重癥肺炎的診斷與治療（經(jīng)典實(shí)用）

1、重癥肺炎的診斷與治療 Page 2 內(nèi)容提要 Page 3 定義 n 肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死 亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。 n 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭 和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院 獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 n 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。 n 過去中毒休克性肺炎 n 目前重癥肺炎被普遍采用 Page 4 重癥肺炎類型 n社區(qū)獲得性(CAP) n

2、醫(yī)院獲得性(HAP) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重?；颊叻窝?Page 5 概念 n 社區(qū)獲得性肺炎： n Community Acquired Pneumonia (CAP) n 醫(yī)院獲得性肺炎： n Hospital Acquired Pneumonia （HAP） n 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎： n Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) n （美國(guó)NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接 受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣 或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎 Page 6 IDSA

3、/ATS: n 主要標(biāo)準(zhǔn)： n 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 n 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 n 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）體溫 降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。 n 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 Page 7 主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 1.意識(shí)障礙 2.感染性休克 3.腎功能損害：尿量50% 1.高熱(39) 或體溫不升(36 ) 2.周圍血白細(xì)胞11109/l或帶狀核粒細(xì)胞 0.5109/l 3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)

4、4.收縮壓90mmHg 5.舒張壓5d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完 全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) Page 8 輔助檢查 n 血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、 支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診 斷技術(shù)。 n 經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡 檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 Page 9 臨床表現(xiàn) n 重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、 呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙 、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部 分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容

5、易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo) 準(zhǔn)。 Page 10 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估 Page 11 0 或 1分2分3 +分 下述任何項(xiàng)目： Confusion 意識(shí)障礙 Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10 實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室和X線發(fā)現(xiàn)線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細(xì)胞壓積血細(xì)胞壓積 30% +10 PaO2 60 mm

6、Hg +10 胸腔積液胸腔積液 +10 死亡危險(xiǎn)分級(jí)死亡危險(xiǎn)分級(jí) 死亡率死亡率 I- II: 130 27.0% Page 13 常見病原菌 n SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán) 菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎 支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病 毒、厭氧菌等。 n SCAP病原體分布的規(guī)律： n仍以肺炎鏈球菌為主 n老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_ 桿菌亦多見 n軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體 n有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加 n免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加 Page 14 常見病原菌 n SHAP n

7、 院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬 n 需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌 n 不動(dòng)桿菌 n 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 n SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌 Page 15 常見病原菌 Page 16 抗菌藥物治療 n藥物選擇 n用藥時(shí)機(jī) n用藥療程 Page 17 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 n方案制定的基本原則 n病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài) n病原體的流行病學(xué)分布 n所在地區(qū)耐藥情況 n臨床病情 n肝腎功能 Page 18 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療SCAP n大環(huán)內(nèi)酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單 胞菌藥物 nATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物 n美國(guó)感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯

8、類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、 左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰 胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 n更換選擇 n如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬 古霉素 n如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素 n如果懷疑吸入性肺炎 n氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺 類抗生素 Page 19 重癥CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007 CAP(2007 CAP指南指南) ) CAP 住院治療 ICU 無假單胞菌感染假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者 對(duì)-內(nèi)酰胺類 不過敏者 對(duì)對(duì)- -內(nèi)酰內(nèi)酰 胺類過敏者胺類過敏者 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 + + 新大環(huán)內(nèi)酯類或新大環(huán)內(nèi)酯類或 呼吸氟喹諾酮

9、類呼吸氟喹諾酮類 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類 + + 氨曲南氨曲南 有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者 對(duì)-內(nèi)酰胺類 不過敏者 對(duì)-內(nèi)酰胺 類過敏者 抗假單胞菌的抗假單胞菌的, ,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 - -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /青霉烯類青霉烯類 + + 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/ /左氧氟沙星左氧氟沙星 750750 或或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌抗假單胞菌，抗肺炎球菌 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酰胺/ /青霉烯類青霉烯類 + + 氨基糖甙類氨基糖甙類 + + 阿齊霉素阿齊霉素 氨曲南氨曲南 + + 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類 + + 氨基糖甙類氨基糖甙類 Page 20 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療SHAP n 氨基糖甙類或環(huán)丙沙

10、星聯(lián)合下列藥物之一 n抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代 頭孢） n單酰胺類 n碳青酶烯類 n 多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后 n產(chǎn)Ampc酶：對(duì)內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感 n對(duì)四代頭孢 碳青酶烯類 n產(chǎn)ESBL： n碳青酶烯類敏感 n特制星敏感 nMRSA：對(duì)萬古霉素敏感 n“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對(duì)窄譜的抗 生素 n 碳青酶烯類 ：對(duì)Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定 Page 21 030 休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)） 100 80 60 40 20 0 病死率病死率 (%) 301h

11、1223344556699121224243636 用藥時(shí)機(jī) Page 22 是否覆蓋非典型病原體？ 3.2 天 3.7 天 7.1 天 7.0 % 11.1 % 3.8 % 6.4 % 6.1 天 P 0.001 P 0.01 P 0.01 P = 0.05 覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、LOSLOS，降低總死，降低總死 亡率和亡率和CAPCAP相關(guān)死亡率。相關(guān)死亡率。 Page 23 真菌？ n 念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、念珠菌病（監(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 SARS） n 隱球菌?。[球

12、菌?。ˋIDS、移植、移植、SLE） n 曲霉?。ò籽　⒁浦?、曲霉?。ò籽　⒁浦?、AIDS、SARS ） n 接合菌病（白血病、糖尿病、燒傷）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷） n 馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗R內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗?具有明確的危險(xiǎn)因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療 1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影） Page 24 病毒？ 1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋； 2. 流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感 、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應(yīng)使用奧司他

13、韋 （Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（ 乙）胺； 3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng) 驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。 Page 25 抗結(jié)核？ n 1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)； n 2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能； n 3.一般說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。 Page 26 療效判斷 n 對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估 n主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到 n客觀指標(biāo)： n呼吸道癥狀 n發(fā)熱 n外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) n連續(xù)X-ray檢查的改善： nSCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn) 展， n患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收

14、速度的關(guān)鍵 n55%的人12內(nèi)完全吸收 nPaO2水平 Page 27 療效判斷 n 最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié) 果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評(píng)估 n如果有效，則繼續(xù)原有方案治療 n如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng) 估 n如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要 應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常 全面慎密的考慮 n原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些 病原體 n細(xì)菌耐藥 n抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)） n并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶） n宿主免疫低下 Page 28 用藥療程？ ATS/IDSAATS/IDSA指南指南 n 常規(guī)的抗

15、生素治療時(shí)間為7天 n 銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天； n VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨 床效果。 亞洲亞洲HAPHAP學(xué)組的共識(shí)學(xué)組的共識(shí) n 初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714天； n 如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天； n 治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情 減量。 Page 29 其他治療 n （1）機(jī)械通氣： n （2）抗炎藥物： n （3）前列腺素霧化吸入： n （4）氧化亞氮（NO）： n （5）免疫調(diào)節(jié)（粒細(xì)胞集落刺激因子）： n （6） 重組活化蛋白C （rhAPC）： n （7）感染性休克的治療 Page 30 其他治療

16、 n 一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液 n 各臟器功能的支持 n不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異 n核心為呼吸支持 n糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ) n SCAP需要機(jī)械通氣治療的比例:58%-88% n相關(guān)危險(xiǎn)因素 n高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、 卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病 毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌 Page 31 機(jī)械通氣 n 目標(biāo)： n 使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 n 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹 n 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷 病發(fā)癥降至最低限度 Page 32 機(jī)械通氣 n 原則： n 低吸氣壓（低潮氣量） n 適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP） n確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的 PEEP n 廣泛?jiǎn)蝹?cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者 n單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí) n健側(cè)臥位機(jī)械通氣 n 原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留 n改善通氣，糾正酸中毒