急腹癥的診斷鑒別診斷與處理(1)

1、.1 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .2 一、概念一、概念 急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和 功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、 出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、 病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。 一切需要迅速判斷并可能需急診手術(shù)處理的腹 部疾病都包括在急腹癥的范圍內(nèi)。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .3 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹部的神經(jīng)分布腹部的神經(jīng)分布： 腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟 器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及 膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運(yùn)動(dòng) 和感覺。 自主神經(jīng)即植

2、物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運(yùn) 動(dòng)和感覺，包括交感及副交感（迷） 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .4 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 ： 腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基 底膜，含豐富血管和淋巴的疏松結(jié)締組織組成。 膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括 一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池， 圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止 淋巴液向腹腔內(nèi)返流。 腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進(jìn) 行功能交換的面積略低于1m2。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .5 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 ： 膈肌腹膜上的

3、淋巴引流小孔直徑為412m 腹膜腔內(nèi)大多數(shù)顆粒的體積10m，細(xì)菌一般直徑 為0.52.0 m，故也可被吸收。 腹膜腔內(nèi)正常的液體為5075ml，細(xì)胞3109/L， 50%L，40%M。 正常情況下，30%腹腔內(nèi)液體吸收是通過膈淋巴系統(tǒng)， 70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時(shí)，每小時(shí) 通過腹膜的體液可達(dá)到300500ml。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .6 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 ： 1990年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來降 低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推測 其可能的原因是感染物離開危險(xiǎn)的膈下區(qū)，減 少了細(xì)菌經(jīng)膈的吸

4、收。但目前受到挑戰(zhàn). 膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙?？?以解釋右側(cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎 穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔內(nèi)循環(huán)”。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .7 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 ： 腹膜對(duì)各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大 網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個(gè)器官，在腹膜腔的 防衛(wèi)機(jī)能上也起非常重要的作用。 腹膜反應(yīng)的特點(diǎn)是形成纖維素性粘著。 腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個(gè)創(chuàng)面 同時(shí)進(jìn)行而不留疤痕。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .8 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 ： 腹膜巨噬細(xì)胞(periton

5、eal macrophages)激活分泌多種 生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulant factor)、 前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor)等，使白細(xì)胞趨化并活化補(bǔ)體。 同時(shí)嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺， 使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，大量的體液進(jìn)入腹 膜腔。 腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活 胞漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .9 丘腦丘腦 脊髓丘腦束脊髓丘腦束 皮膚皮膚 內(nèi)臟內(nèi)臟 大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞 急腹癥

6、的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo) .10 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo) 交感神經(jīng)交感神經(jīng)傳入纖維傳入纖維 脊神經(jīng)脊神經(jīng) 脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì) 交換神經(jīng)元交換神經(jīng)元 脊髓丘腦束上升脊髓丘腦束上升 丘腦丘腦 脊髓脊髓背根灰質(zhì)背根灰質(zhì) （在同一區(qū)域交換神經(jīng)元在同一區(qū)域交換神經(jīng)元） 交換神經(jīng)元交換神經(jīng)元 內(nèi)臟感覺沖動(dòng)內(nèi)臟感覺沖動(dòng) 腹膜及腹壁感覺沖動(dòng)腹膜及腹壁感覺沖動(dòng) 大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .

7、11 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理 l l 由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動(dòng)與皮膚相應(yīng)部位的 感覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū) 域，這是產(chǎn)生牽涉痛的神經(jīng)傳導(dǎo)基礎(chǔ)。 當(dāng)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動(dòng)傳到大腦時(shí)，大腦皮層 對(duì)信號(hào)來源分辨錯(cuò)誤，可以反射到同一節(jié)段脊 神經(jīng)支配的皮膚上，了解牽涉痛有助于對(duì)疼痛 的診斷。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .12 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理 l 以腹痛的神經(jīng)機(jī)理分型 單純性腹痛（內(nèi)臟痛） 牽涉痛 腹膜皮膚反射痛 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .13

8、 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 單純性腹痛（內(nèi)臟痛）：內(nèi)臟炎癥充血、 空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉、膨脹等 引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有惡 心、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng) 興奮的癥狀。內(nèi)臟痛無局限體征，不受 體位變換的影響，傳入途徑純交感神經(jīng) 通路。 .14 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 牽涉痛：交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。 橫膈部位受刺激肩部或肩背部牽涉痛 急性闌尾炎表現(xiàn)臍周圍 輸尿管結(jié)石會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)

9、 特點(diǎn)： 多為銳痛，程度較劇烈 位置明確 局部有肌緊張或皮膚感覺過敏 .15 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 圖 腹痛放射區(qū) .16 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹膜皮膚反射痛：完全由脊神經(jīng)支配的疼痛。 特點(diǎn)： 有脊髓節(jié)段性分布的特點(diǎn) 程度劇烈而持續(xù) 伴有局部的壓痛、肌緊張、皮膚過敏等 .17 二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理 內(nèi)臟性腹痛與軀體性腹痛的比較 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 內(nèi)臟性腹痛

10、軀體性腹痛 發(fā)生原因 空腔臟器痙攣、過度擴(kuò)張 等 壁層腹膜、腸系膜、膈、 小網(wǎng)膜受刺激 向心纖維 無髓 C 纖維 有髓 A 纖維 傳入通道 植物神經(jīng) 脊神經(jīng) 疼痛部位 多在中線、對(duì)稱 不對(duì)稱 疾病性質(zhì) 為鈍痛、絞痛 敏銳、刀割樣、針刺樣、 撕裂樣疼痛 疼痛特點(diǎn) 彌散、定位不明確 定們明確、有肌衛(wèi) 疼痛時(shí)間 多為陣發(fā)性 多為持續(xù)性 .18 三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因 l 腹膜腔內(nèi)的病變 1腹膜刺激或炎癥（化學(xué)刺激及細(xì)菌感染） 2空腔臟器的梗阻（包括腸道、膽道、胰管及 各種腹內(nèi)外疝） 3供血障礙 4支持組織的緊張與牽拉 5腹壁肌肉的損傷或炎癥 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診

11、斷與處理 .19 l 腹膜腔外鄰近器官的病變 1胸腔的病變：肺炎、心絞痛等 2泌尿系病變 3胸腹椎體病變 4生殖系病變 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因 .20 l 新陳代謝紊亂與各種毒物的影響 糖尿病，尿毒癥，砷、鉛中毒 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因 .21 三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因 l 神經(jīng)源性 器質(zhì)性：帶狀皰疹、末梢N炎 功能性：中空腔臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能 失調(diào)，精神性腹痛 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .22 四、腹痛的性質(zhì)四、腹

12、痛的性質(zhì) 2持續(xù)性疼痛 2絞痛 3刀割樣燒灼痛 4“鉆頂”痛 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .23 五、腹痛的程度五、腹痛的程度 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變 嚴(yán)重，則腹痛劇烈。 但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不 一定嚴(yán)重，如結(jié)石移位。 有些病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年人， 病變重而疼痛輕。 .24 六、腹痛的伴隨癥狀六、腹痛的伴隨癥狀 l功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱 l循環(huán)改變 l全身征狀：心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休 克等 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .25 六、腹

13、痛的伴隨癥狀六、腹痛的伴隨癥狀 嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺 激至幽門痙攣)、反逆性嘔吐(腸道 逆蠕動(dòng))、中毒性嘔吐(晚期毒素吸 收,延髓中樞) 根據(jù)發(fā)熱和腹痛的先后來判斷病變 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .26 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 l炎癥性炎癥性腹痛 l梗阻性梗阻性腹痛 l穿孔性穿孔性腹痛 l出血性出血性腹痛 l缺血性缺血性腹痛 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .27 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 由于炎癥、梗阻、穿孔、出血、 缺血導(dǎo)致SIRS、腹腔間隔室綜合 征，從而出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿 平衡失調(diào)

14、，大量的炎性介質(zhì)、細(xì) 胞因子的釋放，最終導(dǎo)致MODS。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .28 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartment Syndrome,ACS)是由于急性腹內(nèi)壓是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥. 根據(jù)其病因不同根據(jù)其病因不同ACS可分可分: 原發(fā)性原發(fā)性ACS-由腹膜炎由腹膜炎腸麻痹腸麻痹腹腔創(chuàng)傷等引起腹腔創(chuàng)傷等引起; 繼發(fā)性繼發(fā)性ACS-主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起主

15、要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起. 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .29 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 引起腹腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartment Syndrome,ACS)的的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: 多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷 腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血 休克導(dǎo)致缺血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷再灌注損傷 復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫 生長迅速的腹部腫瘤生長迅速的腹部腫瘤 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 張力性腹水張力性腹水 腹繭癥或腹壁燒傷焦痂腹繭癥或腹壁燒傷焦痂 過度肥胖過度肥胖 腹

16、膜透析腹膜透析 醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹 既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .30 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartment Syndrome,ACS)引起引起病理生理變化病理生理變化: 一一. .肺功能不全肺功能不全: :胸腔容積減少胸腔容積減少 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 高通氣壓高通氣壓 低氧低氧. . 二二. .心血管功能下降心血管功能下降: :下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加下腔

17、靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加 回心血量減回心血量減 少少; ;心臟受壓心臟受壓 心室舒張末期容量減少心室舒張末期容量減少;IAH;IAH使心臟后負(fù)荷增加使心臟后負(fù)荷增加 心心 率加快率加快 心輸出量減少心輸出量減少. . 三三. .腎功能不全腎功能不全: :從少尿逐漸變?yōu)闊o尿從少尿逐漸變?yōu)闊o尿 對(duì)增加血容量無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)對(duì)增加血容量無反應(yīng)的腎前氮質(zhì) 血癥血癥. . 四四. .腹腔臟器功能異常腹腔臟器功能異常: :肝微循環(huán)和門靜脈血流減少肝微循環(huán)和門靜脈血流減少 腸粘膜缺血導(dǎo)致腸腸粘膜缺血導(dǎo)致腸 壞死壞死, ,腸道屏障功能破壞腸道屏障功能破壞, ,細(xì)菌移位細(xì)菌移位, ,出現(xiàn)出現(xiàn)SIRSSIRS

18、及及MODS.MODS. 五五. .中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào): :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,腦靜脈回流障礙腦靜脈回流障礙, , 引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí)引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí), ,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙. . 六六. .腹壁損害腹壁損害: :腹壁受壓腹壁受壓, ,引起缺血和水腫引起缺血和水腫, ,腹壁彈性下降腹壁彈性下降, ,進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重IAHIAH 的發(fā)展的發(fā)展. . 七七. .血栓形成血栓形成: :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,血液淤滯血液淤滯, ,下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成. . 急腹癥的診

19、斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .31 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)測定測定 方法方法: : 一一. .膀胱測壓法膀胱測壓法: :排空膀胱后注入排空膀胱后注入5050100ml100ml生理鹽水生理鹽水, ,以恥骨聯(lián)合以恥骨聯(lián)合 為為“0 0”點(diǎn)點(diǎn), ,水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .是間接測量腹內(nèi)壓的最佳方是間接測量腹內(nèi)壓的最佳方 法法. . 二二. .胃內(nèi)測壓法胃內(nèi)測壓法: :排胃后注入排胃后注入5050100ml100

20、ml生理鹽水生理鹽水, ,以腋中線作為以腋中線作為 “0 0”點(diǎn)點(diǎn), ,水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .當(dāng)腹內(nèi)壓不超過當(dāng)腹內(nèi)壓不超過20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃內(nèi)胃內(nèi) 壓與膀胱壓力基本符合壓與膀胱壓力基本符合, ,當(dāng)腹內(nèi)壓超過當(dāng)腹內(nèi)壓超過20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃內(nèi)壓與膀胃內(nèi)壓與膀 胱壓力有明顯差別胱壓力有明顯差別. . 三三. .下腔靜脈壓下腔靜脈壓: :通過股靜脈插管來測定通過股靜脈插管來測定, ,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好, , 但有侵襲性但有侵襲性, ,可并發(fā)靜脈血栓可并發(fā)靜脈血栓, ,且重復(fù)性差且重復(fù)性差, ,應(yīng)用不夠方便應(yīng)用不夠方便, ,臨

21、臨 床上少用床上少用. . 四四. .腹腔內(nèi)直接測壓法腹腔內(nèi)直接測壓法: :腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭, ,利用壓力傳感利用壓力傳感 器測定器測定. .雖然此測定法直接反映腹內(nèi)壓雖然此測定法直接反映腹內(nèi)壓, ,但是該方法在臨床上但是該方法在臨床上 受到很多因素的制約受到很多因素的制約, ,應(yīng)用也不多應(yīng)用也不多. . 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .32 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥的診斷腹腔間隔室綜合癥的診斷 正常腹內(nèi)壓正常腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdomina

22、l Pressure,IAP)為為05mmHg05mmHg 當(dāng)當(dāng)IAPIAP增高增高, , 并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷ACS,ACS,早期診斷早期診斷ACSACS 是治療的關(guān)鍵是治療的關(guān)鍵. .其診斷要點(diǎn)如下其診斷要點(diǎn)如下: : 一一. .有引起有引起ACSACS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 二二. .有有ACSACS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn): :腹壁順應(yīng)性減低腹壁順應(yīng)性減低, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹; ; 氣道壓力增加氣道壓力增加, ,呼吸衰竭呼吸衰竭; ;少尿少尿; ;腸道低灌注腸道低灌注; ;心輸出量減少心輸出量減少; ;腦腦 功能失調(diào)功能失調(diào)

23、. . 三三.IAP.IAP增高增高, ,腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大, ,圓形腹癥陽性圓形腹癥陽性( (前后徑橫徑前后徑橫徑 0.8),0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù). . 四四.CT.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄; ;腎臟直接受壓、移位腎臟直接受壓、移位; ;腸管水腫增厚腸管水腫增厚; ; 腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大. . 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .33 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdomi

24、nal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的的 高低高低,1996,1996年美國年美國BurchBurch等將等將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其分級(jí)如其分級(jí)如 下下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cmH2 2O(7.3511.03mmHg)O(7.3511.03mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O(11.0318.38mmHg)O(11.0318.38mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O(18.2825.74mmHg)O(18.2825.7

25、4mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O(25.74mmHg)O(25.74mmHg) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .34 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的的 高低高低,1997,1997年美國年美國MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其分其分 級(jí)如下級(jí)如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg

26、(13.620.4cmH1015mmHg(13.620.4cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mmHg(21.834.0cmH1625mmHg(21.834.0cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg(35.447.6cmH2635mmHg(35.447.6cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg(47.6cmH35mmHg(47.6cmH2 2O)O) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .35 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 19961996年美國

27、年美國BurchBurch等將等將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cmH2 2O,O,一般無需處理一般無需處理 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O,O,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O,O,大多數(shù)需手術(shù)減壓大多數(shù)需手術(shù)減壓 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O,O,立即行腹腔減壓術(shù)立即行腹腔減壓術(shù) 19971997年美國年美國MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg,

28、1015mmHg,維持有效血容量的保守治療維持有效血容量的保守治療 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mmHg,1625mmHg,積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg,2635mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù)可行各種腹腔減壓術(shù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg,35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù)應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .36 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 在某些病理情況下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克 等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過 腸壁，到達(dá)腸系膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器

29、官， 這一過程稱腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位所引起 的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染 胃腸屏障機(jī)制的構(gòu)成：胃的低值，胃的低值， 各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等 多種因素多種因素 各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā) 生腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .37 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 到目前為止，其機(jī)制還沒有完全闡明， 但促進(jìn)腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染 的三個(gè)因素確已明確： 腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過

30、腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過 度繁殖；度繁殖； 機(jī)體免疫防御功能的下降；機(jī)體免疫防御功能的下降； 腸道粘膜屏障功能受到損害腸道粘膜屏障功能受到損害 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .38 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制： 目前研究所得出的一些結(jié)論：目前研究所得出的一些結(jié)論： 在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素; 雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸 上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸 道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞 的作

31、用; 腸菌移位往往伴有免疫功能的損害; 腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞 有關(guān); 腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān); 腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .39 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)； 巨噬細(xì)胞通過什么樣的方式來轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬 細(xì)胞喪失殺菌功能有關(guān)； 巨噬細(xì)胞還參與了對(duì)腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面 促進(jìn)了巨噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另 一方面直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷； 巨噬細(xì)胞也分泌血小

32、板活化因子（PAF），參與了對(duì)腸粘膜的 破壞； 巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對(duì)粘膜屏障的破壞； 巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，既 損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞， 進(jìn)一步加重腸粘膜屏障的損傷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .40 七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 腸道本身的免疫機(jī)制腸道本身的免疫機(jī)制: : 腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結(jié); 腸道內(nèi)分泌性Ig； 肝臟和脾臟的吞噬功能 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .41 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急

33、腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l病史的采集病史的采集 主要詢問腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴 隨癥狀、腹痛的誘因，要詳細(xì)了解過去腹部手 術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史、類似腹痛發(fā)作史及 過去的治療方法。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .42 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 病史的采集重點(diǎn)病史的采集重點(diǎn)： 抓住三大主癥抓住三大主癥 注重發(fā)病前的情況注重發(fā)病前的情況 注重腹痛的性質(zhì)、部位等注重腹痛的性質(zhì)、部位等 注意年齡對(duì)急腹癥診斷的啟示注意年齡對(duì)急腹癥診斷的啟示 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .43 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別

34、診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l 體檢 望、聽、觸、叩、望、聽、觸、叩、肛門指檢肛門指檢 望：腹部外型、有無異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。 聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。 觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。 叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .44 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l 體檢 對(duì)于急腹癥病人，體格檢查除常規(guī)記錄和動(dòng)態(tài)觀 察體溫、脈搏、血壓外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾項(xiàng)。 注意觀察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活動(dòng)情 況及體位。 要注意心肺的檢查：一是排除心肺疾病引起的急

35、腹癥， 二是了解心肺功能能否承受手術(shù)。 要進(jìn)行全面腹部檢查，并要?jiǎng)討B(tài)觀察。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .45 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī) 血尿淀粉酶 生化 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .46 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l 輔助檢查輔助檢查 X線檢查（包括胸、腹部檢查） B型超聲檢查 腹部CT檢查 放射性同位素檢查 診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗 腹腔內(nèi)窺鏡檢查 動(dòng)脈造影 全身其他方面疾病的檢查 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒

36、別診斷與處理 .47 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l 輔助檢查輔助檢查 超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達(dá) 67,特異性為98 2000年Wahl在美國創(chuàng)傷雜志上報(bào)道腹部CT掃描 對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷 性腹腔穿刺抽液檢查 Hirshber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算 機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32的所 謂危急時(shí)間間隔 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .48 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 診斷性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL)

37、 陽性指標(biāo)： 有血、食物、膽汁、糞質(zhì) RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏單位 細(xì)菌涂片（） 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .49 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 對(duì)急腹癥診斷的要求：正確、及時(shí)正確、及時(shí)，要求作出病病 理診斷理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大， 必須要對(duì)病史，體檢及輔助檢查進(jìn)行綜合分 析，這樣大多數(shù)病人是可以及時(shí)獲得診斷的。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .50 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l對(duì)急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)： 有無急性腹

38、膜炎 有無手術(shù)指征 是否為內(nèi)科常見疾患而不應(yīng)手術(shù)治療 若為女性應(yīng)排除婦科疾病 病情是否需要暫時(shí)觀察一段時(shí)間，先采用非 手術(shù)治療 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .51 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 外科急腹癥 非外科急腹癥 病變部位 通常腹內(nèi)臟器 腹外臟器 腹內(nèi)臟器 疼痛性質(zhì) 明顯，定位較明確 泛散，定位不夠明確 體檢 有明顯腹膜刺激癥 腹部壓痛不固定或無明顯壓痛 腹部肌緊張不明顯 外科急腹癥與非外科急腹癥的臨床鑒別 .52 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒

39、別診斷 l腹痛部位的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 左上腹部左上腹部 左下腹部左下腹部 右上腹部右上腹部 右下腹部右下腹部 下腹部下腹部 中腹部中腹部 .53 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 右上腹 十二指腸潰瘍穿孔 急性膽囊炎 急性膽管炎 膽道蛔蟲癥 肝膿腫 右膈下膿腫 高位闌尾炎 包囊蟲病 右下肺炎 右胸膜炎 右腎結(jié)石 右腎盂腎炎 急性肝炎 .54 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急

40、腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 左上腹 急性胰腺炎 胃潰瘍穿孔 左膈下膿腫 脾周圍炎 脾梗塞 自發(fā)性脾破裂 脾動(dòng)脈瘤破裂 左下肺炎 左胸膜炎 左腎結(jié)石 左腎盂腎炎 心絞痛 .55 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 腹中部 潰瘍病穿孔 急性胰腺炎 腸梗阻 腸套疊 腸系膜血管栓塞 急性闌尾炎 心絞痛 心肌梗塞 過敏性紫癜 急性胃炎或單 純性腸絞痛 糖尿病、酸中 毒 尿毒癥 腸蛔蟲癥 回腸憩室炎 .56 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

41、 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 右下腹 急性闌尾炎 腸梗阻 局限性腸炎 腸系膜淋巴結(jié)炎 小腸穿孔 腸腫瘤 右腹股溝疝嵌頓 腸結(jié)核 右輸尿管結(jié)石 宮外孕破裂 急性盆腔炎(輸卵管炎) 卵巢濾泡破裂 右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) .57 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 左下腹 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 左腹股溝疝嵌頓 結(jié)腸周圍炎（左） 左輸尿管結(jié)石 宮外孕破裂 急性盆腔炎 左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) .58 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

42、 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛部位外科病變非外科病變 下腹部 闌尾炎穿孔 急性盆腔炎 盆腔膿腫 結(jié)腸痙攣 .59 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l臨床常見急腹癥的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .60 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 l胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷要點(diǎn) 有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。 突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹或右側(cè)腹。 疼痛常并有休克癥狀。 全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突 下為重，腸嗚音減弱或消失。 腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷 與

43、急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致 腹膜炎鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .61 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎）急性胰腺炎： 診斷要點(diǎn) 可有暴飲暴食或酗酒誘因。 突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。 重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休 克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快 細(xì)微、血壓下降等。 體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕， 重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .62 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，

44、但如胰腺破 壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。 B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或 膿腫時(shí)在病區(qū)可顯示有液性暗帶。 腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值。 鑒別診斷 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道 感染，膽囊炎等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .63 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性 加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。 往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。往往并有惡心、嘔吐、

45、發(fā)燒。 黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有 時(shí)可有輕度黃疸。時(shí)可有輕度黃疸。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .64 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥： 體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張， Murphys征陽性，有時(shí)可捫見腫大壓痛的膽征陽性，有時(shí)可捫見腫大壓痛的膽 囊。囊。 B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。 鑒別診斷鑒別診斷與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌 尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。尾炎。急性肝炎及右

46、胸膜炎等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .65 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 常有多次發(fā)作史。常有多次發(fā)作史。 右上腹或上腹劍突下絞痛。右上腹或上腹劍突下絞痛。 疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcots綜合征。綜合征。 感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。 體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。 鑒別診斷鑒別診斷與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽 道蛔蟲癥等鑒別。

47、道蛔蟲癥等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .66 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （5）膽道蛔蟲癥：）膽道蛔蟲癥： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。 右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛鉆頂痛”感，發(fā)作時(shí)感，發(fā)作時(shí) 患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期 疼痛消退。疼痛消退。 腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體 征不相符。征不相符。 如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸

48、、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性 胰腺炎者。胰腺炎者。 鑒別診斷鑒別診斷與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .67 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 有外傷史。有外傷史。 突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以 左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可 向肩部放射。向肩部放射。 并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭并有

49、內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭 暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .68 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張， 有移動(dòng)性濁音。有移動(dòng)性濁音。 調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常 并有助骨骨折。并有助骨骨折。 腹腔穿刺有新鮮血液。腹腔穿刺有新鮮血液。 鑒別診斷鑒別診斷與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別與空腔臟器

50、創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別 或?yàn)楹喜?chuàng)傷?；?yàn)楹喜?chuàng)傷。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .69 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （7）急性胃炎、胃痙攣：）急性胃炎、胃痙攣： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 常有不潔飲食史。常有不潔飲食史。 中上腹陣發(fā)性絞痛。中上腹陣發(fā)性絞痛。 惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。 上腹壓痛但無腹肌緊張。上腹壓痛但無腹肌緊張。 鑒別診斷鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急 性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處

51、理 .70 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （8）大葉肺炎、胸膜炎）大葉肺炎、胸膜炎 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可 有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。 上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。 呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫 促等癥狀。促等癥狀。 無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。 肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。肺底呼吸音減弱，有呷音或胸

52、膜磨擦音。 胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。 鑒別診斷鑒別診斷與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾 炎等鑒別。炎等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .71 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （9）心肌梗塞：）心肌梗塞： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左 肩及左臂。肩及左臂。 部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚 濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。

53、多為高齡患者，有心絞痛病史。多為高齡患者，有心絞痛病史。 上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。 心電圖檢查，心電圖檢查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。段移位等改變可確立診斷。 鑒別診斷鑒別診斷疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急 性胰腺炎等鑒別。性胰腺炎等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .72 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻）急性腸梗阻： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停腹

54、痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停 止排氣排便等。止排氣排便等。 常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。 體征，腹脹，有時(shí)可見腸型、腸蠕動(dòng)波，腸體征，腹脹，有時(shí)可見腸型、腸蠕動(dòng)波，腸 嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .73 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻）急性腸梗阻： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹 痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈 快、發(fā)燒

55、、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局 性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。 調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。 氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的 腸檬脹氣呈腸檬脹氣呈“咖啡豆咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。 鑒別診斷鑒別診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或 是否有絞窄。是否有絞窄。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .74 l臨床常

56、見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊）腸套疊 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 多發(fā)在小兒，多發(fā)在小兒，2歲以下多見。歲以下多見。 陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常 突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。 嘔吐，及血性粘液糞便。嘔吐，及血性粘液糞便。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .75 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊）腸套疊 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊 腫塊，局部壓痛。腫塊，局部壓痛。 鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊處呈鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊

57、處呈“杯狀杯狀”或或 “羅圈樣羅圈樣”鋇陰影。鋇陰影。 鑒別診斷鑒別診斷與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息 肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .76 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （3）腎、輸尿管結(jié)石：）腎、輸尿管結(jié)石： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。 惡心、嘔吐及尿頻或血尿。惡心、嘔吐及尿頻或血尿。 體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛 或沿輸尿管有輕度壓痛。或沿輸尿管有輕度壓

58、痛。 尿檢查有紅細(xì)胞。尿檢查有紅細(xì)胞。 調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。 鑒別診斷鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰 瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒 別。別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .77 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性壞死性腸炎：）急性壞死性腸炎： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 兒童及青少年多見。兒童及青少年多見。 腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上 中腹部。中腹部。 發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹

59、瀉及血便。發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。 體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。 鑒別診斷鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎 及中毒性菌痢等鑒別。及中毒性菌痢等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .78 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （5）腸蛔蟲癥：）腸蛔蟲癥： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 多見于兒童，有排蛔蟲史。多見于兒童，有排蛔蟲史。 腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。 腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸腹軟，有不

60、固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸 及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊。及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊。 鑒別診斷鑒別診斷當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 .79 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （6）過敏性紫癜：）過敏性紫癜： 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。 腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。 嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。 可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。 腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊