2021年甲狀腺有關(guān)激素與抗體檢測(cè)的臨床意義（干貨分享）

1、2020年甲狀腺有關(guān)激素與抗體檢測(cè)的臨床意義（課件）甲狀腺有關(guān)激素與抗體檢測(cè)的臨床意義一、概述甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,其所分泌的甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育與新陳代謝所不可缺少的激素。甲狀腺疾病也是目前最常見(jiàn)最多發(fā)的一種內(nèi)分泌疾病。尤其是近年來(lái)，由于生態(tài)環(huán)境的改變，以及立法補(bǔ)充碘劑防治碘缺乏性疾病工作的逐步普及,我國(guó)甲狀腺疾病的發(fā)病率出現(xiàn)增加的趨勢(shì).如何更好地診斷和治療甲狀腺疾病是內(nèi)分泌?？漆t(yī)生當(dāng)前的重要課題。本章簡(jiǎn)要介紹目前在國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用得較多的有關(guān)甲狀腺激素、抗體、受體等檢查項(xiàng)目的臨床意義，供臨床醫(yī)生在診療工作中參考。其中正常參考值因不同的醫(yī)院和不同的儀器而有所變化，本文提供的不能做為

2、標(biāo)準(zhǔn)。.二、三碘甲狀腺原氨酸（TT)正常參考值：.3.45nmol (0.73g/）臨床意義:血中的TT3大多為T4在外周組織脫碘轉(zhuǎn)化而來(lái)，少數(shù)由甲狀腺直接分泌,其生 物活性為TT的50倍.其主要的生理效應(yīng)是參與機(jī)體各種物質(zhì)的新陳代謝,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育.血濃度的高低主要受下丘腦垂體-甲狀腺軸之間的反饋性調(diào)節(jié),使血中的甲狀腺激素濃度保持在正常范圍. .升高：甲狀腺功能亢進(jìn)（D）、3型G、高甲狀腺結(jié)合球蛋白(B）血癥（妊娠、口服避孕藥、雌激素治療等）、甲狀腺激素治療過(guò)量.在診斷D時(shí)，T3比TT更有價(jià)值。 在抗甲狀腺藥物（AD）治療過(guò)程中,由于TD只抑制甲狀腺激素的合成,而不抑制甲狀腺激素的分泌，除了丙

3、基硫氧嘧啶（PTU）外，也不抑制T轉(zhuǎn)化為TT3。因此，G在治療過(guò)程中，其血清TT4的下降先于TT3。在評(píng)價(jià)GD療效 時(shí)，只要血清T3仍升高，不論TT4是否正常,均應(yīng)認(rèn)為GD尚未得到控制。有條件的醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)s-SH、FT3、FT4等測(cè)值進(jìn)行綜合判斷，必要時(shí)檢測(cè)RAb以判斷的免疫緩解. .降低:甲減、TG結(jié)合力降低、A治療過(guò)量、慢性腎衰以及各種非甲狀腺疾病如肝硬化、心肌梗塞、惡性腫瘤、重癥感染、糖尿病、腦血管意外以及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等所致的“低T3綜合征”等。三、甲狀腺素(TT)正常參考值：.57no/（45130g/L) 臨床意義：T4是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌的甲狀腺激素，具有與TT3相同

4、的 生理效應(yīng),其分泌與調(diào)節(jié)也受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的控制。近年來(lái)有人認(rèn)為TT是T的前激素,是其儲(chǔ)備形式。在一般情況下與TT3同步升降，但在3型GD時(shí)其測(cè)值正常，而在4型GD時(shí)其測(cè)值呈單項(xiàng)升高。亞急性甲狀腺炎時(shí)由于甲狀腺濾泡破裂，可見(jiàn)到測(cè)值升高.“低T3綜合征”如果不伴有“高4 血癥”其測(cè)值也可正常，但在對(duì)甲減的診斷中其測(cè)值低下較TT3更有意義。.四、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）正常參考值： 0% 臨床意義：TGAb是甲狀腺濾泡膠質(zhì)內(nèi)的甲狀腺球蛋白()進(jìn)入到血液后產(chǎn)生的抗體，是 非補(bǔ)體結(jié)合性抗體。約有80的橋本?。═）及橋本GD患者可明顯升高、GD和原發(fā)性甲減亦可見(jiàn)到升高，但橋本GD與GD之間

5、的升高幅度常有重疊，因此,要鑒別GD是否有并發(fā)HT有一定的難度,需結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時(shí)行針刺組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查.此外，甲狀腺癌及部分自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等亦可見(jiàn)升高。在正常人中,尤其是女性和老年人,約有1%可檢出陽(yáng)性結(jié)果，一般可提示為遺傳易感性個(gè)體.五、甲狀腺微粒體抗體(Ab) 正常參考值： 15 臨床意義:T是由甲狀腺微粒體抗原(T)刺激產(chǎn)生，M存在于甲狀腺上皮細(xì)胞胞漿 內(nèi)，是一種補(bǔ)體結(jié)合性IG。在某種因子刺激下，T進(jìn)入血循環(huán)，形成一種特異性抗原,并產(chǎn)生TA。MAb的臨床意義與TAb相同,但陽(yáng)性檢出率較GAb高，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高陽(yáng)性率。近年的研究認(rèn)為，TMb就是甲

6、狀腺過(guò)氧化物酶抗體(詳見(jiàn)下文）。 .六、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(OA） 正常參考值： 20L 臨床意義:TPb過(guò)去稱之為MAb,近年來(lái)的研究證實(shí)甲狀腺過(guò)氧化物酶(P)是微粒體抗原的主要成分。其臨床意義同TGAb,在自身免疫性甲狀腺疾病(ITD)中普遍存在。目前,以高度純化的TPOAb替代過(guò)去非純化的MAb應(yīng)用于免疫分析中，具有更高的靈敏度。臨床上主要用于監(jiān)測(cè)免疫治療的效果，查明有甲狀腺疾病家族史的人的患病可能性以及預(yù)測(cè)孕婦產(chǎn)后甲狀腺機(jī)能障礙的發(fā)生.還有助于解決臨床診斷出現(xiàn)的難題,如異常的高H水平同時(shí)伴隨正常水平的T4，此時(shí)OA陽(yáng)性則表明亞臨床甲減和早期T，而低水平的TPOAb在無(wú)癥狀的患者中約占

7、1%，提示為IT的易感人群。因此,在大多數(shù)ATD的診斷中，TPOAb比TGA具有更高的臨床價(jià)值。目前,高特異性與高靈敏度的POAb檢測(cè)已成為診斷與治療ITD首選的檢測(cè)自身抗體的方法。作者進(jìn)行了雙向?qū)φ招匝芯?，發(fā)現(xiàn)在初診的GD患者中，POAb的陽(yáng)性率為96,GAb為76%，A為84%,前者明顯高于后者.在TOA陽(yáng)性者中，TGAb、TMAb的陽(yáng)性檢出率為 8.66%,而在GAb、TMAb均為陽(yáng)性的患者中,TPOAb的陽(yáng)性檢出率為96.6。因此作者認(rèn)為，今后的發(fā)展趨勢(shì)必然是以靈敏度高的 POA取代Tb和TMA。(方法學(xué)問(wèn)題) .注意：檢測(cè)甲狀腺自身抗體時(shí)，標(biāo)本采集后應(yīng)立即分離血清，4下保存,如欲放置

8、較長(zhǎng)時(shí)間則應(yīng)低溫冷凍保存,未經(jīng)分離的血清標(biāo)本在常溫或下其抗體效價(jià)急驟下降。 目前，有許多基層醫(yī)生對(duì)甲狀腺自身抗體的臨床意義還缺乏足夠的認(rèn)識(shí),因此，對(duì)其檢測(cè)也不夠重視。這樣就難免造成一部分“橋本病”和“橋本甲亢”的漏診,同時(shí)也帶來(lái)了治療上的失誤。許多學(xué)者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體對(duì)甲狀腺疾病的初診患者的檢測(cè)不但具有診斷上的意義,而且對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)免疫緩解也有非常重要的意義. .七、甲狀腺球蛋白(G） 正常參考值:5.854.4g/L臨床意義：G是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成的大分子蛋白質(zhì)，是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)的主要成分。在正常情況下，TG只在甲狀腺腔內(nèi)循環(huán),并不溢漏到血液中，只有在甲狀腺病變或

9、物理?yè)p傷時(shí)，TG才進(jìn)入血循環(huán)。早在六十年代末期,國(guó)外學(xué)者就提出了將T作為甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，至七十年代中期TG已廣泛受到臨床醫(yī)生的重視。在某些良性甲狀腺疾病時(shí)（如HT、甲狀腺腺瘤和少數(shù)GD患者等)也可見(jiàn)到血清TG升高，因此認(rèn)為G測(cè)定對(duì)甲狀腺疾病的診斷是非特異性的。目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè),若手術(shù)后或I治療后血T升高，則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若降低到無(wú)法測(cè)出,則提示預(yù)后良好。與降鈣素（CT)同時(shí)檢測(cè)則意義更大。在甲狀腺髓樣癌中,其血清G水平降低。專家提示：TG的檢測(cè)應(yīng)在TGAb陰性的情況下才有意義，因?yàn)?TGb的存在將會(huì)嚴(yán)重干擾T的檢測(cè)結(jié)果。.注意：在進(jìn)行甲狀腺穿刺術(shù)后或甲

10、狀腺掃描后的1周內(nèi)，血TG可有不同程度的升高.八、反3(rT) 正常參考值：0。541。46nmol/L 臨床意義：rT3在人體內(nèi)無(wú)生物活性，其血中含量大致與T、TT4呈同步升降，在甲狀 腺疾病的診斷與監(jiān)測(cè)中，其臨床意義也與T、T相同。在“低3綜合征”中其測(cè)值升高，目前多用于“低T綜合征的診斷。尤其在判斷各種非甲狀腺疾?。∟TI）的嚴(yán)重程度時(shí)，rT3/TT3比值有著極其重要的意義，且其比值與病情顯著相關(guān).南斯拉夫?qū)W者。Vlatkic等在對(duì)急性腦血管病 (CD）的研究中發(fā)現(xiàn)，在所有病人中，3與rT呈顯著反比，血中的TT3下降與rT3升高并行，rTT3比值上升，當(dāng)比值恢復(fù)正常時(shí)，可 以認(rèn)為是NI預(yù)

11、后良好的指標(biāo).D患者在應(yīng)用PTU治療時(shí)，由于PTU是最強(qiáng)烈的5脫碘酶作用抑制劑,能影響T脫碘成TT3，因此,T3與TT4值的變化與PTU劑量直接相關(guān)。另外，地塞米松也能抑制5脫碘酶的活性，抑制rT代謝廓清率，使rT3生成增多而T3減少.新生兒血清 T4主要的降解途徑是轉(zhuǎn)變成T3,因此，r3值也可升高。.九、高靈敏促甲狀腺素（sTSH） 正常參考值：04.mIu/L 臨床意義:過(guò)去，由于方法學(xué)方面的問(wèn)題,TH的檢測(cè)靈敏度受限,只能用于甲減的診斷。 自從80年代中期建立了免疫放射度量分析（IRMA)法之后，TH的檢測(cè)靈敏度大大提高，使血清S水平被認(rèn)為是診斷甲狀腺疾病的最靈敏的指標(biāo)，對(duì)診斷GD與甲減

12、以及G治療中的監(jiān)測(cè)等都顯示出其特有的價(jià)值,尤其在G的診斷上,超靈敏TSH可將診斷的靈敏度提高到亞臨床階段。在預(yù)測(cè)GD復(fù)發(fā)方面，SH的靈敏度也優(yōu)于F3和 F。另外，TSH與FT4還有一層特別的關(guān)系，它們之間的關(guān)系呈log直角坐標(biāo)關(guān)系，當(dāng)T的濃度發(fā)生很小的 變化時(shí)，將引起H發(fā)生很強(qiáng)烈的反應(yīng).目前，有條件的醫(yī)院基本上都用IR法或化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TSH，而不再使用靈敏度受限制的普通方法。 .升高:原發(fā)性甲減（G術(shù)后或31治療后等）、亞臨床甲減、缺碘性地甲、下丘腦D、及產(chǎn)后甲狀腺炎等，垂體分泌SH腺瘤由垂體自主性分泌TSH,故血清值可異常升高。 減低：G、橋本G、亞臨床GD、繼發(fā)性甲減（垂體和下丘腦性）、

13、席漢氏病、糖皮質(zhì)激素 過(guò)量、催乳素瘤以及甲狀腺激素替代治療過(guò)量等。在GD治療過(guò)程中，由于垂體的甲狀腺激素的變化反應(yīng)較遲，TH恢復(fù)正常也較遲,因此,如果s-TSH 測(cè)值仍低下，不論、TT4、F3、F4是否正常，均應(yīng)判斷為G尚未得到控制,不可過(guò)早停藥。對(duì)于TT3、4、F3、FT4正常而s TS降低的亞臨床G患者，特別是TSH01mIU/L時(shí),尤需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的臨床而及早給予治療。 .十、游離T（T3）正常參考值:2。88。5pmol/L臨床意義:與TT3不同，因其不受TBG水平的影響，并能正確反映甲狀腺的功能，故是反映甲狀腺功能最為靈敏和最有價(jià)值的指標(biāo),也是TT3檢測(cè)技術(shù)的

14、更新與發(fā)展。常用于妊娠D及低3綜合征的甲狀腺功能判斷。與T、s聯(lián)合檢測(cè) 已成為目前甲狀腺功能檢測(cè)的新方案。在進(jìn)行甲狀腺激素替代治療時(shí)，F(xiàn)T3升高先于TT3；在ATD治療期間,如T3仍增高,應(yīng)判斷為G未控制;如 3正常，而TT4低于正常則應(yīng)判斷為GD已被控制，并且無(wú)甲減.只有當(dāng)FT3與TT4都低于正常時(shí),才被認(rèn)為是ATD治療過(guò)度。(參見(jiàn)小結(jié)部分）.十一、游離T4(T4) 正常參考值：8。265ol/ 臨床意義：與FT3相同，能正確反映甲狀腺功能且不受TB濃度的影響，T型GD者其測(cè)值正常。在AD治療中FT4的下降先于TT4。FT4還可因服用乙胺碘呋酮而致升高,同時(shí)還可因某些非甲狀腺疾病而升高。（參

15、見(jiàn)小結(jié)部分）十二、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)(RIA) 正常參考值:2g/L 臨床意義:BG是甲狀腺素在血循環(huán)中主要的載體蛋白,對(duì)甲狀腺激素的運(yùn)輸、貯備、代謝和游離甲狀腺激素的相對(duì)恒定具有重要的意義。其濃度的改變直接影響、TT4的水平，給甲功異?；颊叩脑\斷增加了難度,此時(shí)應(yīng)檢測(cè)F3、T方可提高準(zhǔn)確率。 升高：甲減、肝硬化或肝功損害、妊娠、新生兒、急性間歇性卟啉癥、膠原性疾病、口服避孕藥以及使用雌激素治療等均可引起TBG升高。 降低:甲亢、各種嚴(yán)重疾病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病未控制、惡性腫瘤、急性腎衰、腎病綜合征、活動(dòng)性肢端肥大癥等以及大量使用糖皮質(zhì)激素、雄激素、苯妥因鈉、水楊酸鹽等藥物均可使T

16、BG濃度降低. 十三、促甲狀腺素受體抗體(RAb)（A法) 正常參考值:.0UL 臨床意義：TRA是一類具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白，包括刺激型抗體(TSAb）和抑制型抗體(Ab)兩種類型.前者是G發(fā)生、發(fā)展的主要原因，而后者在甲減的發(fā)病機(jī)制中起重要作用.對(duì)甲狀腺的作用和刺激的影響程度取決于以上兩種抗體的相對(duì)濃度和生物活性。RAb的檢測(cè)對(duì)GD、H以及H伴GD等病因診斷及療效評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。國(guó)外已將其定為G的確診指標(biāo),經(jīng)常用于GD的免疫學(xué)研究以及發(fā)病機(jī)制的探討,對(duì)于GD與其他甲狀腺病的鑒別也有一定的意義。在D的治療期間,監(jiān)測(cè)TRAb是否轉(zhuǎn)陰或降低對(duì)判斷療效和預(yù)后有重要意義。有學(xué)者研究認(rèn)為GD患

17、者治療前的TR水平與療程呈正相關(guān)。國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果提示：TD治療一年后檢測(cè)TR仍為陽(yáng)性者，三年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)90。我科自9年開(kāi)展RA放射受體檢測(cè)（RRA）以來(lái)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)初診G患者的陽(yáng)性檢出率高達(dá)94。,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道接近,而用EIA法檢測(cè)相同的血清，陽(yáng)性檢出率僅89%。因此，對(duì)亞臨床GD或臨床確診有困難的病例，建議用RRA法檢查b以助確診。值得注意的是D孕婦血清中若存在較高的TRA時(shí),應(yīng)高度警惕新生兒可能發(fā)生一過(guò)性G.作者在研究中還發(fā)現(xiàn)接受攩11攪I治療的病人在治療后的36個(gè)月,其TRb水平較治療前 明顯升高,一年后開(kāi)始逐漸下降，一年半左右達(dá)正常水平,提示131I治療后36個(gè)月是患者免疫功能變化的

18、高峰期,一年半左右方達(dá)到免疫緩解。 .十四、促甲狀腺激素釋放激素(TR) 正常參考值：13.8165.pml/L(2616.3p） 臨床意義：RH的主要生理作用是刺激垂體促甲狀腺激素細(xì)胞釋放TSH，也能促進(jìn)催乳素(PRL）及生長(zhǎng)激素（GH)的釋放，此外，大劑量的TRH還有抗休克作用。檢測(cè)血清TH對(duì)檢查下丘腦垂體甲狀腺軸功能狀態(tài)有重要的臨床意義。 升高:原發(fā)性甲低（TRH和S均升高），繼發(fā)性甲低（垂體性甲低如席漢氏病H升高,TSH、T3、TT降低）,亞急性甲狀腺炎后期,晚期乳腺癌、脊髓瘤以及應(yīng)用某些藥物如士的寧等也可出現(xiàn)TRH升高。 降低:下丘腦性甲低(TT3、TT4含量同時(shí)降低），下丘腦功能紊

19、亂（常有其他內(nèi)分泌功能改變），腦外傷后及應(yīng)用某些藥物如巴比妥類鎮(zhèn)靜劑均可使TH降低. 由于TR在外周血中濃度極微，又很快被酶所滅活，因此檢測(cè)較困難,也難以普及，目前多采用TRH興奮試驗(yàn)代替TH測(cè)定?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：RH興奮試驗(yàn):TR能促進(jìn)TH的合成和釋放,靜脈注射H20分鐘后,血清TSH升高,此試驗(yàn)可反映TSH的儲(chǔ)備功能?；颊叻謩e在注射前和注射后5，30,60，20分鐘時(shí)采集靜脈血測(cè)定TSH。然后根據(jù)注射前的基礎(chǔ) TS(BTSH)和興奮后TSH(ATSH)計(jì)算出TH增加值(TH)，然后再根據(jù)TS值將垂體對(duì)TH的反應(yīng)分為以下五型： .正常反應(yīng)型：TH 5-2mIU/L,高峰時(shí)間在3分鐘； 過(guò)度反

20、應(yīng)型:T 25mIUL； 低弱反應(yīng)型:SH m/； 無(wú)反應(yīng)型： S0 mIU/； 延遲反應(yīng)型：高峰出現(xiàn)在30分鐘以后。臨床意義：TRH興奮試驗(yàn)是診斷原發(fā)性甲減最靈敏的指標(biāo)，呈過(guò)度反應(yīng)或延遲反應(yīng).垂體性甲減呈低弱反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。下丘腦性甲減呈過(guò)度反應(yīng)或延遲反應(yīng)，其BT低于正常，病程長(zhǎng)者最初對(duì)TRH興奮試驗(yàn)可能呈低弱反應(yīng),加大TRH劑量后仍可呈延遲反應(yīng)。GD患者對(duì)RH無(wú)反應(yīng)，可用于診斷亞臨床D或隱匿性GD，若出現(xiàn)反應(yīng)則可排除GD的診斷。RH興奮試驗(yàn)還可用于溢乳和/或閉經(jīng)的病因分 析：病人在多巴胺阻滯劑的作用下給予一定量的TRH后,仍不引起RL分泌,則應(yīng)高度懷疑下丘腦產(chǎn)生多巴胺的組織存在著功能或器質(zhì)性損害,可能同時(shí)并發(fā)垂 體病變,若SH和PRL均不能分泌而呈弱反應(yīng)，可能病變?cè)诖贵w。對(duì)甲功正常的內(nèi)分泌突眼者，TH興奮試驗(yàn)呈無(wú)反應(yīng)型.另外，TRH興奮試驗(yàn)對(duì)甲狀腺激素抵抗綜合征的診斷有著重要的意義。 .注意事項(xiàng):雌激素、茶堿與過(guò)量的TD治療能增強(qiáng)垂體前葉對(duì)RH的刺激反應(yīng)。而皮質(zhì)醇、甲狀腺制劑、左旋多巴能抑制垂體對(duì)TRH的反應(yīng)，故試驗(yàn)前應(yīng)停藥一月。十五、小結(jié) 由于甲狀腺內(nèi)分泌學(xué)的飛速發(fā)展，甲狀腺機(jī)能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目日