南厄他培南亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南 比阿培南比阿培南 多利培南 (研究階段) CS-023 (研究階段) MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus） 摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J

20、 Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201. 高效低耐藥高效低耐藥 當(dāng)今革蘭陰性菌株耐藥日益增加 合理應(yīng)用抗生素尤為重要 臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)抗生素全部耐藥的 銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌菌株，而腸桿 菌沒(méi)有出現(xiàn)全部耐藥的原因僅僅是因?yàn)?碳青霉烯類尚有療效。 有證據(jù)顯示,合理應(yīng)用抗生素對(duì)于減少 耐藥株的選擇尤為重要 合理應(yīng)用抗生素治療和預(yù)防 盡量選擇不容易誘導(dǎo)耐藥菌株的抗生素 除治療感染時(shí)必須覆蓋銅綠假單胞菌外，避免使用 抗銅綠假單胞菌活性的抗生素 允許范圍內(nèi)盡量縮短使用抗

21、生素的時(shí)間 摘自Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; CDC. 由http:/提供. 訪問(wèn)于 2005年8月. 一種可以緩解耐藥壓力的抗生素一種可以緩解耐藥壓力的抗生素 廣譜，高效，方便，低耐藥篩選廣譜，高效，方便，低耐藥篩選 菌株數(shù)量菌株數(shù)量MIC90 (g/ml) 需氧菌需氧菌, 革蘭陽(yáng)性革蘭陽(yáng)性 金黃色葡萄球菌*8830.25 無(wú)乳鏈 球菌 3060.06 肺炎鏈球菌*10961 化膿性鏈球菌4110.016 需氧菌需氧菌, 革蘭陰性革蘭陰性 大腸桿菌15960.016 流感嗜血桿菌7260.06 肺炎克雷白桿菌9

22、040.06 卡他莫拉菌2550.016 奇異變型桿菌 3230.03 厭氧菌 脆弱類桿菌3901 梭狀桿菌屬 511 真桿菌屬471 消化鏈球菌屬120.5 不解糖卟啉單胞菌 570.03 普雷奧菌屬 610.25 MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌濃度 *甲氧西林敏感株; *青霉素耐藥株和敏感株 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌MIC90 (g/ml) 呼吸系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)的* 菌株菌株 (數(shù)量數(shù)量)頭頭 孢孢 呋呋 辛辛 頭頭 孢孢 噻噻 肟肟 阿莫 西林/ 克拉 維酸 美美 羅羅 培培 南南 厄他厄他 培南培南 菌血癥的菌血癥的* 菌株菌株 (數(shù)量數(shù)量)頭頭 孢孢 呋呋 辛辛 頭頭 孢孢 噻噻 肟

23、肟 阿莫 西林 /克 拉維 酸 美羅美羅 培南培南 厄他厄他 培南培南 全部(5054)10.2 5 0.2 5 0.1 2 0.25 全部(876) 0.2 5 0.0 6 0.0 6 0.06 0.12 青霉素敏感 (3987) 0.2 5 0.0 6 0.0 3 0.0 6 0.03 青霉素敏感 (745) 0.2 5 0.0 6 0.0 3 0.06 0.03 青霉素中敏 (691) 20.510.2 5 0.25 青霉素中敏 (85) 10.2 5 0.5 0.25 0.25 青霉素耐藥 (354) 8120.51青霉素耐藥 (46) 4120.51 大環(huán)內(nèi)酯耐 藥 (445) 41

24、20.50.5大環(huán)內(nèi)酯耐 藥 (73) 4120.50.5 體外抗菌活性: 厄他培南與其他抗生素的比較 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶厄他培南厄他培南 亞胺培亞胺培 南南 頭孢吡頭孢吡 肟肟頭孢他啶頭孢他啶 哌拉西林哌拉西林 /他唑巴他唑巴 坦坦 產(chǎn)ESBL克雷白桿菌0.060.58128128 高產(chǎn)AmpC酶的腸桿 菌 0.0150.5 0.251.0 0.54.0128128 *包括 181株 產(chǎn)ESBL克雷白桿菌菌株 （收集自歐洲西部和南部的ICU患者） 摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837. 產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶

25、的腸桿菌*MIC90 (g/ml) “獲得性碳青霉烯酶罕見(jiàn)，但也有報(bào)道增加，多數(shù)是非發(fā)酵菌，腸桿 菌罕見(jiàn)?！?CFU=菌落形成單位 （colony-forming units） 摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156). 對(duì)對(duì)ESBL大腸桿菌大腸桿菌 CL 9305的殺菌率的殺菌率 CFU/ml 減少菌量減少菌量 (log10) 24 小時(shí)小時(shí) 5.56 5.34 5.26 6 小時(shí)小時(shí) 5

26、.56 5.34 3.57 厄他培南厄他培南 頭孢曲松頭孢曲松 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1010 108 106 104 100 1 時(shí)間時(shí)間 (小時(shí)小時(shí)) CFU /ml 厄他培南 10 g/ml 頭孢曲松 28 g/ml 哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml 細(xì)菌生長(zhǎng)對(duì)照 腹腔感染病菌的殺菌時(shí)間研究腹腔感染病菌的殺菌時(shí)間研究 厄他培南: 對(duì)ESBL陽(yáng)性大腸桿菌 的殺菌活性 對(duì)對(duì) ESBL+ 大腸桿菌大腸桿菌 CL 12082的殺菌率的殺菌率 1010 108 106 104 100 1 時(shí)間時(shí)間 (小時(shí)

27、小時(shí)) CFU/ml 厄他培南 10 g/ml 頭孢曲松 28 g/ml 哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml 細(xì)菌生長(zhǎng)對(duì)照 CFU/ml 減少菌量減少菌量 (log10) 24 小時(shí)小時(shí) 5.30 4.25 生長(zhǎng)生長(zhǎng) 6 小時(shí)小時(shí) 5.30 2.10 生長(zhǎng)生長(zhǎng) 厄他培南厄他培南 頭孢曲松頭孢曲松 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA,

28、May 1924, 2002 (Poster A-156). 厄他培南：對(duì)于產(chǎn)AmpC型大腸埃 希菌的快速殺菌活性 Dorso K等提交于美國(guó)細(xì)菌學(xué)會(huì)，2002年5月19至24日。Salt Lake City，Utah，USA. CFU/mL減少減少 (log10) 24小時(shí)小時(shí) 5.52 5.35 Growth 6小時(shí)小時(shí) 5.52 3.05 1.29 厄他培南厄他培南 頭孢曲松頭孢曲松 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 對(duì)對(duì)AmpC + 大腸埃希菌的殺菌速度大腸埃希菌的殺菌速度 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1010 108 106 104 100

29、1 時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)） CFU/mL* 厄他培南 10 g/mL 頭孢曲松 28 g/mL 哌拉西林/三唑巴坦 11.5/1.4 g/mL 生長(zhǎng)對(duì)照 低耐藥篩選低耐藥篩選 摘自DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449. 厄他培南厄他培南頭孢曲松頭孢曲松/甲硝唑甲硝唑 百分比百分比 基線 治療結(jié)束 治療結(jié)束后2周 0 25 0.5% 5 10 % 耐藥% 耐藥 15 20 (n=201)(n=196) (n=182)(n=182)(n=196)(n=201)(n=195) (n=193) (n=174)

30、(n=174)(n=193)(n=195) 0.5 % 0%0% 4.0 % 2.2 % 2.6 % 2.1 % 17.2%17.1% 22.4% 9.3% % 產(chǎn)ESBL菌% 產(chǎn)ESBL菌 與哌拉西林/他唑巴坦比較， 腸桿菌對(duì)厄他培南耐藥發(fā)生率低 厄他培南厄他培南 (n=122) 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 (n=122) *與基線相比p=0.008 ；與厄他培南相比p=0.007 摘自DiNubile M et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:32173221. 百分比百分比 基線 治療結(jié)束 0 1 2 3 4 10 0 % 5 6 7

31、 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0.8 % % 耐藥% 產(chǎn)ESBL菌% 耐藥% 產(chǎn)ESBL菌 8 9 7.4% * 廣譜抗菌活性 (革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性厭氧菌)，包 括多重耐藥的肺炎鏈球菌和腸桿菌等革蘭陰性菌 快速殺菌 對(duì)水解質(zhì)粒和染色體的-內(nèi)酰胺酶 (ESBL, ampC 酶)具有高度穩(wěn)定性 選擇耐藥腸桿菌的風(fēng)險(xiǎn)最小 摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837; Livermore

32、DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331344; Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276280; Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:11701176. 厄它培南的臨床療效厄它培南的臨床療效 摘自O(shè)rtiz-Ruiz G et al Clin Infect Dis 2002;34:10761083. 主要研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn): 治療結(jié)束治療結(jié)束7-14天后，治愈試驗(yàn)中臨床反應(yīng)良好的有臨床價(jià)天后，治愈試驗(yàn)中臨床反應(yīng)良

33、好的有臨床價(jià) 值的患者比例值的患者比例 厄他培南厄他培南 每日每日1次，每次，每 次次1g 頭孢曲松頭孢曲松 每日每日1次，每次次，每次1g 患者的比例患者的比例 0 20 40 60 80 100 92% (168/182 ) 91% (183/201) 厄他培南對(duì)CAP老年患者的療 效 摘自Chan C et al. Presented at the Third Forum on Respiratory Tract Infections, Monte Carlo, Monaco, February 57, 2004. 65 歲歲 65 歲歲 有效率有效率 (%) 厄他培南 1 g ，每日1

34、次 頭孢曲松 1 g ，每日1次 82 84 90 92 94 96 91% (197/217 ) 93% (159/171) 88 86 94% (138/147 ) 90% (111/123) 94% (63/67) 87% (55/63) 75 歲歲 治療健康護(hù)理相關(guān)性肺炎的療治療健康護(hù)理相關(guān)性肺炎的療 效效 87.3 % (n=8 9) 86 % (n= 80) 82.1 % (n= 55) 81.7 % (n=49 ) 84.6% (n=33) 75 % (n= 24) 年齡年齡6565歲歲年齡年齡7575歲歲 Chan C et al. Presented at 3rd RTI F

35、orum, Monte Carlo, Feb. 5-7, 2004 臨床不良事件* 概況 *藥物相關(guān); *與哌拉西林/他唑巴坦以及與頭孢曲松比較的實(shí)驗(yàn)合并數(shù)據(jù) 摘自Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81. 厄他培南厄他培南 IIIII 期臨床試驗(yàn)方案期臨床試驗(yàn)方案 厄他培南厄他培南 1 g (n=802)* 特治星特治星 3.375 g (n=774) 厄他培南厄他培南 1 g (n=1152) 頭孢曲松頭孢曲松 1 或或 2 g (n=942) 全身性全身性 腹瀉 惡心 頭痛 嘔吐 瘙癢 皮疹 腹痛 陰道炎 5.0% 2.5% 1.9% 0.9% 1.2% 1.1% 0.7% 0.9% 7.0% 3.4% 1.2% 1.7% 1.2% 1.8% 0.5% 0.7% 5.6% 3.4% 2.3% 1.3% 0.5% 1.1% 1.0% 2.9% 5.9% 3.3% 2.3% 1.2% 1.0% 0.6% 1.3% 3.5% 局部局部 靜脈注射并發(fā)癥 靜脈炎/血栓性靜脈炎 4.5% 1.6% 5.5% 1.3% 3.2% 1.0% 4.6% 1.5% ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶