醫(yī)療制度的完善與革新

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以下簡稱新農(nóng)合制度是由政府組織、 引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主 的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。是一種政府主導(dǎo)、 財(cái)政補(bǔ)助較高、農(nóng)民繳費(fèi)和保障水平都較低的、 處于試點(diǎn)中的初級社會醫(yī)療保險制度。 2010年10月 28日頒布的社會保險法第 24條規(guī)定，國家建立和 完善新農(nóng)合制度， 授權(quán)國務(wù)院制定新農(nóng)合管理辦法。這一規(guī)定，為糾纏于新農(nóng)合制度的社會保障屬性定紛止?fàn)帲?為完善中的新農(nóng)合 制度指明了方向、預(yù)留了立法空間。 當(dāng)下，在社會保險法視域 完善和創(chuàng)新新農(nóng)合制度，已成為理論界和實(shí)務(wù)界共同關(guān)注的話題。 而厘清社會保險制度的理念， 確立科學(xué)的新農(nóng)合制度精

2、神內(nèi)核， 更是 新農(nóng)合制度完善的決定性因素和首要任務(wù)。 回首我國社會保 險法長達(dá) 14 年的醞釀、起草歷程，特別是近年來圍繞社會保險法四 審稿的爭議和討論， 最為學(xué)者們詬病的是社會保險立法缺乏先進(jìn)的理 念。為此，明晰社會保險制度的基本理念，并以社會保險理念指導(dǎo)新農(nóng)合制度的創(chuàng)新和完善，殊為必要。一社會保險制度理念的界定瀏覽我國學(xué)界相關(guān)社會保險法的論著， 有專門論及社會保 險制度理念的， 卻誤將社會保險法的立法宗旨社會保險權(quán)利的 保障當(dāng)做社會保險制度之核心理念。其他學(xué)者則多從宏觀論及社會保障制度的理念， 將不同時期對社會保障制度建設(shè)極具影響的 學(xué)說思想作為社會保障的基本理念，諸如人權(quán)思想、社會連帶

3、思想、 人道主義和慈善思想、大同思想、社會正義思想、社會主義理論、馬 克思主義理論、凱恩斯主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、福利國家 理論、三民主義理論等，這些社會保障制度的基本理念，無疑影響了各國社會保險立法。 但是，社會保險作為社會保障體系中的 獨(dú)立制度，應(yīng)具有獨(dú)特的制度理念。社會保險制度的理念，應(yīng)體現(xiàn)社會保險制度的本質(zhì)，應(yīng)與社會保險制度具有直接的必然聯(lián)系， 是社會保險制度構(gòu)建的核心價值、 精神內(nèi)核和邏輯基礎(chǔ)， 能充分說明 社會保險制度的法治現(xiàn)象。因此，要正確厘清社會保險的制度理念， 就應(yīng)分析社會保險制度的本質(zhì)， 追溯社會保險制度產(chǎn)生的邏 輯基礎(chǔ)。在社會保險制度的鼻祖德國，通說認(rèn)為，社會保險

4、本質(zhì)是對大的生活風(fēng)險疾病、 老年等給予保護(hù)的帶有強(qiáng)制性質(zhì)的共同承 擔(dān)責(zé)任的社會聯(lián)盟。1社會保險的本質(zhì)為我們揭示，強(qiáng)制性的社會責(zé)任共擔(dān)、社會聯(lián)盟是社會保險制度的精神內(nèi)核和邏輯基礎(chǔ)。 追溯社會保險制度的產(chǎn)生根源， 我們知道，在社會保險制度產(chǎn)生之前， 聯(lián)合起來互助共濟(jì)應(yīng)對生、 老、病、傷等各種生存風(fēng)險， 是社會連帶、 共生共存的人類天性。人類聯(lián)合起來互助共濟(jì)的機(jī)制或者社會聯(lián)盟，相繼經(jīng)歷了部族、家庭、互助組織、志愿機(jī)構(gòu)、教會、行會組 織、工會、各種商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等。當(dāng)人類邁進(jìn)工業(yè)化時代，社會化的風(fēng)險使得傳統(tǒng)的互助共濟(jì)機(jī)制式微。但是，人類抵御社會風(fēng)險的社會連帶、 互助共濟(jì)理念沒有丟， 而是在社會契約思想的

5、影 響下，催生了政府干預(yù)社會生活、 介入社會風(fēng)險責(zé)任共擔(dān)的社會機(jī)制， 即通過強(qiáng)制立法和保險費(fèi)的征繳， 實(shí)行廣泛的收入轉(zhuǎn)移和調(diào)劑， 使人 數(shù)更多的勞動者為他們可能遭受的人生各種風(fēng)險共同承擔(dān)責(zé)任的社 會保險制度。2總之，社會保險制度是德國人為了應(yīng)對社會風(fēng)險，在延續(xù)基爾特行會互助共濟(jì)的社會實(shí)踐基礎(chǔ)上， 吸收商業(yè)保險機(jī)制之精華，由政府強(qiáng)制介入所形成的社會保障制度。 3 互助共濟(jì)是商業(yè)保險和社會保險的共同理念， 而政府組織公民互助共 濟(jì)則是以社會契約為理念的社會連帶責(zé)任。 4由此，可以直 觀地看出，在社會連帶、互助共濟(jì)機(jī)制基礎(chǔ)上，社會契約、社會共同 責(zé)任最終催生了社會保險法律制度的產(chǎn)生， 也成了社會保險

6、制度的精 神理念和核心價值。 縱觀社會保險制度產(chǎn)生、 改革和完善的 100 多年歷史，盡管因政治、 歷史和文化傳統(tǒng)不同而導(dǎo)致各國社會保險制 度存有差異， 但是，社會連帶、互助共濟(jì)、社會契約、社會共同責(zé)任， 始終都是各國社會保險制度共同遵守的理念。 社會連帶法學(xué)創(chuàng) 始人法國的法學(xué)家狄驥曾經(jīng)深刻地闡述社會連帶是一個永恒不變的 客觀事實(shí)，人們必須生活在社會中， 必然具有社會連帶關(guān)系。5人類共生共存，社會連帶是個先驗(yàn)命題，是公理，無需證明也無法證 明。 社會連帶產(chǎn)生合作理性，合作理性即廣義的社會理性，包 括互利合作經(jīng)濟(jì)理性和互助合作社會理性。 契約 則是實(shí)現(xiàn)社會合作的基本方法， 包括經(jīng)濟(jì)契約、 政治契

7、約盧梭的社會 契約論中的社會契約和社會契約社會互助契約即社會保障契約。 6社會連帶、互助共濟(jì)是社會保險制度的靈魂和基石，它建立在 人性基礎(chǔ)上而源遠(yuǎn)流長。 各國社會保險制度就是在不斷發(fā)掘這 一人性基礎(chǔ)上， 嫁接商業(yè)保險籌資組合的技術(shù)， 勞動者為自己和無勞 動收入的家庭成員連帶繳費(fèi)， 雇主為雇員連帶繳費(fèi)， 國家為雇員以及 無能者連帶繳費(fèi)等等。 并且，盡量擴(kuò)大互助共濟(jì)范圍直至一個國家的范圍，以最大限度地分散和分擔(dān)社會風(fēng)險。 社會契約、 社會共同責(zé)任是互助共濟(jì)的基本工具和方法。 當(dāng)然，社會契約 不能僅僅狹隘地被理解為是公權(quán)力的依據(jù)， 它同時也是形成社會權(quán)利 的基礎(chǔ)。 公民與公民之間完全可以再次讓渡一部

8、分權(quán)利以形成 社會連帶的獨(dú)立于公權(quán)的權(quán)利結(jié)構(gòu)， 而這種權(quán)利結(jié)構(gòu)的目的是為了保 護(hù)社會利益。 這里的社會利益與國家利益以及社會權(quán)與公權(quán)有 根本區(qū)別。7在社會保險的契約安排下，受保障對象通過與社會團(tuán)體以及各種中介機(jī)構(gòu)之間的契約來完成社會保險基金的籌集、 運(yùn)營、管理和發(fā)放。 在社會保險契約共同體成立后，政府在理 想狀態(tài)下，是在社會保險基金的籌集、 管理、運(yùn)作和發(fā)放等諸環(huán)節(jié)中， 均導(dǎo)入非政府組織， 并通過行政合同的約束， 保證社會保險契約共同 體運(yùn)行的安全。 444 二新農(nóng)合制度體現(xiàn)社會保險理念的實(shí)證分析現(xiàn)行新農(nóng)合制度， 是由黨的執(zhí)政綱領(lǐng)性文件、 政府各相關(guān)部門 規(guī)范性政策文件、 縣級政府執(zhí)行政策的規(guī)

9、范性文件或地方法規(guī)、 地方 人民政府規(guī)章等表達(dá)出來的。 總體上來說，新農(nóng)合制度的構(gòu)建 體現(xiàn)了社會保險理念。 但是，在制度試點(diǎn)過程中，存在一些背 離社會保險理念的現(xiàn)象。 一新農(nóng)合制度構(gòu)建基本遵循了社會保 險理念 1新農(nóng)合制度構(gòu)建遵循了社會連帶、 互助共濟(jì)的理念。新農(nóng)合是在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上創(chuàng)新而生。 傳統(tǒng)農(nóng)村合 作醫(yī)療制度是 20世紀(jì) 50年代初，我國農(nóng)民在合作社基礎(chǔ)上自發(fā)創(chuàng)造 的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。 當(dāng)時，我國經(jīng)濟(jì)和社會建設(shè)重心在城市， 經(jīng)濟(jì)上以農(nóng)補(bǔ)工，社會保障上無暇顧及農(nóng)村。 在合作社內(nèi)部，農(nóng)民社員之間的經(jīng)濟(jì)和社會風(fēng)險連帶關(guān)系緊密， 面對疾病風(fēng)險， 自發(fā) 將經(jīng)濟(jì)互利合作理念， 延展到應(yīng)

10、對疾病風(fēng)險的互助共濟(jì)上， 合作醫(yī)療 制度應(yīng)運(yùn)而生。 當(dāng)然，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，因?yàn)楹献魃?經(jīng)濟(jì)利益的局限， 醫(yī)療風(fēng)險的連帶關(guān)系僅僅狹隘地體現(xiàn)在合作社內(nèi)部， 互助共濟(jì)也就限制在合作社社員之間。這是一種社區(qū)性的小額保險，互助共濟(jì)范圍小， 抗風(fēng)險能力弱。農(nóng)村公社制度建立后，合作醫(yī)療的互助共濟(jì)也隨之?dāng)U大到公社的范圍。 但是，隨著 20 世紀(jì) 70 年代末我國市場經(jīng)濟(jì)改革，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸衰弱，依賴農(nóng) 村集體經(jīng)濟(jì)支持的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度也隨之式微。 新農(nóng)合 制度建設(shè)， 正是在承繼傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會連帶、 互助共濟(jì) 的邏輯基礎(chǔ)上，由有收入的農(nóng)民，為自己和有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的無收 入的家屬承擔(dān)基

11、本醫(yī)療保險繳費(fèi)義務(wù)，同時，由縣、市、省、國家四 級財(cái)政提供基本醫(yī)療保險繳費(fèi)補(bǔ)助， 政府主導(dǎo)的公共管理也予以支持， 將傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟(jì)， 轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)民參加、 各 級財(cái)政補(bǔ)助、集體經(jīng)濟(jì)扶持的多元籌資的社會互助共濟(jì)。82新農(nóng)合制度體現(xiàn)了社會契約、社會共同責(zé)任的理念。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，農(nóng)民在合作社社團(tuán)范圍內(nèi)，通過團(tuán)體契約達(dá)成， 每個農(nóng)民繳納一定的健康保障費(fèi)， 合作社再給予一定補(bǔ)貼， 以共同應(yīng) 對疾病風(fēng)險 ; 同時，合作醫(yī)療基金管理由合作社實(shí)施內(nèi)部自治。 及至人民公社政社合一體制下， 合作醫(yī)療基金歸集體所有， 由村辦村 管、村辦鄉(xiāng)管、 鄉(xiāng)村聯(lián)辦或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，國家只是通過一系列政策

12、文件 予以指導(dǎo)。 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的自治管理， 具有明顯的俱樂部品特點(diǎn)， 俱樂部品在內(nèi)部成員間貫徹資源共享原則， 實(shí)現(xiàn)短期 普遍的制度福利， 大多數(shù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療地方實(shí)行免費(fèi)看病吃藥， 資金 來源有限但支出卻沒有控制。9最終導(dǎo)致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼。 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落，除了賴以支持 的集體經(jīng)濟(jì)逐步衰弱，關(guān)鍵是制度設(shè)計(jì)粗線條，管理粗放，其可持續(xù) 性發(fā)展問題便會經(jīng)常出現(xiàn)。 9在一些地方，在公社最穩(wěn)定的時期合作醫(yī)療便已難以為繼， 它的衰落是自身缺少制度可持續(xù)性的結(jié) 果。 10新農(nóng)合制度繼承并革新了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民社區(qū)集體互助共濟(jì)，實(shí)施社會多元籌資。 社會多元籌資形成的 基金

13、需要法治治理，為此，圍繞新農(nóng)合基金，初步構(gòu)建了決策、執(zhí)行 和監(jiān)督合作醫(yī)療管理委員會、 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 合作醫(yī)療監(jiān)督委員 會三權(quán)分離、相互制衡的基金財(cái)團(tuán)法人的獨(dú)立管理運(yùn)營構(gòu)架。 同時，貫徹社會共同責(zé)任理念，實(shí)施參與性行政管理原則，新農(nóng)合政 策要求農(nóng)民代表參加管理委員會和監(jiān)督委員會， 并吸收新農(nóng)合技術(shù)專 家參加管理委員會。二新農(nóng)合制度試點(diǎn)對社會保險理念的偏離2002 年中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 構(gòu)建的新農(nóng)合制度，是一種初級社會保險制度，從 2003 年開始試點(diǎn) 至今，一直圍繞制度的運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制不斷進(jìn)行政策 選擇和創(chuàng)新，是一種漸進(jìn)成長的制度。在以縣為基金管

14、理單位的模式下，新農(nóng)合在各級政府主導(dǎo)下向未來摸索、試點(diǎn)進(jìn)程中，受到 各種因素影響， 不斷有偏離社會保險理念， 維護(hù)部門利益或者地方利 益的做法和政策漸次抬頭。1社會連帶、互助共濟(jì)理念的背離社會連帶、互助共濟(jì)是社會保險制度的靈魂和人性基礎(chǔ)。醫(yī)療、養(yǎng)老等社會風(fēng)險原本是個人和家庭承擔(dān)的責(zé)任， 只是市場經(jīng)濟(jì)削弱了 個人和家庭的保障功能，需要政府和社會幫助而已。但是，削弱不是消除，個人和家庭的保障功能還存在 ; 幫助并非取代，應(yīng)當(dāng)在 個人和家庭承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)上實(shí)施幫助。 而且政府的責(zé)任主要 體現(xiàn)在通過社會保險契約的形式組織社會互助共濟(jì)。 438所以，社會保險的保障對象應(yīng)最大限度地互助共濟(jì)。 同時，還 意

15、味著在正常情況下， 政府只能在互助共濟(jì)共同體的范圍內(nèi)， 調(diào)整費(fèi) 率和給付，既不能挪用、侵占參保者的共有資金，也不該隨意注入財(cái) 政資金。 在參保者共有資金和財(cái)政資金之間， 應(yīng)當(dāng)建立防火墻。 444 新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)之初，基于以工補(bǔ)農(nóng)的政策，設(shè)計(jì)了農(nóng)民繳 納基本醫(yī)療保險金的 13，政府四級財(cái)政補(bǔ)助 23。隨著我國財(cái)政收入的連年增長， 中央政府采取了非制度化方式相繼四次提高了財(cái)政 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，已由最初的 20 元，歷經(jīng) 40 元、80 元、 120元，增長到 2011年的 200元，相應(yīng)的，收入增長的農(nóng)民的繳費(fèi)額， 增長過三次， 由 10元、 30到 50元。截止 2011年，農(nóng)民繳費(fèi)額已降低到新農(nóng)合保

16、險費(fèi)總額的 15。這樣頻繁更改農(nóng)民繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助及其比例，其演變軌跡，不僅使一些地方政府的福利財(cái)政有過度承擔(dān)之嫌， 還削弱了參保者互助共濟(jì)理念之培養(yǎng)。 正是因?yàn)樾罗r(nóng)合籌資中 政府資助比例較高， 一些學(xué)者以此將新農(nóng)合制度定性為福利制度， 或 者是一種社會救助制度。 11在基層，許多新農(nóng)合管理干部 也認(rèn)為，既然農(nóng)民繳費(fèi)比例很少，而且基本上被籌資費(fèi)用抵消，不如取消農(nóng)民繳費(fèi)更為有效率。 這種趨勢若任由發(fā)展下去，國家財(cái) 政責(zé)任邊界難以界定， 很容易在未來經(jīng)濟(jì)不景氣時期陷入財(cái)政責(zé)任困 境。2社會契約、社會共同責(zé)任理念的異化從社會保險制度的起源看，社會保險制度來源于行會、互助基金會等社會團(tuán)體的契約， 后來由

17、國家組織和參與， 并擴(kuò)大社會團(tuán)體的范圍， 形成社會責(zé)任共擔(dān) 的社會保險法律機(jī)制。 如此，社會保險從團(tuán)體到社會，從自愿 到強(qiáng)制，形成了以社會利益為本位的社會保險法律制度。 社會 保險法治要求，社會保險權(quán)力行使的組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)該包括國家機(jī)關(guān)、 社會團(tuán)體、受保障者的利益代表，三者都屬于社會保險的責(zé)任主體。 新農(nóng)合政策設(shè)計(jì)時體現(xiàn)了社會契約、 社會責(zé)任共擔(dān)的理念， 圍繞新農(nóng) 合基金構(gòu)建了合作醫(yī)療管理委員會、 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 合作醫(yī)療監(jiān) 督委員會三權(quán)分離、相互制衡的基金財(cái)團(tuán)法人的獨(dú)立管理運(yùn)營構(gòu)架。 但是，在各地試點(diǎn)中， 問題叢生一是兩個委員會中的農(nóng)民代表很難產(chǎn) 生，由于農(nóng)民缺少利益社團(tuán)，農(nóng)民代表無以產(chǎn)生

18、，一般由政府隨意指 定，或者由人大代表兼任，有些地方甚至只有花名冊而已。 二 是獨(dú)立的管理委員會和監(jiān)督委員會在許多地方基本處于不運(yùn)作、 或由 行政部門代替運(yùn)作的狀態(tài)。 三是獨(dú)立的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于準(zhǔn) 行政狀態(tài)， 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在形式上被賦予了相對獨(dú)立性， 但在實(shí)踐 中，為了組織的順利運(yùn)轉(zhuǎn)， 多直接附屬于衛(wèi)生行政主管部門，人事任 免和重大問題的決策多由行政主管部門決定， 主要管理經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng) 費(fèi)也由行政主管部門統(tǒng)一管理。 這樣，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多地 被看做是衛(wèi)生行政主管部門的延伸和擴(kuò)展。 新農(nóng)合管理和監(jiān)督委員會的形式化， 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)行政性， 使得新農(nóng)合管理出現(xiàn) 了類似官僚機(jī)構(gòu)的弊端，一方

19、面，管理成本居高不下，組織無效率， 對農(nóng)民的社會保險需求反應(yīng)遲鈍， 背離農(nóng)民社會保險利益保障宗旨的 路途。 另一方面，又極易一味追求部門利益，過度擴(kuò)張衛(wèi)生行 政主管部門的職能和責(zé)任， 導(dǎo)致衛(wèi)生行政主管部門責(zé)任困境日漸加深。 三用社會保險理念完善新農(nóng)合制度國務(wù)院將要制定新農(nóng)合管理?xiàng)l例， 這為制度的完善提供了很好的平臺。 新農(nóng)合管理?xiàng)l例的制定， 要修正背離社會保險理念的做法， 將社會保險理念貫穿于具體制度設(shè) 計(jì)中去。 一建立科學(xué)的籌資分擔(dān)機(jī)制，給政府財(cái)政補(bǔ)助設(shè)立有 限責(zé)任社會保險法將我國的社會保險確定為繳費(fèi)型社會保險，新 農(nóng)合保險基金主要由農(nóng)民繳費(fèi)和政府四級財(cái)政補(bǔ)助組合。 因此， 建立科學(xué)的籌資分

20、擔(dān)機(jī)制， 應(yīng)包括兩個方面， 一是在基本醫(yī)療籌資總 額基本確定的基礎(chǔ)上，厘定農(nóng)民的保險繳費(fèi)額和動態(tài)增長機(jī)制。 二是確定政府財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合基金中的比例及其動態(tài)增長機(jī)制。 首先，厘定農(nóng)民的保險繳費(fèi)額及其動態(tài)增長機(jī)制。 基于農(nóng)村居 民收入的不確定和收入測算的復(fù)雜性， 對農(nóng)民的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)采 取定額方法，這符合各國農(nóng)村基本醫(yī)療保險籌資的經(jīng)驗(yàn)。 但是， 這樣的定額仍然是以農(nóng)民平均收入的一定比例所做的估算， 不應(yīng)該是 個任意確定的數(shù)字。 新農(nóng)合制度確立之初， 農(nóng)民繳納的 10 元保 險費(fèi)額，為上年全國農(nóng)民平均收入的 1。這一估算農(nóng)民繳費(fèi)額的最低收入比例應(yīng)該為新農(nóng)合立法所確認(rèn)。 當(dāng)然，我國地區(qū)之 間收入

21、差異很大， 可以授權(quán)省級人民代表大會在農(nóng)民最低籌資額基礎(chǔ)上，自主提高本省農(nóng)民繳費(fèi)與農(nóng)民上年度平均收入的比例。 這 樣既建立了農(nóng)民籌資動態(tài)增長機(jī)制， 同時，還能夠激勵地方的積極性， 體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的普遍性與區(qū)別性相結(jié)合的原則。其次，確定政府財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合保險基金中的比例及其動態(tài)增長機(jī)制。 政府財(cái)政資助在新農(nóng)合保險基金中比例多少， 當(dāng)然取決于我國政府的 政策選擇。 世界其他社會保險制度成熟國家，也各有其政策選 擇從上表看出， 20 世紀(jì) 80 至 90 年代，歐洲主要社會保險制度國家 以及日本， 國家財(cái)政對社會保險基金的資助比例仍頗大， 但已呈減少 之勢。如瑞典， 1980 年還占社會保險基

22、金總額的 285，1989年已降至 185。就連財(cái)政支出比例最大的英國也在逐步降低比例。 最高也不過占比 50 多些。 我國正處于以工補(bǔ)農(nóng)時 期，財(cái)政支出在各個領(lǐng)域開始向農(nóng)民和農(nóng)村傾斜， 這有利于彌補(bǔ)我國 多年拖欠農(nóng)民的公共福利。 當(dāng)然，新農(nóng)合制度建立之初，政府 資助比例可以高取，但是，依據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，這種比例不應(yīng)超過50。否則，過多的財(cái)政依賴，削弱了繳費(fèi)型社會保險的社會籌資功能，背 離社會保險的本質(zhì)及其理念。 應(yīng)以 50 為限為新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助設(shè) 立有限責(zé)任，在此基礎(chǔ)上， 政府可以根據(jù)財(cái)政增長情況，最短每兩年 依據(jù)財(cái)政收入狀況和農(nóng)民負(fù)擔(dān)水平， 動態(tài)地確定政府財(cái)政補(bǔ)助比例及 其具體補(bǔ)助額度。 二明

23、確農(nóng)民及其團(tuán)體參與新農(nóng)合監(jiān)督管理的 途徑與方式社會保險起源于團(tuán)體契約， 通過參保者團(tuán)體組織參保者加 入社會保險，有利于提高社會保險效率，限制政府管理的強(qiáng)權(quán)，減少 社會保險運(yùn)行成本 ; 同時，參保者依賴團(tuán)體的力量才能達(dá)到個體社會保險利益的最大化。 這是各國社會保險運(yùn)營、 管理的普遍規(guī)律， 新農(nóng)合基金定位為民辦公助的社會性基金， 農(nóng)民參保者應(yīng)該借助農(nóng)民 團(tuán)體參與新農(nóng)合基金的籌集、管理和監(jiān)督各個環(huán)節(jié)。 首先是基 金的籌資環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團(tuán)體的參與。 我國農(nóng)民以村為居住社區(qū)， 現(xiàn)行新農(nóng)合農(nóng)民繳納醫(yī)保費(fèi)多數(shù)以村為單位由村委會組織籌集， 然后 向鄉(xiāng)、縣匯集。 新農(nóng)合多年實(shí)踐證明，農(nóng)民以村委會為核心的 團(tuán)體自治

24、組織參保， 不僅為新農(nóng)合基金的籌集節(jié)約了大量費(fèi)用， 而且 是抵御逆向選擇的另一屏障。農(nóng)民自治團(tuán)體參與保險費(fèi)籌集的做法符合社會保險社會連帶、 互助共濟(jì)和社會契約的理念， 新農(nóng)合立 法應(yīng)將之以法律形式固定下來。 同時，還應(yīng)將新農(nóng)合試點(diǎn)反復(fù) 試驗(yàn)并固定下來的、以村為單位參保率達(dá) 85 以上作為農(nóng)民團(tuán)體參保 的最低控制線，以抵御農(nóng)民自愿參保逆向選擇的道德風(fēng)險。 另 外，集體經(jīng)濟(jì)扶持不能理解為扶持新農(nóng)合基金， 應(yīng)解釋為扶持參保較 困難而又達(dá)不到醫(yī)療救助扶持的農(nóng)民參保，這是農(nóng)民社會連帶繳費(fèi)、 互助共濟(jì)的要求，不應(yīng)該將之誤解為墊資套取國家財(cái)政資金的行為。 當(dāng)然，限于我國農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的不穩(wěn)定和復(fù)雜性， 不應(yīng)強(qiáng)制要求集體 經(jīng)濟(jì)扶持農(nóng)民參保，要以授權(quán)規(guī)范表達(dá)。 其次是基金的管理和 監(jiān)督環(huán)節(jié)農(nóng)民及其團(tuán)體的參與。 農(nóng)民參與基金的管理和監(jiān)督， 當(dāng)下最為糾結(jié)的問題是我國農(nóng)民自治社團(tuán)不發(fā)達(dá)甚至缺失， 但是，這 不足以構(gòu)成政府代替農(nóng)民團(tuán)體以對新農(nóng)合實(shí)施純行政管理的理由。 為此，新農(nóng)合立法