2010全球哮喘處理和預(yù)防策略（經(jīng)典實(shí)用）

1、2010全球哮喘處理和預(yù)防策略全球哮喘處理和預(yù)防策略 急診科急診科 2010 Global strategy for asthma management and prevention 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 肖彪肖彪 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理和預(yù)防的全球策略哮喘管理和預(yù)防的全球策略 2010年修訂版哮喘管理和預(yù)防的全球策略明 確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床 控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一 目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為： 無(或2次/周)日間癥狀 無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無

2、夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無需(或2次/周)接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重 以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國）亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報(bào)告（中國） 27% 至少每周一次影響睡眠至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，成人誤工，49%兒童誤學(xué)兒童誤學(xué) 33% 近近1年內(nèi)去急診年內(nèi)去急診 ，15%住院住院 68% 在近在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動(dòng)感到哮喘限制了活

3、動(dòng) 42% 以上未作過肺功能以上未作過肺功能 亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占，中國只占6% Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489 流行病學(xué)流行病學(xué) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重哮喘 36% 中度哮喘中度哮喘 31% 輕度哮喘輕度哮喘 33% Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010 哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼

4、教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點(diǎn) v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘的目標(biāo)完全控制完全控制 v 哮喘治療的新概念哮喘治療的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的定義哮喘的定義 v氣道的慢性炎癥性疾患 v多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與 v慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加 v廣泛、多變的可逆性氣流受限 v反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 v常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治 療緩解 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急

5、救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理學(xué) 支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/ 體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷 細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基底膜增厚 血管新生 平滑肌平滑肌 功能障礙功能障礙 氣道氣道 炎癥炎癥 氣道重塑氣道重塑 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理學(xué) Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010 氣道炎癥

6、氣道炎癥 平滑肌平滑肌 功能障礙功能障礙 氣道氣道 重塑重塑 沙美特羅 LABA 氟替卡松 ICS 支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性 增生 炎癥介質(zhì)釋放 炎癥細(xì)胞浸潤/活化 粘膜水腫 細(xì)胞的增殖 上皮損傷 基底膜增厚 哮喘加重哮喘加重 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 上皮細(xì)胞 黏膜下層 平滑肌 氣道腔 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma IgE ICAM-1/3 IL-1 CD4 antigen presentati

7、on IL-12 CD8 GM-CSF C-kit IL-6 Th-2 Th-1 Th-0 B細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞 肥大細(xì)胞 嗜酸性細(xì)胞 神經(jīng)細(xì)胞 神經(jīng)激肽 肌成纖維細(xì)胞 嗜堿性細(xì)胞 嗜中性細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 上皮細(xì)胞 ICS+LABA 介質(zhì)釋放調(diào)節(jié) 單核細(xì)胞 許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用用 淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞 Th1/Th2細(xì)胞因子失衡 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制 炎 癥

8、 危險(xiǎn)因素 (哮喘的發(fā)生) 氣道高反應(yīng)性 危險(xiǎn)因素 (哮喘的發(fā)作) 癥狀 氣道阻塞 宿主因素 使個(gè)體易于或免于 發(fā)生哮喘的因素 環(huán)境因素 使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘， 或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加 重/持續(xù) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素 v變應(yīng)原 v空氣污染物 v呼吸道感染 v運(yùn)動(dòng)和通氣過度 v氣候改變 v二氧化硫 v食物添加劑、藥物 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素 宿主

9、因素 遺傳易感性 特應(yīng)性 氣道高反應(yīng)性 性別 種族/裔屬 環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 職業(yè)致敏物 吸煙 空氣污染 呼吸系感染 寄生蟲感染 社會經(jīng)濟(jì)因素 家庭結(jié)構(gòu) 食物和藥物 肥胖 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 肺功能受損 氣道高反應(yīng)性氣道阻塞 氣道炎癥 （黏液分泌 水腫 血漿滲出） 引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素 哮喘的發(fā)病金字塔 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 氣道炎癥氣道炎癥 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)

10、 氣道重塑氣道重塑 哮喘癥狀哮喘癥狀 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病人哮喘病人 正常人正常人 氣道炎癥氣道炎癥 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑 哮喘哮喘 正常正常 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 201

11、0. 哮喘時(shí)的平滑肌肥大 管腔管腔 上皮下上皮下基底膜基底膜 平滑肌平滑肌 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 上皮損傷 炎癥細(xì)胞浸潤 血管擴(kuò)張 黏液腺肥大 水腫 黏液 基膜增厚 NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiativ

12、e For Asthma 哮喘的診斷 肺功能檢查肺功能檢查 診斷哮喘診斷哮喘 哮喘評價(jià)：哮喘評價(jià)： 氣氣 流流 受受 阻阻 導(dǎo)導(dǎo) 致致 各各 種種 癥癥 狀狀 Global Initiative for Asthma 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷哮喘 - 癥狀 v癥狀 發(fā)作性呼吸困難發(fā)作性呼吸困難 喘憋喘憋 胸悶胸悶 咳嗽咳嗽 v反復(fù)發(fā)作 v夜間加重 v季節(jié)性和家族史 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthm

13、a 咳嗽 喘息 呼吸困難 尤其： 活動(dòng)后 吸入冷空氣后 夜間 感冒后 突然發(fā)作性 胸悶 呼吸時(shí)產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動(dòng)后出現(xiàn) 夜間發(fā)作 ? 提示哮喘的核心癥狀 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷哮喘 -肺功能 v 直接評價(jià)氣流受限 -支氣管舒張可逆試驗(yàn) - 峰值流速變異率 v 間接評價(jià)氣道高反應(yīng)性 -氣道激發(fā)試驗(yàn) -運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童） Global Initiative for Asthma 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Globa

14、l Initiative For Asthma 哮喘評價(jià)- 肺功能 vFEV1 - % 預(yù)計(jì)值 vPEFR - 晨間和晚間值 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 氣流受限的評價(jià)-峰值流速（PEFR） v PEFR 與FEV1 相關(guān)性好 v 日夜間變異率 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn) v 用于診斷職業(yè)性哮喘 v 價(jià)格相對便宜 Global Initiative for Asthma (2009) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For

15、Asthma 峰值流速（PEF）圖 Global Initiative for Asthma (2010) 600 400 200 0 0123456 時(shí)間時(shí)間 (days) PEF (L) after bd before bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma

16、 哮喘的診斷 v家族史及癥狀特征家族史及癥狀特征 v體格檢查體格檢查 v肺功能檢查肺功能檢查 v過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變 應(yīng)原等有關(guān)。應(yīng)原等有關(guān)。 2 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為 主的哮鳴音，呼氣相延長。主的哮鳴音，呼氣相延長。 3 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。、上

17、述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4 4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至 少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： （1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； （2 2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積 （FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加絕對值增加絕對值 200ML200ML （3 3）最大呼氣流速（）最大呼氣流速（PEFP

18、EF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng) 率率20%20%。符合。符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為條者，可以診斷為 支氣管哮喘。支氣管哮喘。 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 支氣管哮喘診斷流程圖 病史病史 典型典型 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或 咳嗽 多與接觸刺激性因素有關(guān)。 癥狀可緩解 有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律 不典型不典型 體檢體檢 異常異常 哮鳴音 呼氣相延長 無異常無異常 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 肺功能肺功能 通氣功能PEF監(jiān)測 阻塞性障礙 正常 舒張?jiān)囼?yàn) 激發(fā)試驗(yàn) 排除其他肺部疾病

19、陽性 變異率 正常 陰性 陽性陰性 COPD ？ 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷依據(jù) 典型的臨床表現(xiàn) 喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲 有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 （過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘） 癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。 平喘藥物治療有效 除外其它疾病引起的喘息 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷依據(jù) 癥狀常因以下情況加劇癥狀常因以下情況加劇 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感

20、染 屋塵螨屋塵螨 動(dòng)物毛動(dòng)物毛【包括羽毛包括羽毛】 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 花粉花粉 氣候變化氣候變化 情緒變化情緒變化【大笑，大哭大笑，大哭】 化學(xué)氣體化學(xué)氣體 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 診斷依據(jù) 呼吸生理性改變呼吸生理性改變 v 有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作 時(shí)）時(shí)） v 氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)嚉獾拦δ芸赡嫘愿淖儯ㄖ夤軘U(kuò)張?jiān)?驗(yàn)陽性或峰流速變異）驗(yàn)陽性或峰流速變異） v 氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支 氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性）氣

21、管激發(fā)試驗(yàn)陽性） 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布 Neville et al. Eur Respir J 2010 0 2,000 4,000 6,000 8,000 124 10,000 病人數(shù) BTS guidelines step 未得到控制需要升級治療的%* 53 54.6% 67.6% 55.4% n=15,649 BTS, British Thoracic Society (每日使用每日使用 短效短效 2-激動(dòng)劑激動(dòng)劑2次表示病情未得到控制次表示病情

22、未得到控制) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的分級 持續(xù)有癥狀持續(xù)有癥狀 體力活動(dòng)有限體力活動(dòng)有限 每天有癥狀每天有癥狀 影響活動(dòng)和睡眠影響活動(dòng)和睡眠 頻繁頻繁 每周每周1次次 每個(gè)月每個(gè)月 2次，但次，但 30% 60 - 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 變異率變異率 30% 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 變異率變異率20 - 30% 治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級 癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速 重度持續(xù) （第4級） 中度持續(xù) （第3級） 輕度持續(xù) （第2級） 間歇狀態(tài) （第1級） 每周每周1次，次， 發(fā)作間歇無

23、癥狀發(fā)作間歇無癥狀 GINA 2010 每個(gè)月每個(gè)月 2次次 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 變異率變異率 20% 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作 嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作 病人目前癥狀及病人目前癥狀

24、及 肺功能肺功能 原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作 嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作 病人目前癥狀及病人目前癥狀及 肺功能肺功能 原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別 哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiati

25、ve For Asthma 哮喘嚴(yán)重度分級 目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥 分級治療：指導(dǎo)用藥分級治療：指導(dǎo)用藥 分級標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng) v 白天癥狀白天癥狀, ,夜間癥狀夜間癥狀, ,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高 一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療 v 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，

26、則應(yīng)按重度哮 喘治療喘治療 v 詢問病人使用短效詢問病人使用短效 2 2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確 分級分級 v 肺功能檢測在哮喘分級中十分重要肺功能檢測在哮喘分級中十分重要 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點(diǎn) v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘的目標(biāo)完全控制完全控制 v 哮喘治療新概念哮喘治療新概念 -聯(lián)合治療聯(lián)合治療 -單一吸納器療法單一吸納器療法 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma

27、 GINA控制哮喘的目的 v 最少的最少的( (理想無理想無) )哮喘癥狀，包括夜間癥狀哮喘癥狀，包括夜間癥狀 v 最少的最少的( (不常有的不常有的) )哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作 v 無急診就醫(yī)無急診就醫(yī) v 需用最少量的需用最少量的( (或不用或不用) ) 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 v 活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng) v PEFPEF晝夜晝夜變異率變異率20%20% v 正?；蚪咏５恼；蚪咏５腜EF PEF v 最少的最少的( (或無或無) )藥物副作用藥物副作用 全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010

28、Global Initiative For Asthma 完全控制哮喘 加吸入長效加吸入長效 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 加倍劑量吸入激素加倍劑量吸入激素 加緩釋茶堿加緩釋茶堿 加抗白三烯藥物加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)認(rèn)為：傳統(tǒng)認(rèn)為： 吸入低劑量激素吸入低劑量激素+SABA+SABA GINA2010 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 達(dá)到哮喘控制的時(shí)間達(dá)到哮喘控制的時(shí)間 Woolcock, ERS 2000Woolcock, ERS 2000 100 % 改善改善 年年月月日日周周 無夜間癥狀無夜間癥狀 PEF

29、am FEV 1 氣道高反氣道高反 應(yīng)應(yīng) 不需使用短效不需使用短效 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療原則哮喘治療原則 v長期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化長期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化 v發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣 +抗炎抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制緩解期：長期抗炎治療，控制 發(fā)作、發(fā)作、 降低降低AHR，避免觸發(fā)，避免觸發(fā) 因素因素 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthm

30、a 哮喘的藥物治療 v吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP) v吸入長效吸入長效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 沙美特羅沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅福莫特羅(Formoterol) v其他其他 口服口服長效長效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 抗白三烯藥物抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 色甘酸鈉色甘酸鈉/尼多克羅米尼多克羅米 全身激素減量療法全身激素減量療法 v速效吸入型速效吸入型 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 v短效口服短效口服 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 v抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 v甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 v

31、全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素 快速緩解用藥快速緩解用藥長期控制用藥長期控制用藥 全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘分級用藥建議 輕度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 舒利迭 50/100 bid- 50/250 bid 舒利迭50/250 bid 間歇發(fā)作 輔舒酮125 必可酮250 或 1噴qd 輔舒酮125 必可酮250 或 1噴,bid ICS+LABA 萬托林按需使用 輔舒酮125 必可酮250 或 1-2噴,qd 若控制不好， 此建議僅供參考，具體詳見G

32、INA 2002 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 一 級 二 級 三 級 四 級 降 級 治 療 間 斷 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴(yán) 重 持 續(xù) 適級開始治療適級開始治療 哮喘控 制至少 3個(gè)月降級治療 哮喘長期治療分級方案哮喘長期治療分級方案 Global Initiative for Asthma (2009) 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點(diǎn) v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘

33、的目標(biāo)完全控制完全控制 v 哮喘治療的新概念哮喘治療的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性 平滑肌平滑肌 功能障礙功能障礙 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重塑氣道重塑 支氣管狹窄支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 平滑肌增生平滑肌增生 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 炎癥細(xì)胞的浸潤炎癥細(xì)胞的浸潤/ /活化活化 血管滲漏增加，粘膜水腫血管滲漏增加，粘膜水腫 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 上皮損傷增生上皮損傷增生 基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增 殖殖 哮

34、喘癥狀哮喘癥狀/ /病情加重病情加重 氟替卡氟替卡 松松ICSICS 沙美沙美 特羅特羅 LABALABA Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma b b2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑增高增高細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP水平，可水平，可激活激活蛋白激酶蛋白激酶A（PKAPKA）及）及有絲分有絲分 裂素活化蛋白激酶裂素活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 2-受體受體

35、皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 GRE 胞核胞核 類固醇反應(yīng)基因類固醇反應(yīng)基因 mRNA 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素受體受體 熱休克熱休克 蛋白蛋白90 MAPK 蛋白激酶蛋白激酶A cyclic AMP 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 與與 2- 2-激動(dòng)劑的相互作用 激動(dòng)劑的相互作用 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效2激動(dòng)劑 v 吸入激素聯(lián)合長效吸入激素聯(lián)合長效2 2激動(dòng)劑針對哮喘兩大發(fā)激動(dòng)劑針對哮喘兩大發(fā) 病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效

36、更好， 而激素用量減少，對而激素用量減少，對長效長效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑的耐受降的耐受降 低。低。 v 沙美特羅和丙酸氟替卡松沙美特羅和丙酸氟替卡松置入置入一個(gè)吸入裝置一個(gè)吸入裝置， 可方便病人使用，提高用藥依從性。可方便病人使用，提高用藥依從性。 v 以同一裝置吸以同一裝置吸入，入，藥物可等比均勻地沉積于藥物可等比均勻地沉積于 氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高 其藥物療效。其藥物療效。 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 展望 ICS 吸入激素與吸入長效吸入激

37、素與吸入長效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑聯(lián)合聯(lián)合 治療是今后治療是今后15年哮喘的最佳治療方案年哮喘的最佳治療方案 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理計(jì)劃 教育教育 評價(jià)和監(jiān)評價(jià)和監(jiān) 護(hù)護(hù)哮喘哮喘 避免誘因避免誘因 急性發(fā)作的急性發(fā)作的 治療計(jì)劃治療計(jì)劃 規(guī)律隨訪規(guī)律隨訪 Global Initiative for Asthma 建立個(gè)人建立個(gè)人 診治計(jì)劃診治計(jì)劃 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管

38、理的六個(gè)方面 教育患者教育患者 評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度 避免接觸危險(xiǎn)因素避免接觸危險(xiǎn)因素 建立長期醫(yī)療計(jì)劃：建立長期醫(yī)療計(jì)劃： 成人和兒童成人和兒童 建立急性發(fā)作的處理建立急性發(fā)作的處理 計(jì)劃計(jì)劃 定期隨訪定期隨訪 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 長期治療的目標(biāo) v 達(dá)到并維持癥狀控制達(dá)到并維持癥狀控制 v 防止哮喘發(fā)作防止哮喘發(fā)作 v 盡可能維持肺功能接近正常盡可能維持肺功能接近正常 v 維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng) v 防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)防止哮喘

39、藥物治療的不良反應(yīng) v 防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限 v 避免哮喘死亡避免哮喘死亡 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn) n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )慢性癥狀慢性癥狀 n最少的最少的( (不經(jīng)常不經(jīng)常) )發(fā)作發(fā)作 n沒有急診沒有急診 n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )按需使用按需使用 2 2受體激受體激 動(dòng)劑動(dòng)劑 n沒有活動(dòng)限制沒有活動(dòng)限制( (包括運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)) ) n晝夜晝夜PEFPEF變異小于變異小于20%20% n( (接近

40、接近) )正常正常PEFPEF n最少的最少的( (或沒有或沒有) )藥物治療不良反應(yīng)藥物治療不良反應(yīng) PEF：峰值呼氣流速：峰值呼氣流速 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理六方面 v 最有效的最有效的管理管理是通過除去致病原因預(yù)防呼是通過除去致病原因預(yù)防呼 吸道炎癥吸道炎癥 v 大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制 v 導(dǎo)致哮喘導(dǎo)致哮喘發(fā)作發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷和死亡最主要的因素是診斷 不足不足和治療不當(dāng)和治療不當(dāng) v 對所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要對所有的持續(xù)性哮

41、喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)抑制和逆轉(zhuǎn) 氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙 攣和癥狀攣和癥狀 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系 v 教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴 關(guān)系，并不斷強(qiáng)化關(guān)系，并不斷強(qiáng)化 v 目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓 患者有能力控制哮喘患者有能力控制哮喘 v 哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童 的哮喘發(fā)作的

42、哮喘發(fā)作 v 醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順 應(yīng)性的關(guān)鍵應(yīng)性的關(guān)鍵 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系 v 不斷教育不斷教育 v 讓讓家庭成員參與家庭成員參與 v 提供有關(guān)哮喘的信息提供有關(guān)哮喘的信息 v 訓(xùn)練自我處理的技能訓(xùn)練自我處理的技能 v 強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative Fo

43、r Asthma 影響患者治療順應(yīng)性的因素 藥物的使用藥物的使用 v 使用吸入劑有困難使用吸入劑有困難 v 藥物劑型復(fù)雜藥物劑型復(fù)雜 v 害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng)害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng) v 費(fèi)用費(fèi)用 患者患者/醫(yī)生醫(yī)生 v 不理解、缺乏信息不理解、缺乏信息 v 低估病情的嚴(yán)重程度低估病情的嚴(yán)重程度 v 對疾病的態(tài)度對疾病的態(tài)度 v 文化因素文化因素 v 缺乏溝通缺乏溝通 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 影響哮喘療效的因素 v 正確診斷正確診斷 是否為哮喘 合并其他疾病 v 程度分級程度分級 輕度間隙

44、輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) v 有效治療有效治療 性質(zhì)性質(zhì) 劑量劑量 副作用副作用 吸入方法和裝置吸入方法和裝置 v 病人順應(yīng)性順應(yīng)性 用藥次數(shù) 操作簡易程度 v 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 醫(yī)療費(fèi)用 誤工，機(jī)會成本 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 癥狀報(bào)告和肺功能檢測，評價(jià)和監(jiān)測疾病 v 癥狀報(bào)告癥狀報(bào)告 緩解劑的使用 夜間癥狀 活動(dòng)受限 v 初診：肺功能；隨訪：初診：肺功能；隨訪：PEF 評價(jià)疾病嚴(yán)重度 評價(jià)治療效果 v 居家居家PEF監(jiān)測監(jiān)測 對癥狀感知不敏感的患者很重要 每日測量，記錄在哮喘日記中 評價(jià)

45、嚴(yán)重程度、并可預(yù)報(bào)疾病的惡化 指導(dǎo)利用分級系統(tǒng)進(jìn)行哮喘自我處理 v 嚴(yán)重發(fā)作時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)鈬?yán)重發(fā)作時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)?2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 避免危險(xiǎn)因素的暴露 v 應(yīng)盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素的暴露應(yīng)盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素的暴露 減少室內(nèi)變應(yīng)原的暴露 避免吸煙 避免車輛尾氣 確認(rèn)工作場所的刺激物 探討感染對哮喘發(fā)展的影響，特別是兒童 和嬰兒 2010全球哮喘處理和預(yù)防策略 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma 建立長期哮喘管理的治療計(jì)劃 v 目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適 于治療各種嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘患者于治療各種嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘患者 v 長期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和長期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和 嚴(yán)重度嚴(yán)重度 v 長期吸入激素不會引起骨折和骨質(zhì)疏松長期吸入激素不會引起骨折和骨質(zhì)疏松 v 對對3