協(xié)和腎病綜合征課件

1、1 腎病綜合征 2 w定義 w腎病綜合征的病因 w原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn) w腎病綜合征的病理生理 w腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥 w腎病綜合征的治療 w腎病綜合征的預(yù)后影響因素 3 腎病綜合征的定義腎病綜合征的定義 4 w腎病綜合征腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病 所致的臨床綜合征。特征性的臨床表現(xiàn)是 大量蛋白尿(3.5克/24小時(shí)/1.73米2)、低血 漿白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水腫， 常伴高脂血癥。 5 腎病綜合征的病因腎病綜合征的病因 6 w因外源性或內(nèi)源性因素啟動(dòng)的免疫學(xué)過程引起 腎小球損害，這些因素

2、可以只是激活免疫過程， 也可以在整個(gè)腎小球損害過程中持續(xù)存在。 w由生物化學(xué)缺陷所致，如先天性遺傳性因素引 起的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物代謝異常，以 及對(duì)外源性有害物質(zhì)的反應(yīng)等。 w因血液動(dòng)力學(xué)因素破壞了腎小球毛細(xì)血管完整性。 7 w原發(fā)性NS： 腎小球疾病NS w繼發(fā)性NS： 全身性（或系統(tǒng)性）疾病腎小球損害 NS NSNS的臨床分類的臨床分類 8 NS病因分類病因分類(1) w原發(fā)性腎病綜合征 原發(fā)性腎小球腎病 急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 9 NS病因分類病因分類(2) w繼發(fā)性腎病綜合征 免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成) 不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝

3、性疾病 暫時(shí)性機(jī)械因素 重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰 藥物 遺傳性疾病 其他因素 10 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(1) w免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成) 狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎 多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 混合性結(jié)締組織病 11 干燥綜合征 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏?。?結(jié)節(jié)病 Goodpasture綜合征 新生物 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(1) 12 w不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病 糖尿病性腎小球硬化 腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤) 新生物 妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇) 急進(jìn)性高血壓 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(2) 13

4、w暫時(shí)性機(jī)械因素 縮窄性心包炎 腎靜脈血栓形成 充血性心力衰竭 w重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(3) 14 w藥物 青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥 巰甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲 三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑) 干擾素 造影劑 海洛因 華法令 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(4) 15 w遺傳性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲臏骨綜合征 先天性骨病綜合征（芬蘭型） 家族性腎病綜合征 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(5) 16 w其他因素 移植腎慢性排異 鐮狀細(xì)胞貧血 栓塞性血小板減少性紫癜(TTP) 溶血性尿毒癥綜合征(HUS) 繼發(fā)性繼發(fā)性NS病因病因(6)

5、 17 原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn) 18 病理學(xué)類型病理學(xué)類型 wMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome) wFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis) wMN(Membranous Nephropathy) wMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis) wMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) wIgA nephropathy 19 相對(duì)發(fā)生率相對(duì)發(fā)生率 wNS可見于各種類型的原發(fā)性腎小球疾病 w不

6、同作者報(bào)告的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料各異 w原因： 活檢病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異 地區(qū)及人種因素的影響 w與國(guó)外資料比較，我國(guó)的主要不同點(diǎn) 系膜增殖性腎炎的比例較高，為2037.7 腎病綜合征中IgA腎病的相對(duì)發(fā)生率較高，為68.3%。 20 引起NS的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型（） 協(xié)和 南京國(guó)外 上海 廣州 (成人) (成人) (成人) (成人)(成人) MCNS14 6.521 26.425.9 FsGN16 2.8 MepGN20 37.72 31.932.1 FSGS18 15.48 6.96.2 MN8 32.0 20.811.1 MPGN145 5.64.9 AGN1030 1.4 IgAN6 8.

7、9 2.411.1 SGN1 1.4 不能分類1 Cre.GN6.2 21 腎病綜合征的病理生理 22 w蛋白尿 w低蛋白血癥 w水腫 w高脂血癥與脂尿 23 蛋白尿蛋白尿 w原因： 腎小球?yàn)V過膜通透性改變 24 w生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機(jī)制： 分子大小選擇性屏障： 可阻止大分子血漿成份濾過 分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半 徑為限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由濾過； 20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬 即屬此類； 42A者則完全不能濾過。 25 電荷選擇性屏障： 濾過膜各層均具有陰電荷 上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白

8、(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparan sulfate ) 可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。 26 w腎病綜合征時(shí)： 因各種原因可引起局部或整體的上述兩種 屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿 成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。 27 wNS發(fā)生蛋白尿的機(jī)理發(fā)生蛋白尿的機(jī)理 失去大小選擇性屏障 理論上GBM濾過孔孔徑加大，長(zhǎng)度縮短， 每單位GBM面積上孔密度增加。 以上兩項(xiàng)均有。 失去電荷選擇性屏障 由于GBM失去帶陰電荷的分子，如糖蛋白， 從而 使GBM失去陰電荷其原因有分解增加，合成減少。 帶陽電荷的分子中了陰電荷。 以上兩項(xiàng)均有。

9、 28 w尿蛋白選擇性程度尿蛋白選擇性程度 尿IgG/血IgG SPI 尿白蛋白/血白蛋白 0.178%，對(duì)激素敏感 C/C=尿/ 0.3選擇性程度高 選擇性程度與病情嚴(yán)重程度及對(duì)激素反應(yīng)有關(guān)。 治療會(huì)使SPI升高，故應(yīng)在治療開始前測(cè)定。 29 低蛋白血癥 w低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的 主要指標(biāo) 總蛋白6g/dl，白蛋白2g/24h)與腎功能下降明顯相關(guān)；與腎功能下降明顯相關(guān)； (2)大部分腎功能穩(wěn)定的患者尿蛋白量低于此水平；大部分腎功能穩(wěn)定的患者尿蛋白量低于此水平； (3)疾病發(fā)作疾病發(fā)作23年內(nèi)，腎功能穩(wěn)定和惡化的患者明顯分開。年內(nèi)，腎功能穩(wěn)定和惡化的患者明顯分開。 50 蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響： (1)分為分為NS組與非組與非NS組；組；FSGS組、組、MCGN I組、組、MN組；組； (2)NS組與非組與非NS組中三種病理類型患者存活率相似；組中三種病理類型患者存活率相似； (3)非非NS組患者存活優(yōu)于組患者存活優(yōu)于NS組。組。 51 病理類型對(duì)預(yù)后的影