術(shù)中心臟驟停應(yīng)急預(yù)案

1、.1 術(shù)中患者心臟驟停應(yīng)急預(yù)案術(shù)中患者心臟驟停應(yīng)急預(yù)案 .2 什么是心臟驟停？ 心臟驟停心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大 動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺 血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的 突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱(chēng)猝死 .3 圍手術(shù)期特別是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時(shí)有發(fā)生 現(xiàn)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測(cè)、調(diào)整和控制重要臟器的生理功能，但 麻醉期間出現(xiàn)的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥 物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可能引發(fā)心跳驟停 手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)的雙重打擊，心跳驟停的發(fā)生率 較其他環(huán)節(jié)為高 .4 基基 本本 概概 念念 .5 安全時(shí)限安全時(shí)限 時(shí)間是成功與否的關(guān)鍵。大腦

2、缺血缺氧超過(guò)45分鐘即可 遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開(kāi)始初期復(fù)蘇，8 分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇，其恢復(fù)出院率最高 環(huán)境溫度、病人機(jī)體狀況、原發(fā)疾病等情況不同，時(shí)限可能 存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時(shí)間是從心跳 驟停起至開(kāi)始實(shí)施有效CPR止 .6 心跳驟停的類(lèi)型心跳驟停的類(lèi)型 心電圖表現(xiàn)以及開(kāi)胸肉眼所見(jiàn)可分為三種類(lèi)型 心搏停止(asystole)：心臟多處于舒張狀態(tài)，心肌張力 低， ECG呈一水平直線(xiàn) 心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)?？煞譃榧?xì)顫和粗顫。此 種類(lèi)型最常見(jiàn)，約占57%91% 電機(jī)械分離(EMD)：亦稱(chēng)無(wú)效收縮。心電圖仍有低幅的 心室復(fù)合波，但心臟收縮弱而無(wú)力，心排血量已

3、接近于零 心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止 .7 心臟驟停的原因心臟驟停的原因 原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動(dòng)脈硬化或痙攣 引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫 繼發(fā)性（非心源性）循環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最 常見(jiàn)。麻醉誘導(dǎo)不當(dāng)、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸 停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、 血容量不足、遷延的低氧血癥 .8 診斷診斷 診斷依據(jù) 神志突然喪失，對(duì)大聲呼喊等強(qiáng)烈刺激毫無(wú)反應(yīng) 頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸停止或嘆息樣呼吸 死樣面孔，呈青紫或蒼白色 瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 、條最為重要，只要神志突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 心跳驟停的診斷即可成立 手術(shù)病人通常都有心電

4、監(jiān)護(hù)，診斷應(yīng)更迅速準(zhǔn)確手術(shù)病人通常都有心電監(jiān)護(hù)，診斷應(yīng)更迅速準(zhǔn)確( (爭(zhēng)取在爭(zhēng)取在20s20s 內(nèi)診斷清楚內(nèi)診斷清楚) ) ，一旦心電示波呈一直線(xiàn)或有室顫發(fā)生，即可，一旦心電示波呈一直線(xiàn)或有室顫發(fā)生，即可 診斷診斷 .9 一旦診斷手術(shù)患者發(fā)生心臟驟停參與一旦診斷手術(shù)患者發(fā)生心臟驟停參與 手術(shù)人員應(yīng)該怎么處置手術(shù)人員應(yīng)該怎么處置 .10 心肺復(fù)蘇能否成功涉及缺氧程度和搶救是否 及時(shí)兩個(gè)關(guān)鍵件因素。因此，早期給氧和及 時(shí)救治極為重要。 .11 手術(shù)室條件下的心肺復(fù)蘇手術(shù)室條件下的心肺復(fù)蘇 .12 CPCR分期與步驟分期與步驟 Safar將CPCR分成三期 基礎(chǔ)生命支持(basic life sup

5、port, BLS)或稱(chēng)初 期復(fù)蘇 進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS） 或稱(chēng)后期復(fù)蘇 延續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS) 或稱(chēng)復(fù)蘇后處理 .13 不宜拘泥于復(fù)蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所 具有的生理和藥理學(xué)知識(shí)，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技 能的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材的作用，采用最及時(shí)最有效 的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復(fù)心 臟自主跳動(dòng) 當(dāng)場(chǎng)的麻醉醫(yī)師既是復(fù)蘇搶救者復(fù)蘇搶救者，也是責(zé)無(wú)旁貸的現(xiàn)場(chǎng)指揮指揮 者者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥 .14 維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢 立即利用麻

6、醉機(jī)和面罩對(duì)病人實(shí)行加壓 給氧控制呼吸，利用病人麻醉后麻醉醫(yī) 師插入的氣管導(dǎo)管，進(jìn)行手控呼吸 .15 維持有效的人工循環(huán)維持有效的人工循環(huán) 組織醫(yī)生和護(hù)士輪換進(jìn)行胸外按壓，有 效胸外按壓的指征 u可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在60mmHg 以上 u發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) u有時(shí)可測(cè)得血壓 u散大的瞳孔開(kāi)始縮小，甚至出現(xiàn)自主 呼吸 .16 操作要領(lǐng)操作要領(lǐng) 于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩 手的手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān) 節(jié)伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓4 5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手 掌與病人胸壁保持接觸。頻率大于100次/分 鐘，按壓與放松的時(shí)間比為1:

7、1，心臟按壓/ 通氣之比例為30:2 .17 .18 建立良好的靜脈通道也是心臟驟停搶救能 否成功的關(guān)鍵。 .19 電擊除顫電擊除顫 室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較 高電壓的室顫波，波幅較寬大，開(kāi)胸時(shí)肉眼 可見(jiàn)心肌有粗大的蠕動(dòng)；后者則心電圖的波 形比較細(xì)微，心肌蠕動(dòng)無(wú)力 宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其 死亡率將增加710，為爭(zhēng)取早期除顫， 甚至在無(wú)心電監(jiān)護(hù)時(shí)，可以盲目除顫。一次 不成功，可多次除顫 .20 除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一 電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除 顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦 耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、

8、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重24焦耳， 從小電能開(kāi)始體內(nèi)除顫，5-15焦耳 .21 開(kāi)胸心臟按壓術(shù)開(kāi)胸心臟按壓術(shù) 開(kāi)胸心臟按壓比胸外按壓有更高的 器官血供，復(fù)蘇效果比胸外按壓更好， 在手術(shù)室條件下，如果胸外按壓效果不 佳，應(yīng)爭(zhēng)取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫。 .22 開(kāi)胸心臟按壓術(shù)的指征開(kāi)胸心臟按壓術(shù)的指征 u胸部穿透?jìng)鸬男奶E停 u體溫過(guò)低，肺栓塞或心包填塞 u胸廓畸形，體外CPR無(wú)效 u穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停 u開(kāi)胸狀態(tài)下心跳停止 u存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只 有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能 .23 急癥體外循環(huán)急癥體外循環(huán)(ECPB) ECPB是搶救

9、心搏驟停病人的有效治療措施。 經(jīng)傳統(tǒng)復(fù)蘇方法失敗的病人，或心血管手術(shù) 后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮 用體外循環(huán)行心肺復(fù)蘇 ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的 基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環(huán)， 快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復(fù) 蘇的搶救成活率 .24 藥物治療藥物治療 腎上腺素 心臟復(fù)蘇時(shí)最常使用、最有效的藥物。一旦心跳驟停， 遵醫(yī)囑應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.51mg，每35分鐘重復(fù)一次。 必要時(shí)可考慮大劑量（5mg）靜脈注射 血管加壓素 早期0.4 u /kg（最佳劑量）；晚期0.8 u /kg（大劑量） 碳酸氫鈉 是否應(yīng)用碳酸氫鈉根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果而定 胺碘酮 成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí), 再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2g 去甲腎上腺素 起始劑量為0.51.0ug/min 異丙腎上腺素 0.007 0.014g/kg/min 阿托品 0.51mg 利多卡因 初始劑量為靜注1.01.5mg/kg，總劑量不超過(guò)3mg/kg 納洛酮 成人靜注0.4m