慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

1、慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法時間：2016年06月06日 文章來源：作者： 瀏覽次數(shù)： 174第一章總則第一條為了減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險能力，使農(nóng)民病有所醫(yī)，依據(jù)甘肅省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見，制定本辦法。第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集 體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟制度。第三條戶籍在本市的農(nóng)民，以戶為單位參加新農(nóng)合。|第四條新農(nóng)合基金以縣區(qū)為單位進(jìn)行籌集、管理和使用。第五條市衛(wèi)生計生委員會負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合工作，各縣區(qū)衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)本縣區(qū)新農(nóng)合工作。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機構(gòu)

2、負(fù)責(zé)辦理具體業(yè)務(wù)。市、縣（區(qū)）財政、民政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。第二章基金統(tǒng)籌第六條新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助 收入、利息收入和其他收入。第七條新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由市人民政府公布，并根據(jù)政府財力狀況相應(yīng)調(diào)整。第八條 農(nóng)民申請參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 （以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府向參合農(nóng)民出具由省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。參合農(nóng)民個人繳費由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣區(qū)新農(nóng)合基金專戶。第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年 12月底前繳納完畢，次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費用補償。第十條特困供養(yǎng)

3、人員、農(nóng)村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農(nóng)村低保對象中其他 類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣區(qū)民政部門代繳；兩女結(jié)扎戶、獨生子女領(lǐng)證戶參合費，由縣區(qū)衛(wèi)生計生部門從計劃生育社會撫養(yǎng)費中全額代繳。第十一條鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。當(dāng)年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農(nóng)合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。第十二條 政府財政補助資金應(yīng)當(dāng)在每年 12月底前撥付到各縣（區(qū)）新農(nóng)合基金專戶，按照實際參合人 數(shù)決算。第三章基金使用范圍第十三條新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金：（一） 住院統(tǒng)籌基金

4、用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償；I（二） 門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民門診特殊病以及普通門診費用補償；I（三） 大病保險統(tǒng)籌基金用于為參合農(nóng)民繳納大病保險保費；II（四）風(fēng)險基金用于防范新農(nóng)合運行中基金支出風(fēng)險，從籌集基金中提取，由市財政新農(nóng)合專戶集中管理，風(fēng)險基金規(guī)模應(yīng)當(dāng)保持在各縣區(qū)年度基金總額的10%各縣區(qū)可以申請使用風(fēng)險基金，使用后應(yīng)在次年補齊。26第十四條 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒 種遺傳代謝病篩查、農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī) 療費用再按照新農(nóng)合規(guī)定給予補償，合計補償金額不

5、得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。免費治療項目，不得納入新農(nóng)合基金補償范圍。第十五條 新農(nóng)合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術(shù)費等， 不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關(guān)的費用。第十六條 有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予補償：（一）自殺、自殘的（精神病除外）；（二） 斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；（三） 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；（四）工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；（五）有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾?。I第四章補償標(biāo)準(zhǔn)和模式第十七條新農(nóng)合補償實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險的補償模式。第十八條參合農(nóng)民住院費用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補償

6、：（一） 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費用的85%予以補 償；（二） 在縣區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費用的80%予以補 償；（三） 在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費用的 70%予以 補償；（四） 在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費用的 55%予以 補償。參合農(nóng)民年度累計補償金額不超過10萬元。第十九條特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補的各類優(yōu)撫對象（1-6級殘疾軍

7、人除外），兩女結(jié)扎戶，獨生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補償 實行零起付線，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費用報銷比例提高5% 大病保險起付線由5000元降至|3000元。第二十條甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）規(guī)定的50種重大疾病，實II行單病種限額費用管理，按醫(yī)療費用的70%卜償，不計入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線?？松讲“凑涨翱顦?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償。第二十一條|普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每年度普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診費用

8、補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）、村定點醫(yī)療機構(gòu)分別為60% 70%70%當(dāng)日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現(xiàn)場補償。第二十二條參合農(nóng)民特殊病的大額門診費用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補償：（一） 尿毒癥透析治療（終末期腎?。嵭辛闫鸶毒€，按照費用的 70%進(jìn)行補償，封頂線為 60000元；（二）再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎I并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進(jìn)行補償，封頂線為20000元；（三） 18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進(jìn)行補償，封頂線為 14000

9、元；（四） 高血壓（H級及以上）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病（I型糖尿?。?、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%I_1進(jìn)行補償，封頂線為 3000元；（五）大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受I國家項目補助后，按照剩余費用的70%進(jìn)行補償，補償封頂線為 2000元。參合農(nóng)民門診特殊病由二

10、級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診后進(jìn)行補償。第二十三條參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的費用，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%第二十四條參合農(nóng)民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費用，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高 20%起付線降低30%縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費用，新農(nóng)合全額補償。第二十五條|參合農(nóng)民醫(yī)療費用報銷按照新農(nóng)合補償、大病保險報銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進(jìn)行。參合農(nóng)民住院費用按照規(guī)定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助；補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助，總補償金

11、額不得超過封頂線和患者實際醫(yī)療費用。第二十六條新農(nóng)合分級診療病種實行單病種費用管理。I第二十七條各縣區(qū)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)到25%以上的，可以對住院費用補償后剩余費用較大的參合1 1農(nóng)民進(jìn)行二次補償。I第五章就醫(yī)和結(jié)算第二十八條參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)-1 i-療費用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費發(fā)票等，在醫(yī)療機構(gòu)報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付。第二十九條參合農(nóng)民外出務(wù)工期間應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)，醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報銷。參合

12、農(nóng)民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在 12月25日前審核報銷；12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費 用，納入次年報銷。第三十一條參合農(nóng)民報銷住院費用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費發(fā)票等。報銷普通門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證和當(dāng)年繳費發(fā)票。報銷特殊病門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、當(dāng)年繳費發(fā)票、公立醫(yī)療機構(gòu) 發(fā)票、門診特殊病證。第三十二條參合農(nóng)民戶口遷出參合縣區(qū)的，當(dāng)年住院醫(yī)療費用由原參合縣區(qū)予以補償。第三十三條|各縣區(qū)新農(nóng)合

13、管理機構(gòu)受理定點醫(yī)療機構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)審核完畢，縣區(qū)財政部門在 7個工作日內(nèi)撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償費用。|_|I第六章定點醫(yī)療機構(gòu)第三十四條新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在非營利性醫(yī)療機構(gòu)中選擇，市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由市 衛(wèi)生計生委員會確定?？h（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)確定，并報市衛(wèi)生計生委員會備案。定點醫(yī)療機構(gòu)由確定機關(guān)掛牌。第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費用審核結(jié) 算，統(tǒng)計上報有關(guān)信息。第三十六條I定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民門診和住院費用補償實行現(xiàn)場審核墊付直報制度，并按月報送 縣區(qū)新農(nóng)合管理

14、機構(gòu)復(fù)核。第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄和甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（2015年版），使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品占比不得超過10% 10% 5%第三十八條|定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、 經(jīng)濟。第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項目應(yīng)與病情和病歷相符。第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點醫(yī)療機構(gòu)收費窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同 一地點，做到隨出隨報。第四十一條|市、縣（區(qū)

15、）新農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、 義務(wù)和責(zé)任。第七章監(jiān)督檢查第四十二條 新農(nóng)合基金實行財政專戶儲存，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占或者挪用。1 新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償。第四十三條 市、縣（區(qū)）政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)加強對新農(nóng)合管理機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運行中的重大問題。第四十四條I市、縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度， 定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償名單和補償數(shù)額。第四十五條I市、縣（區(qū)）財政、審計部門應(yīng)當(dāng)落實對新農(nóng)合基金的財務(wù)監(jiān)管和專項審計工作。各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計生、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，邀請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對新農(nóng)合