患者病情評估操作規(guī)范與程序.

1、患者病情評估操作規(guī)范與程序為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院起就能得 到客觀 科學(xué)的評估，醫(yī)生能做到詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化 時能及時修 改調(diào)整治療計劃，使患者得到科學(xué)有效的治療，按照我 院病情評估制度制定以下操作規(guī)范及程序：一、重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。二、評估包括：住院病人病情評估、出院前評估，入院后病情 明顯加重、住院超過30天或病情有特殊變化的，進(jìn)行住院病人再次 評估，重點加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人 營養(yǎng)評估、手術(shù)后評估 。三、評估人資質(zhì)：由本院有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患 者進(jìn)行病情評估。四、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：患者病情

2、判斷和評分表。五、時限要求：普通住院患者入院24小時內(nèi)完成入院病情評估、 營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者入院后立即評估，手術(shù)。六、記錄文件格式：住院患者評估，采用專用表格填寫，主診 醫(yī)師完成住院患者病情評估表病歷 住院患者病情再評估表后 放入住院病歷。七、評估操作程序：1、入院病情評估由主診醫(yī)師完成，急危重癥患者，由主治醫(yī) 師以上職稱人員匯同醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時， 可由主診醫(yī)師一人 完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。2、住院時間30天的患者，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，請科主任共同再次評估；必要時可申請會診，再集體評估。3、對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療、使用有重大副作用治療手段、擴(kuò)大 手術(shù)范圍、破

3、壞性手術(shù)的實施等治療方式的重大改變時， 必須由主診 醫(yī)師及時向上級醫(yī)師匯報，并協(xié)同進(jìn)行再次評估，要嚴(yán)格以患者的病 情、檢查結(jié)果等作為客觀依據(jù)，同時做好充分的知情告知，經(jīng)科室主 任或負(fù)責(zé)人同意后實施，必要時上報醫(yī)務(wù)科。4、麻醉科按照麻醉前病情評估制度對患者病情評估，并完善評 估表。5、手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論 中予以評估，及時調(diào)整診療方案，手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主 管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。6、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采 取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，及時調(diào)整治療方案。附件1住院患者病情評估表附件2:住院患者病情評估

4、表附件1:醫(yī)院住院患者病情評估表科室 床號 住院號-姓名性匚別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時間資 料入院方式：步行 輪椅 病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 聯(lián)系人電話平車背入值班醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師與患者關(guān)系第 次入院態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧病情簡介（或主訴）：過敏史：無有：基手術(shù)外傷、輸血史：無有：個人特殊嗜好：無有：本家族遺傳及傳染病史：無有：大小便：正常異常：情意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它況.體格檢杳：TPRBPW陽性體征：無有評重要的輔助檢查：無有:估特殊的陰性體征：無有:風(fēng)心腦血管：無有險呼吸系統(tǒng)：無有因消化系統(tǒng)：無有素泌尿系統(tǒng)：無 有評神經(jīng)系統(tǒng)：無有估運(yùn)動系

5、統(tǒng)：無有其他：無 有：不良后果及預(yù)后：苴丿、患者及豕屬注意事項：它診療計劃：評估等級：一般口護(hù)理等級：特級護(hù)理病重口 病危處置結(jié)果 一級護(hù)理二級護(hù)理收治口 轉(zhuǎn)院三級護(hù)理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名附件2:醫(yī)院住院患者病情再評估表科室床號住院號病情 變 化 時 評 估姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間第 次入院病情分級：病危 病重 急癥 病情穩(wěn)定 康復(fù)階段聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心過于關(guān)心 無人照顧患者目前情況:意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查：TPRBPW陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無 有：特殊的陽性體征：無 有：觀察病情：及時不及時 原因：危急值處理：及時不及時 原因：調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由:上級醫(yī)師查看患者：及時不及時 原因:執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因：輸血：及時不及時原因：醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因：會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：