某公司雙氧水車(chē)間爆炸火災(zāi)事故

1、某公司雙氧水車(chē)間爆炸火災(zāi)事故 2004年4月22日8時(shí)許，位于浙江寧波北侖石橋的浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車(chē)間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49歲)、1人受傷(傷者，紀(jì)成儉，男，33歲)，直接經(jīng)濟(jì)損失30263萬(wàn)元(浙江中洲資產(chǎn)評(píng)估有限公司出具的浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車(chē)間4，22事故直接受損財(cái)產(chǎn)定損(資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告書(shū)為依據(jù)，并由該公司承擔(dān)解釋權(quán))。死、傷者均系浙江二建工藝設(shè)備安裝公司正在雙氧水車(chē)間拆除保溫腳手架的職工。 事故發(fā)生后，寧波市政府立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，市公安消防部門(mén)緊急調(diào)動(dòng)北侖、市區(qū)、鎮(zhèn)海煉化、港務(wù)集團(tuán)等22輛消防車(chē)及消防艇等消防救援力量投入撲救；市環(huán)保部

2、門(mén)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊地區(qū)大氣環(huán)境進(jìn)行全面檢測(cè)，從檢測(cè)結(jié)果看，未檢測(cè)到有毒有害氣體。中午11時(shí)左右，雙氧水裝置大火基本被撲滅，現(xiàn)場(chǎng)得到控制，中午12時(shí)左右，大火全部撲滅。4月22日，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。 為調(diào)查和處理這次爆炸火災(zāi)事故，由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會(huì)和寧波市、北侖區(qū)相關(guān)部門(mén)及有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家組成“浙江善高化學(xué)有限公司422爆炸事故省、市聯(lián)合調(diào)查組”。1企業(yè)概況 浙江善高化學(xué)有限公司系浙江省經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資公司和香港浙經(jīng)有限公司合資興建的化工企業(yè)，成立于1989年9月，注冊(cè)資金1420萬(wàn)美元，總投資逾2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，工作時(shí)間實(shí)行甲、乙

3、、丙、丁四班制，年生產(chǎn)能力離子膜燒堿10萬(wàn)噸、液氯6.5萬(wàn)噸、合成鹽酸6萬(wàn)噸、雙氧水4萬(wàn)噸。2003年公司實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售額逾3億元，上交稅收1780萬(wàn)元。發(fā)生爆炸火災(zāi)事故的車(chē)間是2000年10月投產(chǎn)的雙氧水裝置，該項(xiàng)目投資決算近6500萬(wàn)元，裝置采用的是葸醌法鈀催化劑氫化技術(shù)，技術(shù)來(lái)源于黎明化工研究院專(zhuān)利，由黎明化工研究院設(shè)計(jì)所設(shè)計(jì)，項(xiàng)目于2003年8月通過(guò)竣工驗(yàn)收。2003年10月，浙江善高化學(xué)有限公司委托寧波市寰球安全評(píng)價(jià)中心對(duì)l0萬(wàn)噸年離子膜燒堿和4萬(wàn)噸年雙氧水裝置進(jìn)行安全現(xiàn)狀綜合評(píng)價(jià)，并通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審。 2事故經(jīng)過(guò) 2004年4月6日至16日，該公司根據(jù)計(jì)劃安排，對(duì)所有生產(chǎn)裝置實(shí)施年度停產(chǎn)大檢

4、修。4月13日氯堿系統(tǒng)大修結(jié)束，恢復(fù)生產(chǎn)；4月16日雙氧水車(chē)間大修結(jié)束，并于當(dāng)日23時(shí)50分開(kāi)始開(kāi)車(chē)。2004年4月21日10時(shí)56分，因外電網(wǎng)波動(dòng)，引起全廠(chǎng)連鎖停車(chē)，同日13時(shí)25分氯堿系統(tǒng)恢復(fù)開(kāi)車(chē)，16時(shí)雙氧水車(chē)間恢復(fù)開(kāi)車(chē)。根據(jù)分析和dcs記錄的曲線(xiàn)，雙氧水裝置運(yùn)行狀況正常。2004年4月22日8時(shí)左右，該廠(chǎng)雙氧水崗位的操作員張車(chē)祥和許義一起到雙氧水崗位的操作室，與21日20時(shí)到22日8時(shí)上班的操作員朱清善交接班后，換上工作服，準(zhǔn)備去巡檢，走到門(mén)邊，正伸手去推門(mén)時(shí)，就聽(tīng)到“嘶嘶”的聲音，接著聽(tīng)到一聲巨大的爆炸聲，這時(shí)車(chē)間內(nèi)馬上濃煙滾滾，張車(chē)祥怕第二次爆炸，趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來(lái)

5、，與此同時(shí)，張車(chē)祥看到許義打開(kāi)了窗門(mén)，就與許義從窗口跳下去，經(jīng)過(guò)雨棚落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)時(shí)正在雙氧水車(chē)間4樓拆除管道保溫腳手架的潘光明、紀(jì)成儉(浙江二建工藝設(shè)備安裝公司職工)，聽(tīng)到爆炸聲后，在迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，潘光明從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死，紀(jì)成儉從二樓樓梯平臺(tái)跳到地面，臉部輕度燒傷，被送往寧波市第二醫(yī)院治療。 3事故原因 發(fā)生爆炸火災(zāi)事故車(chē)間是2002年12月投產(chǎn)的雙氧水裝置，年產(chǎn)雙氧水4萬(wàn)噸。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證、筆錄，并進(jìn)行了詳細(xì)的綜合分析，調(diào)查組認(rèn)定這是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”。 (1)直接原因 雙氧水車(chē)間內(nèi)氧化殘液分離器排液后，

6、操作工未按規(guī)定打開(kāi)罐頂?shù)姆趴臻y(事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的)，造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力得不到及時(shí)有效的泄壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時(shí)擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲(chǔ)槽的管線(xiàn)，致使氧化氣液分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出，發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車(chē)間的大面積火災(zāi)，造成了1人燒死，1人燒傷。 (2)間接原因 這起事故的發(fā)生，暴露出浙江善高化學(xué)有限公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，管理不力，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，配備的專(zhuān)職安全干部沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，未做到持

7、證上崗等問(wèn)題。公司建立10年來(lái)，設(shè)備、技術(shù)較先進(jìn)，管理有一定基礎(chǔ)，也沒(méi)有發(fā)生過(guò)重大事故，因此，在安全生產(chǎn)上產(chǎn)生了麻痹思想，安全生產(chǎn)意識(shí)淡化。 公司安全生產(chǎn)目標(biāo)管理不夠明確，安全責(zé)任制沒(méi)有層層分解，安全責(zé)任月沒(méi)有簽訂落實(shí)到班組和職工；部門(mén)之間配合不協(xié)調(diào)，工作出現(xiàn)推諉現(xiàn)象；對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致職工違規(guī)操作，釀成事故。 公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造，未按危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例的要求，報(bào)有關(guān)部門(mén)審批，也沒(méi)有經(jīng)原設(shè)計(jì)單位確認(rèn)。 雙氧水生產(chǎn)線(xiàn)改造后，未對(duì)設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況及時(shí)進(jìn)行有效監(jiān)控。在生產(chǎn)報(bào)表中反映的整個(gè)雙氧水工藝控制指標(biāo)中，事故

8、發(fā)生前連續(xù)三個(gè)分析數(shù)據(jù)氧化液酸度為1毫克升，沒(méi)能對(duì)酸度低、氧化殘液的穩(wěn)定性變差，會(huì)加速殘液中雙氧水的分解，導(dǎo)致氧化殘液分離器壓力升高等異常狀況采取有效的安全措施。 公司消防設(shè)備不完善，消防水源不足，自防自救能力差。盡管制定了危險(xiǎn)的化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，但預(yù)案不全面、不系統(tǒng)，平時(shí)演練不夠，對(duì)突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除。 黎明化工研究院設(shè)計(jì)所工藝設(shè)計(jì)不盡合理，對(duì)氧化殘液分離器的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，工藝設(shè)計(jì)中對(duì)該設(shè)備位置設(shè)計(jì)不當(dāng)，未在氧化殘液分離器的工藝流程圖上設(shè)計(jì)壓力表和泄壓裝置。 4事故性質(zhì) 這是一起違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。5事故責(zé)任認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議 浙江善高化學(xué)有限公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)

9、安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，安全監(jiān)督管理不到位，應(yīng)急救援預(yù)案制定不完善，公司對(duì)擴(kuò)大雙氧水生產(chǎn)能力的技措改造未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)批，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由寧波市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法和危險(xiǎn)化學(xué)晶安全管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，對(duì)善高化學(xué)有限公司處以50萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。 公司的法人代表董事長(zhǎng)張植云，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，監(jiān)管不力，對(duì)這次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議行政記大過(guò)處分，并處以5萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。 公司總經(jīng)理壽鋒，作為安全生產(chǎn)主要責(zé)任人，盡管上任才4個(gè)月，但對(duì)安全生產(chǎn)工作抓得不力，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)這次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議

10、行政記過(guò)處分，并處以2萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。 公司總工程師付建永，是企業(yè)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)以及安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，在雙氧水車(chē)間擴(kuò)產(chǎn)技措改造中，作為項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，采取的工作措施不力，無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)和履行項(xiàng)目審批程序，指揮不當(dāng)，安全管理失職，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議浙江善高化學(xué)有限公司董事會(huì)撤銷(xiāo)其總工程師職務(wù)。 公司雙氧水車(chē)間支持工程師周文斌，具體負(fù)責(zé)雙氧水裝置技措改造中工藝、技術(shù)等具體工作，未能按國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)要求履行職責(zé)，對(duì)雙氧水氧化殘液分離器存在設(shè)備上的安全隱患以及安全操作規(guī)程不完善，未能提出有效整改措施，嚴(yán)重失職，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)立案查處。 公司雙

11、氧水車(chē)間大班長(zhǎng)沈國(guó)華，平時(shí)對(duì)操作人員管理不嚴(yán)，教育不力，對(duì)職工違規(guī)操作以及隨意操作現(xiàn)象制止不力，安全生產(chǎn)意識(shí)差，工作嚴(yán)重失職，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議給予開(kāi)除公職處分。 公司雙氧水車(chē)間操作工余海良，負(fù)責(zé)該車(chē)間一樓(事故發(fā)生工段)各崗位的安全操作與檢查。在當(dāng)班巡回檢查中，曾檢查過(guò)雙氧水氧化殘液分離器放空閥，但未將放空閥開(kāi)啟到正常狀態(tài)，導(dǎo)致氧化殘液分離器超壓爆炸，釀成事故的發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)立案查處。 公司其他相關(guān)責(zé)任人由善高化學(xué)有限公司按公司的有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，并將處理意見(jiàn)報(bào)省、市安全生產(chǎn)監(jiān)管局備案。 黎明化工研究院設(shè)計(jì)所對(duì)雙氧水生產(chǎn)工藝部分設(shè)備設(shè)計(jì)上的不足

12、，應(yīng)盡快查明責(zé)任，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。6防范整改措施 浙江善高化學(xué)有限公司要深刻吸取“422”事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，真正從思想上高度重視安全生產(chǎn)，把安全生產(chǎn)放在各項(xiàng)工作的首位，抓緊抓好，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。 全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層分解落實(shí)到每個(gè)員工，并建立起嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核制度，要進(jìn)一步完善安全組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化安全管理人員、危險(xiǎn)化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。 進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類(lèi)安全操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)控管理，嚴(yán)格化工現(xiàn)場(chǎng)巡檢制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。 加強(qiáng)公司義務(wù)消防隊(duì)建