動物診療許可證申領(lǐng)核發(fā)登記表

1、 動物診療許可證申領(lǐng)核發(fā)登記表 申 請 單 位： 法 人 代 表： 年月日 年月日 申 請 日 期： 受 理 日 期： 伊春市畜牧獸醫(yī)局制 動物診療許可證申領(lǐng)核發(fā)登記表 單位名稱 性質(zhì) 診療地址 郵編 法人代表 電話 人 員 情 況 專職獸醫(yī)人數(shù) 護(hù)理人員人數(shù) 其它 獸醫(yī)人員情況： 姓名 學(xué)歷 職稱 工作年限 法律培訓(xùn)考試情況專業(yè)技術(shù)考核情況體 檢情況 有無動物防治員資格原工作單位 （按上填寫，不夠可附頁并將相關(guān)證明及身份證復(fù)印件附后） 場 地 情 況 周圍環(huán)境情況（ 50 米區(qū)域內(nèi)無居民區(qū)、幼兒園、學(xué)校、水源、 食品生產(chǎn)經(jīng)營地、飼養(yǎng)場等）；診所布局（有無門診室、手 術(shù)室、藥房、檢驗室等內(nèi)容）

2、，均需平面圖 設(shè) 施 情 況 （包括診斷設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施、檢驗設(shè)施、冷藏設(shè)施、消毒設(shè) 施、無害化處理設(shè)施等，按上填寫，不夠可附頁，并附照片） 管 理 制 度 需附材料 藥 品 管 理 包括進(jìn)藥管理、藥品時效管理、藥品保存、有無假劣違禁藥 品，有無經(jīng)營生物制品、是否按處方出藥等內(nèi)容 檔 案 管 理 有無建立就診檔案、有無病歷、有無處方 申請診療范圍： （） A 、犬貓類 B、家畜類C 、禽鳥類D、水產(chǎn)類 E、野生動物類（可選多項） 申請單位：（公章） 年月日 經(jīng)辦人員審查情況： 年 月 日 區(qū)畜牧獸醫(yī)意見： （公章） 年 月 日 伊春市畜牧獸醫(yī)局意見： （公章） 年 月 日 伊春市動物診療單位責(zé)任公約 1、對就診動物及時進(jìn)行診斷、治療，并記錄病歷、使用處 方，對診療結(jié)果負(fù)責(zé)。 2、加強(qiáng)自身建設(shè)，亮證經(jīng)營，公開收費標(biāo)準(zhǔn)，工作人員統(tǒng) 一著裝。 3 發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定的或疑似一、二、三類動物疫病時，要及時 向動物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)和畜牧獸醫(yī)主管部門報告。 4、積極宣傳有關(guān)動物防疫法律與動物衛(wèi)生防疫知識。 5、按收費標(biāo)準(zhǔn)收費，不自立項目收費。 6、自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)，接受監(jiān)督管理。 7、不斷學(xué)習(xí)動物診療專業(yè)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。 8、積