醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編

1、 (1)首診負(fù)責(zé)制度 第 第 2頁(yè) (2)三級(jí)查房制度 第 第 4頁(yè) (3 )會(huì)診制度 第 第 6頁(yè) (4)分級(jí)護(hù)理制度 第 第 9頁(yè) (5)值班和交接班制度 第 第 11頁(yè) (6)疑難病例討論制度 第 第 13頁(yè) (7)急危重患者搶救制度 第 第 14頁(yè) (8)手術(shù)分級(jí)管理制度 第 第 16頁(yè) (9)術(shù)前討論制度 第 第 21頁(yè) (10)手術(shù)安全核查制度 第 第 23頁(yè) (11 )核查制度 第 第 25頁(yè) (12 )死亡病例討論制度 第 第 32頁(yè) (13)歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 第 第 33頁(yè) (14)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 第 第 36頁(yè) (15)臨床用血審核制度 第 第 41頁(yè) (1

2、6 )危急值報(bào)告制度 第 第 43頁(yè) (17 )抗菌藥物分級(jí)管理制度 第 第 50頁(yè) (18 )信息安全管理制度 第 第 55頁(yè) 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師 對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真 書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見(jiàn)；對(duì)危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí) 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 四

3、、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科 組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī) 務(wù)人員陪同護(hù)送。 五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診 意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。 六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)， 須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī) 師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處 理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救， 在未明確由那一科室 主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者 搶救制度，協(xié)同搶救，

4、不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相 應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪 同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完成 而延誤搶救時(shí)機(jī)。 九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜 轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專(zhuān)業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情， 決定是否可以轉(zhuǎn) 院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者， 須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián) 系 120 指揮中心，并按 120 患者轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病 情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 十、急診科嚴(yán)格限制

5、以“共管”形式管理跨科、跨專(zhuān)業(yè)患者，預(yù) 檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次， 由一科為主管理患 者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室 全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。 十一、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的， 首診醫(yī)師需及時(shí)聯(lián) 系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。 十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、 推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師） 每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí) 醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院 患者的診斷及治療計(jì)

6、劃； 決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療； 決定邀請(qǐng) 院外會(huì)診；抽查醫(yī)囑、病厲的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量； 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講 解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。 二、主治醫(yī)師 每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所 管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房， 內(nèi)容包括： 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情 變化，進(jìn)行全面體格檢查， 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì) 新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重 點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、 治療的分析及計(jì) 劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；

7、決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有 計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確 的記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。 三、住院醫(yī)師 查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、 新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化 并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī) 師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查 結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě) 次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑； 了解患者飲食情況， 征求患者 對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理

8、， 必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。 五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像 學(xué)資料等各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào) 告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。 主任或主治醫(yī)師可根 據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng) 及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以 及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)， 記錄于病程記錄之 內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每 天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱(chēng)人員查房， 值班住院醫(yī)師每天要 進(jìn)行病房巡視，注意觀察危

9、重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持 聯(lián)系。 七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便 體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師 對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī) 師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。 八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音， 任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作， 保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的 質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱(chēng)依次而入而出，以保證查房秩序。 九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各 科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題， 及時(shí)研究 解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 會(huì)

10、診制度 一、臨床科室邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診的有關(guān)規(guī)定 1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。 2、由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家 屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫(xiě)海陽(yáng)市人民醫(yī)院邀請(qǐng) 專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單，手術(shù)患者填寫(xiě)特殊手術(shù)報(bào)告審批表 ，由科主任 簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。 3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主 任主持，并安排好陪同會(huì)診人員， 主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄 工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參加。 二、院內(nèi)會(huì)診的有關(guān)規(guī)定 1 、非急癥院內(nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科室填寫(xiě)“院

11、內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單” ；并將 申請(qǐng)單送達(dá)被請(qǐng)科室，并做好交接登記手續(xù)。 2 、被請(qǐng)求會(huì)診的科室，在接到“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”后，由科主 任 24 小時(shí)安排高年資醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師到申請(qǐng)科室完成會(huì)診。 3、組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞 交院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表 （緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持 人須副高及以上醫(yī)師或科主任） 。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專(zhuān)家后， 將會(huì)診專(zhuān)家名單反饋給申請(qǐng)科室， 申請(qǐng)科室須提前將 院內(nèi)大會(huì)診申 請(qǐng)表送達(dá)各受邀請(qǐng)專(zhuān)家， 以便受邀專(zhuān)家了解病情。組織會(huì)診科室須 提前做好會(huì)診準(zhǔn)備； 受邀會(huì)診專(zhuān)家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)， 認(rèn)真負(fù)責(zé)地 完成會(huì)診工作。 4 、急診會(huì)診時(shí)，

12、應(yīng)在“會(huì)診申請(qǐng)單”上注明“急診” ，必要時(shí)電 話(huà)通知。被請(qǐng)求會(huì)診的科室，必須在 10 分鐘內(nèi)派專(zhuān)業(yè)人員到達(dá)申請(qǐng) 科室實(shí)施會(huì)診。 特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng) 示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。 5、在實(shí)施會(huì)診過(guò)程中，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)介紹會(huì)診患者 情況 ，并全程陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出具可行性會(huì)診意見(jiàn)，并 填寫(xiě)“會(huì)診記錄單”。若會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診患者的診斷和處理方面有困 難時(shí)，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本專(zhuān)業(yè)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)會(huì)診。 因同一原因請(qǐng)同一科室醫(yī) 師會(huì)診，前次會(huì)診醫(yī)師未能為其解決問(wèn)題的， 原則上被邀科室應(yīng)另選 派更高水平的醫(yī)師前往會(huì)診。 6、在急診會(huì)診過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專(zhuān)業(yè)

13、人員會(huì)診，由首診科 室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請(qǐng)會(huì)診， 首批到達(dá)的會(huì)診人員與其他人員共同組 織會(huì)診。 7 、會(huì)診過(guò)程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時(shí)，會(huì)診人員必須 配合首診科室進(jìn)行搶救。 三、本院醫(yī)師受邀外出會(huì)診的有關(guān)規(guī)定 1 、必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 。 2、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院加蓋公章的書(shū) 面會(huì)診邀請(qǐng)函或由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書(shū)面 會(huì)診邀請(qǐng)函。緊急會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話(huà)聯(lián) 系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)）批準(zhǔn)后，可以先行會(huì)診，但必 須事后補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。 3、醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保 證醫(yī)療安全的

14、前提下， 安排醫(yī)師外出會(huì)診。 會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù) 工作但存在特殊需要的情況下， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 不能派出會(huì)診醫(yī)師 時(shí)，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院。 4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任， 外出手術(shù)的醫(yī)師實(shí)施的手術(shù)不能超出手術(shù)分級(jí)管理制度的規(guī)定。 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情， 親自診查患者， 完成相應(yīng)的會(huì)診 工作。 5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí) 告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 6、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè) 施條件不適宜收治該患者， 或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的， 應(yīng)當(dāng)建 議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治

15、 7、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。 8、外出醫(yī)師會(huì)診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé) 人匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情況，并在 2 個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情 況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案， 并將醫(yī)師外出會(huì)診情況 與其年度考核相結(jié)合。 9 、會(huì)診費(fèi)用按照 60-100 元/ 例次收取，會(huì)診費(fèi)歸會(huì)診醫(yī)師。 10 、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會(huì)（坐）診者，不論是否在崗， 一律按每次計(jì)曠工一天論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教 育仍不改正者， 依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。

16、私自外出會(huì)診發(fā)生 的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù) 分級(jí)護(hù)理制度 （一）確定患者的護(hù)理級(jí)別， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為 依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT ），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體 征的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 病情趨向

17、穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （二）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)， 并根據(jù) 患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工 作。 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、 給藥及護(hù)理措施， 并觀察、 了解患者的反

18、應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 1、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 根據(jù)患者病情， 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理， 如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。 2、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情， 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理， 如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

19、理等，實(shí)施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 4、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 5、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng) 當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 值班與交接班制度 一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。 值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài) 度和對(duì)患

20、者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以 確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。 二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。 未取得執(zhí) 業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我 院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭?考核合格， 科主任認(rèn)可同意后 方可獨(dú)立值班。 三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提 前三天將醫(yī)師排班表抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班 者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到， 上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。 四、值班醫(yī)師必須在下班前到達(dá)科室， 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況

21、。 五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置， 急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與 處理及首次病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工 作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專(zhuān)業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢 驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診 療搶救需要。 六、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線(xiàn)醫(yī)師制，一線(xiàn)醫(yī)師必須在病區(qū)留宿； 二線(xiàn)醫(yī)師接到通知后必須在 10 分鐘內(nèi)到崗；三線(xiàn)醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)， 應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。 一線(xiàn)醫(yī)師值班 期間如因公必須短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)， 必須向二線(xiàn)醫(yī)師和值班護(hù)士說(shuō)明 去向以保證聯(lián)絡(luò)。

22、七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班 本，并做好交班準(zhǔn)備。 值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措 施記錄，并扼要記入交班本。 八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向中級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī) 師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。 九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自 書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后 三天內(nèi)的患者。 2、對(duì)危重、新入院患者書(shū)寫(xiě)觀察記錄的同時(shí)必須床前交接班， 并繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交班制度 。 十、值班醫(yī)生對(duì)急、 危重患者處置后必須實(shí)時(shí)做好交班記錄

23、及相 應(yīng)的病程記錄。 十一、 交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即主要的病情、 臨床表現(xiàn)及相關(guān)處 理，急危重病和新入院患者寫(xiě)明患者診斷、主要病情及處理、需密切 觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫(xiě)明疾病名稱(chēng)、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后 三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無(wú)并發(fā)癥、刀口滲血、引流情 況等。 十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)， 必須與接班醫(yī)師認(rèn)真交接所分管患 者并書(shū)寫(xiě)交接班病程記錄。 十三、堅(jiān)持每日交班、不得遺漏 疑難、危重病例討論制度 一、疑難、危重病例討論適用于以下情況： 入院 1 周以上診斷不 明或者療效較差的病例； 住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療 方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕

24、見(jiàn)疾 病；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論 的其他病例。 二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定， 科主任或醫(yī)療組長(zhǎng) 主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān) 科室專(zhuān)家參加， 特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者 由醫(yī)院組織全院性討論。 三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備， 必要時(shí)提 前將病例資料整理提交給參加討論人員； 討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹 病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提 出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題； 參加討論的人員針 對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議； 最后由主持人進(jìn)行總結(jié)， 并

25、確定進(jìn)一 步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 四、討論情況應(yīng)指定專(zhuān)人詳實(shí)記錄在病歷 （必須由討論主持者審 閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。 危重患者搶救制度 1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù) 責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng) 最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī) 師或本科聽(tīng)班人員。護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長(zhǎng) 不在班，領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加 搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部 和分管副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 2

26、 、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重， 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施， 如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時(shí)通知其 他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借 口推遲搶救。 3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各 司其責(zé)，要服從分配，嚴(yán)守崗位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶 救患者過(guò)程中要無(wú)條件服從搶救工作主持者的囑示， 但對(duì)搶救患者有 益的建議， 可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救患者， 不得以口頭醫(yī)囑形式 直接執(zhí)行。各種用藥處置要準(zhǔn)確、最大程度提高搶救成功幾率。 4 、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救 工作者的醫(yī)囑， 并嚴(yán)密觀察病情變

27、化， 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變 化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)， 必須重述一次確認(rèn)無(wú)誤后， 方可執(zhí)行，并由專(zhuān)人記錄。 5、危重患者的各項(xiàng)記錄必須指定專(zhuān)人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、 認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾 紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。 6 、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進(jìn)行 , 搶救器材及藥品必須齊全完備 ,要定人保管 , 定位放置 ,定量?jī)?chǔ)存 ,用后 隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。 搶救物品一般不外借 ,以保證使用。 7、在搶救患者的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬 告知患者的病情危重情況， 取得家屬的

28、理解與配合， 未簽署病危通知 書(shū)的及時(shí)與患者代理人或近親屬簽署。 8、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足 臨床搶救工作的需要， 不得以任何借口加用拒絕或推遲， 后勤管理處 應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 9、特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例， 可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)， 必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組， 選派專(zhuān)人負(fù)責(zé) 治療或護(hù)理， 或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診， 共同制定 搶救方案。 10 、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療， 搶救時(shí)使用。 11 、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病 情變化、 病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，

29、 所用藥品的空瓶經(jīng)二 人核對(duì)、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消 毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 12 、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和 消毒外，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中， 各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。 手術(shù)分級(jí)管理制度 為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和我院的質(zhì)量 管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。 一、手術(shù)分級(jí) 依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： （一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各

30、種手術(shù)。 （二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的 各種手術(shù)。 （三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的 各種手術(shù)。 （四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手 術(shù)。 三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的 年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格并且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我院。 （一 ）住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以?xún)?nèi)，或獲得 碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿(mǎn)

31、3年，或獲得碩 士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿(mǎn) 2年者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以?xún)?nèi)，或獲得 臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以?xún)?nèi)者 2 、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿(mǎn) 3 年，或獲得臨 床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿(mǎn) 2 年者。 （三）副主任醫(yī)師： 1 、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以?xún)?nèi)者。 2 、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿(mǎn) 3 年者。 （四）主任醫(yī)師： 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握

32、一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī) 師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師： 可主持二級(jí)手術(shù)， 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下， 逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo) 下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo) 下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主 管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、 不同 類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知

33、單。 （一）常規(guī)手術(shù) 1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單， 科主任審批。 2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主 任審批。 3、二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單， 科主任審批 4、一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單， 科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。 （二）急癥手術(shù) 1、一級(jí)急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副 主任）審批。二級(jí)急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副 主任）審批。三級(jí)及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或 科主任審批。 2、預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施 行

34、手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)， 應(yīng)緊 急報(bào)規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批， 需要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。 原則上應(yīng)由具備實(shí)施手 術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的情況下， 在上 級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持或指導(dǎo)手術(shù)期間， 任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不 違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn) 為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的 手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)， 應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示， 以保證手術(shù)質(zhì)量 和安全。 3 、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。 （三）特殊手術(shù) 1 、年齡過(guò) 75 周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手 術(shù)

35、、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù) （如截肢、重要器官 切除及致殘性手術(shù) ） 、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、 VIP 患者手術(shù)、 請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院主持、指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān) 的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫(xiě)特 殊手術(shù)報(bào)告審批單，家屬、科主任簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由 醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，以上手術(shù)為急癥時(shí)， 須報(bào)告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無(wú)法參加，由 科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo) 手術(shù)。 2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì) 審議通過(guò)后實(shí)施， 其他審批程序同上

36、。 對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì) 環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。 （四）外出會(huì)診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)， 必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān) 審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相 應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 五、實(shí)施手術(shù)的其他規(guī)定 （一）二級(jí)及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加， 一級(jí)手術(shù) 必須有本院一名醫(yī)師參加， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽(yáng)市人民醫(yī)院 或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。 （二）各級(jí)醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己 手術(shù)權(quán)限級(jí)別的手術(shù)。 （三）所有手術(shù)均須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)， 術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看 患者的記錄；三級(jí)及以上手

37、術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記 錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。 六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù) 并按有關(guān)規(guī)定處理。 七、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)表由各專(zhuān)業(yè)科室負(fù)責(zé)制定， 并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 后統(tǒng)一下發(fā)。 八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。 六、需報(bào)告審批的手術(shù)范圍： 1 、該手術(shù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院、 科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生 一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見(jiàn)病例、器官移植 等。 2 、請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院主持、指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi) 多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。 3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的； 4 、重要的保健干部或社會(huì)知名人士，

38、 本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、 主任醫(yī)師等 的手術(shù)。 5 、年齡過(guò) 75 周歲的患者手術(shù)。 6、新開(kāi)展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例 7 、破壞性手術(shù) （如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù) ）病例 8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。 9 、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。 10 、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。 11 、同一患者非計(jì)劃再次手術(shù)的； 12 、因其他緣由科主任認(rèn)為需要報(bào)告審批的手術(shù)。 術(shù)前討論制度 1、凡重大、疑難、新開(kāi)展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)以上 擇期手術(shù)， 均需進(jìn)行術(shù)前討論。 二級(jí)以上急診手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行常規(guī)術(shù) 前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討 論，由職稱(chēng)最高者擔(dān)任主持人，討論

39、結(jié)果向科主任匯報(bào)。 2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參 加人員為醫(yī)療組成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。 3、三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專(zhuān) 家進(jìn)行的手術(shù)、 診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持， 全 科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、 責(zé)任護(hù)士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討 論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員、管理人員等。 4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資 料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等， 同時(shí)將病情提前通知參加討論 的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診。 5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

40、估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施 麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、是否 需分次完成手術(shù)、 手術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、 手術(shù)后治療措施、 手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。 6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提 出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳 細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見(jiàn)。 7 、主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉 方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)， 指定相關(guān)人員積極做好 術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專(zhuān)人提前填寫(xiě)特殊手術(shù)報(bào)告 審批表報(bào)醫(yī)務(wù)科

41、審查批準(zhǔn)。 8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度認(rèn) 真填寫(xiě)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表” 。 9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié) 束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新 評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。 術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者， 在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù) 前討論。 10 、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小 結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑 難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專(zhuān)人記錄在病例討論 記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論

42、內(nèi)容填寫(xiě)術(shù)前討論記錄， 經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。 新入院急診 手術(shù)患者的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。 11 、術(shù)前討論程序 （一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。 （二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。 （三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見(jiàn)，包括術(shù)式選擇、麻 醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。 （四）全科討論 （五）主持人總結(jié)。 （六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫(xiě)術(shù)前討論記錄，由主持人審 手術(shù)安全核查制度 為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知的規(guī)定，制定本制度。 一、手術(shù)安全

43、核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 （手術(shù)主持者或 第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三 方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì) 患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核 查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并 逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi) 容，同時(shí)，應(yīng)再次邀請(qǐng)患者主動(dòng)提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方 按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患

44、者身份（姓名、性別、年齡、病案 號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等 內(nèi)容。 （二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)容。 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位 與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室 護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě) 表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù) 方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手

45、術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表（見(jiàn)附件）上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、空白手術(shù)安全核查表隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。 填寫(xiě)完畢的住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院 患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全 核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)務(wù)科

46、、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí) 施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。 查對(duì)制度 在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身 份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者 身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng) 讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障 礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者， 讓患者陪同人員陳述 患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪同人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì), 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷的

47、患者， 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血 前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種有效手段。 一、醫(yī)囑查對(duì) （一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性 別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等信息。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn) 的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。 （三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。 （四）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，處理醫(yī)囑者 及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 （五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行， 特殊醫(yī)囑須有第二人 核對(duì)后方可執(zhí)行。 （六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須

48、復(fù)誦一遍，確 認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī) 囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。 （七）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。 二、服藥、注射、處置查對(duì) （一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三 查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、 劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）。 （二）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、 有效期 和批號(hào)，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，溶液有無(wú) 沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有 疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。 （三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)

49、后方可執(zhí)行。 （四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。 （五）護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對(duì)， 確認(rèn)無(wú) 誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時(shí)間。靜脈給藥前要注意有 無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用中性筆書(shū)寫(xiě) 患者姓名、藥品名稱(chēng)及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護(hù)士要告知患者輸 入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。 （六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍 禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。 （七）觀察用藥后反應(yīng)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí) 報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護(hù)士的報(bào)告， 應(yīng)及 時(shí)根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見(jiàn)

50、，進(jìn)最大能力降低對(duì)患者的損 害，并做好藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作。護(hù)士對(duì)因各種原因患者未能及時(shí) 用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。 （八）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭抱菌素類(lèi)等，給藥前必須詢(xún) 問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果在 注射單與病歷上注明陰性，門(mén)診患者需同時(shí)標(biāo)注在處方上；如皮試陽(yáng) 性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于 存在個(gè)體差異，易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢(xún)問(wèn)患者有 無(wú)過(guò)敏史。例如：磺胺類(lèi)藥物等。使用毒麻、精神類(lèi)及高危藥品時(shí)， 要經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，用后保留安瓿。 （九）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：交代患者藥物的不良反應(yīng)及

51、 注意事項(xiàng)；用藥時(shí)間，門(mén)診應(yīng)明確告訴患者按時(shí)來(lái)治療，尤其囑患 者做過(guò)敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。 （十）拔針前護(hù)士必須查對(duì)患者的液體瓶數(shù)， 確認(rèn)無(wú)液體后方可 拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。 三、輸血查對(duì) （一）血樣采集查對(duì) 1采血前須確認(rèn)患者信息，將專(zhuān)用標(biāo)簽貼于試管。 2 醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床 號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（含 Rh 血型）和診斷， 采集者簽名。 3抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修 改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫(xiě)（打印）輸血申請(qǐng)單及標(biāo)簽。 4 醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面

52、 共同核對(duì)患者相關(guān)信息。 （二）發(fā)血取血查對(duì) 1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽” ， 一人工作時(shí)要重做一次。 2發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對(duì)科別、病區(qū)、 床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型（含 Rh 血型）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血 瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。 3 遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取： （1 ）標(biāo)簽破損、字跡不 清； （2 ）血袋破損、漏血； （3） 血液中有明顯的凝塊； （4） 血漿 呈乳糜狀或暗灰色； （5）血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒； （6） 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上

53、出現(xiàn)溶血； （7 ）紅細(xì) 胞層呈紫紅色； （8 ）過(guò)期或其他須查證的情況。 4對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱(chēng)及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血 型（含 Rh 血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ) 存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。 （三）輸血查對(duì) 1輸血前，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確 認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。 2輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到 患者床旁確認(rèn)受血者， 手術(shù)時(shí)輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血 者 ,并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（含 Rh 血型）、血液成分、 血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與患者的

54、交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。 經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。 3輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配 血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)） ，至少保存 24 小時(shí)，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。 四、飲食查對(duì) （一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。 （二）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。 五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作） （一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、 病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部 位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完 成情況等，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。 （二）參加手術(shù)人員要據(jù)實(shí)認(rèn)真填

55、寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 。麻醉前、 手術(shù)前、手術(shù)后要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的手術(shù)安全核查制度 的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方核對(duì)并簽字。 （三）查對(duì)無(wú)菌包外信息、 3M 標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情 況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對(duì)名稱(chēng)、規(guī)格、有效期 及包裝是否完整等。 對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前， 應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi) 容與有效期進(jìn)行逐一核查。 使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于 手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。 （四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)， 術(shù)前與縫合前必須由器械 和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線(xiàn) 軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束， 巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)

56、物品數(shù) 目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。 體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符 時(shí)，如不能確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認(rèn) 物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護(hù)士須在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上說(shuō)明 并簽字確認(rèn)。 （五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、 紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄 在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。 （六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理 標(biāo)本登記表上簽字后專(zhuān)人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽 字。 （七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。 （八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品 （戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)

57、等）， 并交由家屬保管。 六、供應(yīng)室查對(duì) （一）器械清洗查對(duì)制度 1、回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、初步處理情況及 完好程度。 2、污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)對(duì)器械名稱(chēng)、規(guī)格、 數(shù)量及性能。 3、每天清洗者要查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清 洗程序應(yīng)相符。 4、清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢是 否被沖洗， 清洗消毒器清洗物品時(shí)， 查對(duì)器械裝載質(zhì)量和程序選擇是 否正確。如：軸節(jié)完全打開(kāi)，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無(wú) 肉眼可見(jiàn)污物。 5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度，濕熱消毒時(shí)查對(duì)消 毒溫度與時(shí)間。 （二）器械包裝查對(duì)制度 1、組裝者和包裝者

58、雙人查對(duì)： 器械包裝時(shí)， 由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備 包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)器械敷料的名稱(chēng)、 數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包 裝。雙人簽名 2、待滅菌物品查對(duì)： 裝載物品時(shí)， 消毒員再次對(duì)待滅菌物品包 的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完 好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。 （三）滅菌工作查對(duì)制度 1、滅菌前查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否 正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符 合標(biāo)準(zhǔn)要求。 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán) 格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查

59、正 常后才啟動(dòng)滅菌器工作。 2 、 B-D 試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方 可進(jìn)行滅菌工作。 3 、 每批次滅菌過(guò)程中， 消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行 狀況、以及壓力、溫度和時(shí)間。 4 、 每批次滅菌結(jié)束后， 消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果， 與發(fā)放人員 共同核對(duì)物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求 后，方可進(jìn)行卸載。 5、滅菌后查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無(wú)濕包、 植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 （四）無(wú)菌物品查對(duì)制度 1 、 每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)， 發(fā)放人員必須認(rèn)真查對(duì)每包 滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格， 外包裝完整、 清潔、

60、無(wú)潮濕、 無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品的分類(lèi)擺放。 2 、 接收一次性無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告，生 產(chǎn)批號(hào)，滅菌批號(hào)，失效日期，外包裝質(zhì)量。 3 、 一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)時(shí)， 必須查 對(duì)每包生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝 質(zhì)量。 4 、 發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必需雙人查對(duì)無(wú)菌物品的名稱(chēng)、 數(shù)量、外 包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后， 方可進(jìn)行無(wú)菌物 品的發(fā)放工作。 5、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條 件是否符合要求。 七、藥劑科查對(duì) （一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、