上消化道出血護(hù)理常規(guī)（干貨分享）

1、上消化道出血護(hù)理常規(guī)（一）定義上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。.。.。.文檔交流（二）臨床表現(xiàn) 上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應(yīng)。.。.。文檔交流2、嘔血： 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液,多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。.。.。文檔交流3、黑便：上

2、消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。（三）護(hù)理診斷護(hù)理問題1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān).2、知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān).4、體液不足 與上消化道出血有關(guān)。5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關(guān)。6、活動無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。（四)觀察要點術(shù)前1、觀察神志和生命體征情況。2、監(jiān)測、記錄24小時出入水量。3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。4、觀察皮膚顏色及肢端

3、溫度變化.術(shù)后1、觀察病情變化。2、監(jiān)測神志和生命體征、尿量。3、做好各種管道的護(hù)理。4、觀察病人有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.（五)護(hù)理措施術(shù)前1、心理護(hù)理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀.護(hù)理人員在認(rèn)真做好搶救工作的同時,應(yīng)加強心理護(hù)理,耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關(guān)系，減少對病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時,病人取舒適臥位，謝絕探視人員。.。.。文檔交流2、飲食護(hù)理 出血期惡心、嘔吐時應(yīng)禁食.禁食可避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長

4、，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食2448h，如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化飲食，飲食應(yīng)少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物,禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料,因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人,禁食時間應(yīng)長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應(yīng)為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應(yīng)按肝硬化膳食進(jìn)行宣教：有腹水時，用低鈉飲食;肝昏迷時，嚴(yán)格禁食蛋白質(zhì)。.。文檔交流3、體位的護(hù)理 病人出血期間，應(yīng)安置在安靜病室，絕對臥床休息,嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位,這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴(yán)

5、重休克、昏迷時，采取平臥,頭偏向一側(cè)，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。文檔交流4、口腔護(hù)理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。.。.文檔交流5、皮膚護(hù)理:上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預(yù)防褥瘡亦很重要。應(yīng)保持床褥平整、干燥,嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。.。.文檔交流6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應(yīng)用812號針頭靜脈穿刺，必要時建立23條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但

6、應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫,必要時測中心靜脈壓,應(yīng)用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用.。.文檔交流7、觀察病情變化：（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當(dāng)胃內(nèi)出血量達(dá)250300ml時可導(dǎo)致嘔血,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血,可出現(xiàn)失血性休克,此時，應(yīng)密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。.。.。.文檔交流(2)病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況.休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時不可麻痹,更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強護(hù)理。當(dāng)休克加重，會出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)速，

7、病人表現(xiàn)為表情淡漠,意識模糊，甚至昏迷，此時應(yīng)積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧撸鲅掷m(xù)24小時后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱,所以應(yīng)加強巡視，每1530min測量1次生命體征并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生配合處理.。文檔交流（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時留置導(dǎo)尿管，并做好記錄。.。文檔交流（4)觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血,應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。.。.文檔交流8、三腔二囊管壓迫術(shù)的護(hù)理: （1)密切注意三腔二囊

8、管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引.防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。.。.文檔交流（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護(hù)理記錄單,詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴(yán)格交接班。術(shù)后1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應(yīng)及時觀察病人神志、尿量、體溫等. 嚴(yán)密觀察病情變化,定時測血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護(hù)理）。4、靜脈補液 禁食期間應(yīng)補液，并記錄出入量,防止水電解質(zhì)失衡。5、飲食 胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管當(dāng)日可少量飲水，第二日進(jìn)半量流食，每次5080ml,第三天進(jìn)全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。.。.文檔交流（六）健康教育1、心理指導(dǎo) 關(guān)心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。2、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療護(hù)理知識,以減少再度出血的危險。3、出院指導(dǎo) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息,保持安靜