呼吸機相關肺炎的診斷與預防課件

1、呼吸機相關肺炎 的診斷與預防 中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會 復旦大學附屬中山醫(yī)院 高曉東 2019/3/24 1 ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？ 控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準？（有哪些？） 建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制？ 嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范？ ? 隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？ ? 醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？ ? 嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或層流？ ? 手衛(wèi)生？ ? 隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？） ? 定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？ ? 抗菌藥物管理？ 2019/3/24 2 ICU的主要醫(yī)院感染是什么？的

2、主要醫(yī)院感染是什么？ ? VAP ? CR-BSI ? CR-UTI ? 耐藥菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA 與AB，CD， KPC ，VRE ? 感染暴發(fā) 感染管理：向ICU進軍！ 2019/3/24 3 2019/3/24 4 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎VAP定義定義 NNIS對VAP的定義進行了 嚴格的限定，即病人必須 是經(jīng)氣管切開或氣管插管 接受支持或控制呼吸 ? 啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h48h內 發(fā)生的肺炎。 ? MV最初4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP， 5天者為晚發(fā)性VAP ICU醫(yī)院感染專項監(jiān)測：三種導管醫(yī)

3、院感染專項監(jiān)測：三種導管 相關感染監(jiān)測的制度化 ICU類型 靜脈插管 導尿管 氣管插管 感染 例數(shù) 總天數(shù) 感染 率 感染 例數(shù) 總天 數(shù) 感染 率 感染 例數(shù) 總天 數(shù) 感染 率 2010年合計 388 186023 2.09 857 243321 3.52 1899 130355 14.57 2009年合計 437 171893 2.54 979 227090. 5 4.31 2075 113191 18.33 2008年合計 441 163794 2.69 1207 221996 5.44 3148 109888 28.60 2007年合計 408 174102 2.34 1303 22

4、8841 5.69 3436 114912 29.90 2006年合計 374 169719 2.20 1266 214057 5.91 2451 105262 23.28 2005年合計 317 136000 2.33 1140 176630 6.45 1961 83618 23.45 2019/3/24 5 為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？ ? HAP占全部醫(yī)院感染30%以上 ? VAP發(fā)病率： 中國：1530/1000VD 歐美：5/1000VD 2019/3/24 6 2019/3/24 7 發(fā)病機制與發(fā)病機制與 危險因素 ? 什么是VAP最重要的發(fā)病原因？ 口咽和胃腔細菌吸入 氣

5、溶膠吸入 直接接種與交叉污染 血道播撒 2019/3/24 8 采取何種方法可以使采取何種方法可以使醫(yī)院內肺炎醫(yī)院內肺炎 的發(fā)病率降下來的發(fā)病率降下來? ? 保暖 ? 室內通風 ? 翻身拍背 ? 增加抵抗力 ? 注意營養(yǎng)和休息 ? 加強消毒隔離工作 ? ? 2019/3/24 9 預防醫(yī)院內肺炎的有效方法預防醫(yī)院內肺炎的有效方法 ? 降低口咽部和上消化道定植 經(jīng)常口腔衛(wèi)生 選擇性消化道脫污染(SDD) 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 ? 防止口咽部分泌物吸入 半臥位 經(jīng)常校正鼻飼管位子，調整進食速度和量以避免反流 使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管 使用ETT管，能進行聲門下吸引 ? 保

6、護胃粘膜的特性 盡可能腸內營養(yǎng) 使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑 治療休克和低氧血癥 ? 減少外源性污染 合適的手衛(wèi)生 氣管腔內吸引時保持遠端無菌 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng) 使用濕鼻替代加熱的濕化器 減少回路管道的更換頻率 2019/3/24 10 美國目前推行的美國目前推行的預防預防VAP bundle ? 床頭抬高至少30度Head of bed - 30 ? 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning ? 用應激性潰瘍預防藥物用應激性潰瘍預防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis ? 口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時

7、Oral care ? 深靜脈血栓預防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis ? 插管氣囊上方分泌物的吸引（？） 床頭(HOB)抬高30度 2019/3/24 11 2019/3/24 12 ? 仰臥位與半臥位 VAP 發(fā)病率 仰臥 23 半臥 5 VAP 預防措施的證據(jù)預防措施的證據(jù) Lancet 1999; 354:1851-58 預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成3045度角（IB） 爭議與難點爭議與難點 ? 學術爭議 原文設計和結果方面的不足 ? 實施難點 增加護理工作負擔 護理上是否有此要求？ 如何避免身體下滑？ 腦出血不

8、應該是半臥位的禁忌？ 生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位 插有胃管的病人，半臥位更重要 2019/3/24 13 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions ? 半臥位 nurse patient in semi-recumbent position ? 經(jīng)常校正鼻飼管位子 verify position of feeding tubes routinely ? 調整進食速度和量以避免反流 adjust rate 軟刷毛是 為了除去舌苔,同時對牙床,黏膜和舌進行按摩),牙膏, 舌鉗子,壓舌板,棉簽45個,紗布,

9、毛巾,吸管,牙線,注射 器,口杯,彎盤,漱口水(10%雙氧水,加入薄荷油的2%重 曹水,10%檸檬水等),必要時準備開口器、吸引器。 2019/3/24 18 口腔護理的方法（3） ? 口腔清拭法 適用于有出血傾向、無牙、開口困難、不能含漱、有意 識障礙、可能緊咬牙刷的患者。 時間:三餐后,就寢前,每日4次。 目的和用物：同刷牙法。 2019/3/24 19 如何讓護士改進口腔護理方法？ 現(xiàn)狀 ? 采用鹽水棉球作口腔護理 ? 口腔護理的工具，沒有辦 法收費，做一次虧一次 ? 有采用“口泰”（洗必泰 和甲硝唑復合制劑） ? 口腔護理每人每天只能收 費4元 ? 口腔護理棒，操作不方便 困惑 ? 洗

10、必泰作為口腔護理液安全嗎 ？誤咽對身體有無傷害？長期 使用敏感性會下降嗎？ ? 用0.15%洗必泰，目前藥房只 有4%葡萄糖洗必泰溶液，是 否可以稀釋 ? 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶 液在瓶簽上寫明不得口服，因 此不可用作口腔護理？ ? 洗必泰用于口腔護理，護理質 控同意嗎？ ? 口腔護理適應于臥床等不能自 行進行口腔衛(wèi)生的病人 ? 現(xiàn)有操作確應改改了，徒有虛 名，很難達到效果 2019/3/24 20 口腔衛(wèi)生用具口腔衛(wèi)生用具 2019/3/24 21 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonisation of oropharynx and upper G

11、IT ? 經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗 regular mouth toilet ? 選擇性消化道脫污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) ? 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2019/3/24 22 選 擇 性 胃 腸 道 脫 污 染 預 防 肺 炎 的 作 用 作者 發(fā)表年份 肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI) Aerdts 1991 0.11(0.01-1.71) 0.76(0.17-

12、3.41) Blair 1991 - 0.80(0.44-1.43) Brun-Bo 1989 0.69 (0.19-2.59) 0.93(0.42-2.03) Cerra 1992 - 1.09(0.61-1.96) Cockerill 1992 0.75(0.17-3.24) 0.57(0.25-1.28) Ferrer 1993 0.74(0.31-1.74) 1.15(0.57-2.29) Finch 1992 2.00(0.54-7.36) 1.56(0.88-2.76) Flaherty 1990 0.22(0.03-1.82) 0.36(0.02-8.77) Gastine 19

13、92 0.81(0.50-1.30) 1.14(0.87-1.50) Gaussorg 1991 - 0.69-1.44) Godard 1990 0.05(0.003-0.87) 0.69(0.34-1.40) Hammond 1992 1.10(0.43-2.83) 1.02(0.52-2.03) Jacobs 1992 0.13(0.007-2.37) 0.73(0.44-1.19) kerver 1988 - 0.90(0.49-1.65) Korinek 1992 0.57(0.34-0.97) 0.41(0.11-1.51) Pugin 1991 0.21(0.03-1.82) 1

14、.08(0.44-2.62) Rocha 1992 0.32(0.15-0.68) 0.48(0.26-0.89) Roldan 1990 0.05(0.003-0.77) 0.92(0.31-2.73) Sanchez 1993 0.45(0.30-0.68) 0.82(0.60-1.12) Tetteroo 1990 0.13(0.02-1.00) 1.55(0.27-8.95) Ulrich 1989 0.29(0.14-0.61) 0.58(0.36-0.95) Unertl 1987 0.12(0.02-0.84) 0.88(0.32-2.40) Verhaegen 1992 0.7

15、2(0.47-1.10) 0.93(0.59-1.46) Winter 1992 0.16(0.05-0.59) 0.83(0.58-1.19) Total 0.46(0.39-0.56) 0.87(0.79-0.97) 2019/3/24 23 插管氣囊上分泌物引流 2019/3/24 24 2019/3/24 25 ? 使用氣囊上方帶側使用氣囊上方帶側 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的氣囊上方分泌物的 引流 ? 氣囊放氣或拔除氣氣囊放氣或拔除氣 管插管前應確認氣 囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已 被清除被清除 VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展預防措施方面

16、新的證據(jù)與進展 減少外源性污染 2019/3/24 26 減少外源性污染減少外源性污染 Reduce contamination from exogenous sources ? 合適的手衛(wèi)生 proper hand-washing ? 氣管腔內吸引時保持遠端無菌 maintain sterility during tracheal suctioning ? 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng) closed endotracheal suctioning system ? 使用濕鼻替代加熱的濕化器 use of HME vs heated humidifier ? 減少回路管道的更換頻率 reduce fr

17、equency of circuit changes 2019/3/24 27 容易產(chǎn)生遺漏 手掌 手背 2019/3/24 28 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 Hand Hygiene Technique酒精 2019/3/24 29 手動洗手龍頭 橫向情況 2019/3/24 30 上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿 菌（MDR-ABA）定植情況調查 2019/3/24 31 皂液和快速手消毒液用量 國外文獻報告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床 年份年份 類型 部門 平均數(shù) 百分位數(shù) 25% 50% 90% 2009年 皂液 ICU 37.64 22.9 33.95 64.12 病區(qū) 8.

18、63 6.46 8.57 12.06 快速手 消毒液 ICU 18.07 10.27 18.62 26.83 病區(qū) 3.95 1.35 3.43 8.51 2010年 皂液 ICU 37.97 25.28 34.53 59.20 病區(qū) 8.50 6.49 8.43 12.53 快速手 消毒液 ICU 20.64 13.93 19.03 36.06 病區(qū) 4.45 2.06 3.85 9.70 2019/3/24 32 Gloves are not a substitute for handwashing! 2019/3/24 33 手套阻隔性測試 2019/3/24 34 病人護理區(qū)域的清潔和

19、消毒 策略應考慮到 ? 病人直接接觸的可能 ? 手接觸的程度和頻率 ? 表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛 在可能（如污漬、灰塵和水）。 2019/3/24 35 物表清潔消毒 吸痰與隔離吸痰與隔離 ? 如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并 在處理下一病人前更換隔離衣（IB） ? 氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（ IB），更換氣切套管 要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消 毒（IB） ? 如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（ II ）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（ IB）。不 同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更 換吸引瓶（IB） 2019/3/24 3

20、6 上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴重 2019/3/24 37 無創(chuàng)通氣技術 2019/3/24 38 無創(chuàng)通氣 ? 嚴格掌握氣管插管或嚴格掌握氣管插管或 切開適應證。切開適應證。 ? 使用呼吸機輔助呼吸使用呼吸機輔助呼吸 的病人應優(yōu)先考慮無的病人應優(yōu)先考慮無 創(chuàng)通氣。創(chuàng)通氣。 2019/3/24 39 VAP 預防措施新證據(jù)預防措施新證據(jù) 呼吸機回路管道更換問題 ? 同一病人使用的呼吸機，其 呼吸回路管道，包括接管、 呼氣活瓣以及濕化器，更換 時間不要過于頻繁即短于 48 小時的間隔（IA） ? 回路管道更換 (3篇) 無顯著性差異 2019/3/24 40 Dr.HU Bijie M

21、eta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸機回路管道更換呼吸機回路管道更換 systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26

22、Mar 2007; BMJ 2019/3/24 41 醫(yī)療器械去污染 2019/3/24 42 Contamination of Hands and Environment First cleaning, then disinfection (if appropriate) 2019/3/24 43 Do caregivers acquire MRSA from environment? 42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT! Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54. 2019/3/24 44 關東病院設備科-保養(yǎng)與維修 2019/3/24 45 2019/3/24 46 鍵盤需要引起鍵盤需要引起 足夠重視足夠重視 2019/3/24 47 儀器表面的屏障保護儀器表面的屏障保護 ? 在進行病人護理時頻繁地被手套接觸 ? 容易被體液