異位妊娠PPT課件

1、學(xué)習(xí)目的 異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、 病理。 了解 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及輸出 診斷方法。 掌握 輸卵管妊娠手術(shù)指征及非手術(shù)治療方 法。 熟悉 定義定義 definitiondefinition l受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠， 習(xí)稱宮外孕。 l婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)生率約1，是孕產(chǎn) 婦的主要死亡原因之一。 l發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯。 異位妊娠的發(fā)生部位 1、輸卵管壺腹部妊娠78 2輸卵管峽部妊娠12 3輸卵管傘部妊娠5 4輸卵管間質(zhì)部妊娠23 5腹腔妊娠12 6闊韌帶妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宮頸妊娠0.5 第一節(jié) 輸卵管妊娠 病因病因etiology 輸卵管炎癥

2、輸卵管炎癥( (主要病因主要病因) ) 輸卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原體 輸卵管周圍炎一流產(chǎn)、產(chǎn)后感染 結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎一結(jié)核桿菌 輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失敗避孕失敗 盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥 慢性輸卵管炎 輸卵管發(fā)育不良或畸形 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔腫瘤壓迫或牽引 輸卵管妊娠的病理 輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 陳舊性宮外孕 繼發(fā)性腹腔妊娠 多見于輸卵管壺腹部妊娠 多在輸卵管妊娠812周發(fā)病 受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完 整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離 如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 如囊胚剝離不完全輸卵

3、管妊娠不全流產(chǎn) 輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血腹腔 內(nèi)出血 輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管峽部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕 肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂 因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克 輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，多 發(fā)生在孕12-16周。 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。 或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。 陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā) 性腹腔妊娠。 繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位 著床于粘

4、膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂 著床于粘膜皺襞間常穿破管壁 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體 生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出， 排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。 如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和 分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定 價(jià)值） 輸卵管妊娠的子宮變化 鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失， 細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。 這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所

5、引起。 A-S反應(yīng) 臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊 體征體征: : 一般狀況一般狀況 腹部檢查腹部檢查 盆腔檢查盆腔檢查 停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。 腹痛 主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹 時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為 一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。 腹部包塊、血腫較久，與周圍組

6、織器官粘連形成。 癥狀 一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而 細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí) 間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。 腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛 移動(dòng)性濁音（出血量500ml) 腹部包塊 盆腔檢查：陰道 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一 子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 子宮有漂浮感 體征 雙合診 妊娠實(shí)驗(yàn) 超聲診斷 陰道后穹隆穿刺 腹腔鏡檢查 子宮內(nèi)膜病理檢查 輔助檢查 測(cè)定尿HCG或血-HCG, 作為早期診斷異位妊娠的重要方法。 異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時(shí)間長(zhǎng)。 -HCG陰性一般可排除異位妊娠，

7、陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是 異位妊娠。 輔助診斷 妊娠實(shí)驗(yàn) 超聲診斷。 B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。 聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。 宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）誤診為宮內(nèi)妊娠。 B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值。 輔助診斷 B超 陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法適 用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。 若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為 血腹癥存在 若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10 分鐘左右，即可凝結(jié) 因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在 輔助診斷陰道后穹隆穿刺 異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，

8、可以在確診的情況下起到治療作用。尤 其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急 腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。 輔助診斷 腹腔鏡檢查 目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 診斷性刮宮，組織送病檢： 切片中見到絨毛宮內(nèi)妊娠 僅見蛻膜未見絨毛異位妊娠 輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷 癥狀 體征 輔助檢查 輸卵管妊娠的鑒別診斷1 輸卵管 妊娠 流產(chǎn)急性輸卵管 炎 急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭 轉(zhuǎn) 停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú) 腹痛撕裂樣下腹劇痛,自 一側(cè)向全腹擴(kuò)散 下腹中央陣發(fā)性 墜痛 兩下腹持續(xù) 性疼痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 下腹一側(cè)突發(fā) 疼痛 下腹一側(cè)突發(fā) 疼痛 陰道流血

9、量少,色暗可有蛻膜由少到多無(wú)無(wú)無(wú)或如經(jīng)量無(wú) 休克程度與外出血不成 比例 程度與外出血成 比例 無(wú)無(wú)無(wú)或較輕無(wú) 體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?輸卵管妊娠的鑒別診斷2 輸卵管 妊娠 流產(chǎn)急性輸卵管 炎 急性 闌尾炎 黃體 破裂 卵巢囊腫蒂扭 轉(zhuǎn) 盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫 及包塊 宮口稍開,子宮 增大變軟 舉宮頸時(shí)兩 下腹疼 無(wú)包塊 直腸指診右側(cè)高 位壓疼 一側(cè)附件壓疼, 無(wú)包塊 宮頸舉疼,觸及 腫塊 白細(xì)胞記 數(shù) / 血紅蛋白 下降 正常或稍低正常正常下降正常 后穹隆穿 刺 不凝血陰滲出液或膿 液 陰血液陰 -HCG檢 測(cè) + 治療 期待療法 藥物治療 化學(xué)藥物治療 中藥治療 手術(shù)療法 根治手

10、術(shù) 切除患側(cè)輸卵管 保守手術(shù) 保留輸卵管 腹腔鏡手術(shù) 疼痛輕微，出血少 隨診可靠； 無(wú)發(fā)生破裂證據(jù) 血-HCG 1000U/L且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊直徑3cm、或未觸及 無(wú)腹腔內(nèi)出血 期待療法 化學(xué)藥物治療 條件：無(wú)藥物治療禁忌癥 未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠直徑4cm、 無(wú)明顯內(nèi)出血 血-HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡） 監(jiān)測(cè)： 治療第4、7天測(cè)血-HCG

11、，若下降15%,重復(fù)治療。 每周復(fù)查- HCG，至降至5U/L. B超 中藥治療 活血化瘀，消癥 藥物療法 指征 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者 期待療法或藥物治療禁忌癥者 手術(shù)療法 （1）適應(yīng)癥 有生育要求女性。 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者 （2）手術(shù)方式 妊娠物擠出術(shù)（傘部） 輸卵管切開取胚術(shù) 輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部） 保守手術(shù) 持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì) 繼續(xù)生長(zhǎng)再次發(fā)生出血，腹 痛等。 參考標(biāo)準(zhǔn)： （1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管 查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治 療。 （

12、2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降 20%，或術(shù)后2周下降10% （3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血 的 表現(xiàn)。 持續(xù)性異位妊娠 根治手術(shù)根治手術(shù) （1）適應(yīng)癥 無(wú)生育要求的女性； 輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者 （2）處理措施 積極糾正抗休克同時(shí)，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出 血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。 對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形 切除。 切除卵管切除卵管 開窗取胚開窗取胚 穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。 切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX)。 切除輸

13、卵管。 腹腔鏡腹腔鏡 第二節(jié) 其他部位妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宮頸妊娠 子宮殘角妊娠 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠 p受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:70001:50000。 p診斷標(biāo)準(zhǔn)： 雙側(cè)輸卵管正常 胚泡位于卵巢組織內(nèi) 卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連 胚泡壁上有卵巢組織 。 p臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診； 術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。 p治療方法： 以手術(shù)為主 卵巢妊娠 p妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:15000。 p分類： 原發(fā)性腹腔妊娠：兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù)；無(wú)子宮 腹膜瘺形成；妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可

14、能性。 繼發(fā)性腹腔妊娠：往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊 娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。 p治療方法： 剖腹取胎，胎盤的處理要特別慎重！ 腹腔妊娠 p受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見：1:18000 p診斷標(biāo)準(zhǔn)： 婦檢示在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮 妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi) 分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物 p治療：確診后刮宮術(shù)。 術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備；MTX治療；子宮動(dòng)脈栓塞；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；全子宮切除 。 宮頸妊娠 p剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。 p是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。 p曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年隨

15、著剖宮產(chǎn)率上升，有明顯上升趨勢(shì)，明 顯高于宮頸妊娠。 p治療原則：去除病灶，保留子宮，保存生育力。 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠 1.異位妊娠的定義和分類。 2.輸卵管妊娠病因和病理變化。 3.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。 4.輸卵管妊娠的治療方法（手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物治療）。 小結(jié) 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體 生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出， 排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。 如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和 分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定 價(jià)值） 輸卵管妊娠的子宮變化 臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊 體征體征: : 一般狀況一般狀況 腹部檢查腹部檢查 盆腔檢查盆腔檢查 目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 診斷性刮宮，組織送病檢： 切片中見到絨毛宮內(nèi)妊娠 僅見蛻膜未見絨毛異位妊娠 輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查 疼痛輕微，出血少 隨診可靠； 無(wú)發(fā)生破裂證