外科學(xué)泌尿系腫瘤

1、 最常見是膀胱癌，其次是腎腫 瘤。 腎腫瘤（tumor of kidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。 成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%3%，其中絕大部分是腎癌，嬰幼兒中最常見 的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。 一、腎 癌 引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸 煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。 病理 腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)。 腎 癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，穿透 假包膜后，侵及附近，形成癌栓，經(jīng) 血液和淋巴轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5070歲。男：女為2:1。約有30% 50% 腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢 查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)

2、有： 1.1.血尿、疼痛和腫塊血尿、疼痛和腫塊 間歇無痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀，表明腫瘤已侵入腎盞、 腎盂。 疼痛常為腰部鈍痛或隱痛；血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎 絞痛。 腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。 2. 副瘤綜合征 10%40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征， 常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快 等。 發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起； 高血壓可能因瘤體內(nèi)動-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過多所致。 其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重 減輕及惡病質(zhì)等。 3. 轉(zhuǎn)移癥狀 臨床上約有25%30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病 理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)

3、疼痛等 就醫(yī)。 診斷 腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣，亦可全無癥狀，體檢時(shí) 由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無癥狀腎癌。 有的較早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，診斷較為困難。血尿、 疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀， 即應(yīng)考慮腎癌的可能。 腎癌術(shù)前診斷依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果，能提 供最直接的診斷依據(jù)。 1.B超 是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感 性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀，尿 路造影無改變的早期腫瘤。 2. X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見腎外形增大， 偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）可 見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、 狹窄、拉長、移位或充盈缺損

4、。腫瘤較大、破壞 嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎 情況。對體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作 腎動脈造影檢查。 3. CT 對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近 器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。 4.MRI 對腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。T1加權(quán)像腎癌常 表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號或等信號；T2加權(quán)像則表現(xiàn)為 高信號改變。 治療 根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。首先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌細(xì) 胞的擴(kuò)散。 近年來應(yīng)用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤已 累及腎上腺時(shí)

5、，需切除同側(cè)腎上腺組織。 二、腎 母 細(xì) 胞 瘤 腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌 尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%24%。 病理 腎母細(xì)胞瘤可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，增長迅速，有纖維假膜。腎母 細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。 轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。 臨床表現(xiàn) 90%在7歲以前發(fā)病，診斷時(shí)年齡15歲占75%，偶見于成人與新生兒。 雙側(cè)者約占5%。 腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀表面光滑，中等硬度，無壓痛， 有一定活動度。 約1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高 血

6、壓及紅細(xì)胞增多癥。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。 診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。B超、X線檢 查、CT及MRI對診斷有決定意義。 腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。 治療 腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫 瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。 三、腎 盂 腫 瘤 腎盂腫瘤（tumor of renal pelvis）約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為 移行上皮腫瘤。 病理 多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見， 鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)

7、40歲70歲。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿。1/3病 人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、 貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。 診斷 腎盂癌體征常不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿路造影。 膀胱鏡 檢查，必要時(shí)逆行腎盂造影。B超、CT、MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其他疾病的 鑒別診斷有重要價(jià)值。 治療 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長輸尿管，包括 輸尿管開口部位的膀胱壁切除。 膀胱腫瘤(tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中 90%以上為移行上皮腫瘤。 病因 ：一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)。 1長期接觸某些致癌物

8、質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、 印刷等。 2吸煙是最常見的致癌因素。 3膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩 室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。 4其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為 膀胱癌的病因或誘因。 病理 1.組織類型 95%以上為上皮性腫瘤。 2.分化程度 1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）根 據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤； 尿路上皮癌I級，分化良好； 尿路上皮癌II級，中度分化； 尿路上皮癌III級，分化不良。 2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀 瘤、乳頭狀

9、低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級 別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭狀尿路上皮癌。 3.生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。 4.浸潤深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。 多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T浸潤粘膜固 有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2），Tb浸潤深肌層 （肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵 犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤前列腺、子宮、 陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。 腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，

10、直至累及膀胱外組織及鄰近器官。 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多為5070歲，男性發(fā)病率高于女性。 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減 輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而貽誤治療。 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染 所致。 三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。 浸潤癌晚期，腫塊。 廣泛浸潤腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不 全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。 診斷 中老年出現(xiàn)無痛

11、性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能。 1. 尿檢查 在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行。 2. 影像學(xué)檢查 經(jīng)腹壁B超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病 人的最初篩選。 IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水 或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。 CT和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的 淋巴結(jié)。 3. 膀胱鏡檢查 可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、 形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤程度等。膀胱腫 瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可 多中心

12、發(fā)生。應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢。 4. 膀胱雙合診 由于影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，此項(xiàng)檢查現(xiàn)已較少 應(yīng)用。 治療 以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇 合適的手術(shù)方式。 預(yù)防 缺乏有效的預(yù)防措施，對密切接致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少 腫瘤的發(fā)生。 前列腺癌：男性老年人常見疾病，在歐美發(fā)病率極高，目前在美國前列腺癌的發(fā)病 率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。 病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有 關(guān)。 病理：前列腺癌98%為腺癌。前列腺癌的病理學(xué)分級，是根據(jù)腺體分化程 度和腫瘤的生

13、長形式來評估其惡性程度，其中以Gleason分級系統(tǒng)應(yīng)用最為普遍。 對前列腺癌現(xiàn)多采用TNM分期系統(tǒng)， 前列腺癌大多數(shù)為雄激素依賴型，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切， 雄激素非依賴型前列腺癌只占少數(shù)。雄激素依賴型前列腺癌后期可發(fā)展為 雄激素非依賴型前列腺癌。 臨床表現(xiàn) 前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在體檢直腸指診或因BPH 檢測血清PSA值升高進(jìn)一步檢查被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。 前列腺癌可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，前列腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可以引起骨痛、 脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。其他晚期癥狀有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便 困難、少尿或無尿等。少數(shù)病人以轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)而無明顯前列腺癌原

14、發(fā)癥狀。 診斷 直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）測定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。 治療 前列腺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、 全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合因 素考慮。 根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列 腺癌的最佳方法，但僅適于年齡較輕，能 耐受手術(shù)的患者。 T3、T4期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主， 也可放射性核素。 內(nèi)分泌治療失敗的病人也可行化學(xué)治 療，但總的效果并不理想。 前列腺癌是男性老年疾病，一般發(fā)展緩慢，病程較長，一般不主張對75歲 以上，預(yù)測壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術(shù)。 睪丸腫瘤（tumor

15、 of testis）比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是2040歲青壯年男性最常 見的實(shí)體腫瘤，幾乎都屬于惡性。 病因 睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 睪丸腫瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質(zhì)硬而沉 重，有輕微墜脹或鈍痛。附睪、輸精管常無異常。 診斷 體格檢查患側(cè)睪丸增大或捫及腫塊，質(zhì)地較硬，與睪丸界限不清，用 手托起沉重感，透光試驗(yàn)陰性。檢測血甲種胎兒蛋白（FP）和人絨毛膜促性腺 激素-亞基（-HCG）等腫瘤標(biāo)記物，有助于了解腫瘤組織學(xué)性質(zhì)、臨床分期、 術(shù)后有無復(fù)發(fā)及預(yù)后。 治療 應(yīng)根據(jù)睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法。精原細(xì)胞 瘤對放

16、射治療比較敏感，術(shù)后可配合放射治療，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化劑或 順鉑為主的綜合治療。 第五節(jié) 陰 莖 癌 陰莖癌（carcinoma of penis）在西方國家較為少見，但在我國過去曾為男性最 為常見的惡性腫瘤，陰莖癌的發(fā)病率日趨減少。 病因 陰莖癌的發(fā)生與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確的關(guān)系，絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長的 病人。 病理 絕大多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病多見于4060歲有包莖或包皮過長的病人。 診斷 陰莖癌診斷不困難，但延誤診斷較為常見。多數(shù)病 人對本病的危害認(rèn)識不足或羞于就醫(yī)等，延誤了治療。 治療 腫瘤較小局限在包皮者，可僅行包皮環(huán)切術(shù)。瘤體較大一般需行陰莖部分切除術(shù)， 至少

17、在癌腫緣近側(cè)2cm以上切斷陰莖；如殘留陰莖較短影響站立排尿，可將陰莖全切除， 尿道移位于會陰部。 預(yù)防 有包莖及包皮過長且反復(fù)感染的病人應(yīng)及早行包皮環(huán)切術(shù)。包皮過長易上翻暴露陰 莖頭者，應(yīng)經(jīng)常清洗，保持局部清潔。 治療 根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。首先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌細(xì) 胞的擴(kuò)散。 近年來應(yīng)用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤已 累及腎上腺時(shí)，需切除同側(cè)腎上腺組織。 二、腎 母 細(xì) 胞 瘤 腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌 尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%24%