醫(yī)療質(zhì)量管理案例

1、管理案例 醫(yī)療質(zhì)量安全想得多不如做得好 20RR-08-1815:41:26|來源：健康報(bào)|分享 8月14日，北京市醫(yī)管局半年工作會(huì)召開，醫(yī)療質(zhì)量安全被定為下半 年8項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。一提到醫(yī)療質(zhì)量安全管理，相信所有醫(yī)院管理者都 會(huì)有一籮筐的實(shí)踐與想法?？稍卺t(yī)院質(zhì)量安全管理中，不少醫(yī)院的很多問題 卻又都常年存在、反復(fù)出現(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的管理實(shí)踐提 示我們，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，所需要的并不是什么高深的技術(shù)或理論， 而是 在找準(zhǔn)問題、抓住重點(diǎn)的前提下，開動(dòng)腦筋、化繁為簡(jiǎn)、全員行動(dòng)、常抓不 懈。還需要，醫(yī)院管理者有心、用心，傾情傾力，既做好積極引導(dǎo)，又參與 其中。 感性發(fā)動(dòng)理性鋪路 首都

2、醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘 到底哪條路徑、哪個(gè)方法，才最適合一家醫(yī)院管理的實(shí)際，實(shí)施下去才 能達(dá)到質(zhì)量效益最大化？作出這樣的決策， 需要眼光、需要魄力，更需要對(duì) 醫(yī)院特點(diǎn)和實(shí)際問題的分析、剖析和把握。 20RR年我從安貞醫(yī)院調(diào)入同仁醫(yī)院任院長(zhǎng)。這是兩所都非常頂尖而又 特色鮮明的醫(yī)院，接診的都是來自全國(guó)各地的疑難雜癥病人。 但是由于學(xué)科 特色，以眼科、耳鼻喉科為特色的同仁醫(yī)院，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于以心血管 科疾病治療為特色的安貞醫(yī)院。 但是，死亡率和病死率低，并不代表醫(yī)療質(zhì) 量和安全管理的完美無瑕。 仔細(xì)觀察就可以發(fā)現(xiàn)，在同仁醫(yī)院，完整的醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院內(nèi) 部還不夠健全。一些低級(jí)錯(cuò)誤

3、在醫(yī)院時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防性意識(shí)薄弱。 比如，在一些醫(yī)療糾紛發(fā)生后，大家往往只關(guān)注法院、醫(yī)調(diào)委、第三方醫(yī)療 鑒定機(jī)構(gòu)的意見，從自身流程、醫(yī)療制度落實(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范上找問題卻做 得不夠。這就會(huì)導(dǎo)致這樣的問題，手術(shù)很完美，卻在后續(xù)護(hù)理治療中出了意 外；手術(shù)難度不大，各個(gè)治療環(huán)節(jié)都認(rèn)為自己沒問題，可接受手術(shù)的年輕媽 媽走了，留下一個(gè)不到1歲的孩子和破碎的家庭。 我是院長(zhǎng)，長(zhǎng)期從事臨床工作，各類生死見得多了，可對(duì)病人這樣的死 感到羞愧，對(duì)血的教訓(xùn)不能得到汲取甚至連責(zé)任的源頭都找不到而感到十分 悲傷和不解。面對(duì)一個(gè)個(gè)因病需要修復(fù)的生命，面對(duì)醫(yī)院高速運(yùn)轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)和 流程，我時(shí)刻不能放下的是，我們的醫(yī)院管

4、理能產(chǎn)出高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)嗎？ 面對(duì)病人的信任，能做到問心無愧嗎？面對(duì)這樣的拷問，我總是非常感性， 并常常在感性的引導(dǎo)下去想這樣一個(gè)問題：醫(yī)療質(zhì)量與安全本應(yīng)是醫(yī)院發(fā)展 的基石，如果一家醫(yī)院不能保證病人的安全，存在的意義又在哪里？ 抓醫(yī)療質(zhì)量，抓病人安全，工作千頭萬緒。各種管理理論，各種實(shí)操指 南，可以給你指出很多路徑，提示很多方法。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的提升，這些 路徑和方法，一定都沒有問題，都會(huì)大有幫助。但到底哪條路徑、哪個(gè)方法， 才最適合一家醫(yī)院管理的實(shí)際，實(shí)施下去才能達(dá)到質(zhì)量效益最大化， 這樣的 決策需要眼光、需要魄力，更需要對(duì)醫(yī)院特點(diǎn)和實(shí)際問題的分析、 剖析和把 握。 醫(yī)院一方面應(yīng)積極樹立好的

5、典型，另一方面要敢于暴露問題。尤其是， 在面對(duì)問題的時(shí)候，醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵(lì)大家敢于揭短， 敢于揭露矛盾，不遮 遮掩掩。 為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的患者安全理念，從 20RR年11月25日起，同仁醫(yī) 院開始了為期一個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量和安全活動(dòng)。 醫(yī)院專門成立了病案專項(xiàng)整治 活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。 在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全月第一周中， 全院共有60個(gè)臨床醫(yī)技和行政科 室上報(bào)了學(xué)習(xí)討論時(shí)間和計(jì)劃、醫(yī)療大組長(zhǎng)名單和主治醫(yī)師查房時(shí)間。與此 同時(shí)，各臨床醫(yī)技科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全大討論。主題活動(dòng)以發(fā)現(xiàn)問題、 分析缺陷、持續(xù)改進(jìn)為主要目的，檢查的結(jié)果進(jìn)行全院公示，并納入科室及 個(gè)人年終考核。 進(jìn)入20RR年，“同仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全年

6、”活動(dòng)拉開了大幕，至今 已走過了大半年的時(shí)光，在這段時(shí)間里，我們以臨床過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)， 以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全為中心。 通過目標(biāo)管理，細(xì)化臨床過程，加強(qiáng)病案專 項(xiàng)整治力度，提高科室醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和管理水平， 提升醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì) 量安全的氛圍，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高效率。 活動(dòng)中，醫(yī)院一方面積極樹立好的典型，另一方面敢于暴露問題。尤其 是，在面對(duì)問題的時(shí)候，鼓勵(lì)大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。 以臨床病例討論會(huì)為例， 雖然圍繞的僅僅是一個(gè)病例或是一類疾病， 但 是在多個(gè)學(xué)科一起回顧、總結(jié)、分析與討論的時(shí)候，它展現(xiàn)的卻是醫(yī)院對(duì)每 一位患者的關(guān)注，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全過程的重視。大家從一些具體

7、的病例中尋找 自身存在的問題，涉及到學(xué)術(shù)、管理方方面面。會(huì)前查閱、學(xué)習(xí)大量資料的 過程，充滿了正能量，洋溢著“生動(dòng)活潑，百家爭(zhēng)鳴”的學(xué)術(shù)氛圍。 在每次的討論會(huì)上，大家都爭(zhēng)搶發(fā)言機(jī)會(huì)，一旦有機(jī)會(huì)發(fā)言，很多人就 不自覺地成了“麥霸”，原定兩個(gè)小時(shí)的會(huì)，往往被延長(zhǎng)為3個(gè)小時(shí)、4個(gè) 小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。這種深入的交流與探討，讓每一名參與者都能獲益匪淺。 截至8月初，醫(yī)院臨床病例討論會(huì)已經(jīng)開展了 7次，每次我都會(huì)參加。 作為院長(zhǎng)，我參與的目的并不是為了“督戰(zhàn)”，而是真心與大家一起學(xué)習(xí)、 一起成長(zhǎng)。更是通過自身的參與告訴全院?jiǎn)T工， 我的關(guān)注點(diǎn)是質(zhì)量安全。其 實(shí)，院長(zhǎng)的參與，就是要樹起一個(gè)標(biāo)桿，提醒大家抓質(zhì)量安

8、全是每一個(gè)人的 事，誰都不能、不應(yīng)置身事外。還希望這樣的質(zhì)量安全活動(dòng)，不能做成半年、 一年的活動(dòng)，而是能夠?qū)⑴R床病歷討論會(huì)做成國(guó)家繼續(xù)教育項(xiàng)目，成為研究 生與進(jìn)修生的必修課，本科生的選修課，進(jìn)而為更多青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng) 鋪路搭橋。 除了臨床病例討論之外，我們還開展了院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)查房、醫(yī)療大組長(zhǎng)制 度等一系列活動(dòng)，旨在通過全員參與，提高全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)， 打造最安全的醫(yī)院，成為安全性高、服務(wù)性好、學(xué)術(shù)性強(qiáng)的綜合醫(yī)院。 感悟 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡 率，需要從竭盡全力挽救一個(gè)個(gè)瀕危的生命入手。數(shù)據(jù)指標(biāo)是抽象的，面對(duì) 一個(gè)個(gè)生命，面對(duì)一雙雙渴求活著的眼

9、睛，作為醫(yī)生難免會(huì)有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如 履薄冰的感覺。這時(shí)的醫(yī)生雖很理性，但同時(shí)也會(huì)為感性所支配。 因此，為保證質(zhì)量安全，醫(yī)院管理者不僅要看重各種“接地氣”的醫(yī)療 質(zhì)量和安全制度與規(guī)范，更要用這些科學(xué)的制度和規(guī)范，鋪就一條保障生命 安全的通道，探索出適合醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 防范體系，打造一種深 入人心、自覺遵守并執(zhí)行的醫(yī)療質(zhì)量安全文化。 直面缺陷細(xì)鑄質(zhì)量安全鏈 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院副院長(zhǎng)王宇 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展， ?？圃椒衷郊?xì)，這就容易導(dǎo)致綜合 服務(wù)過程中，會(huì)有一些醫(yī)療服務(wù)流程上的缺陷，挑戰(zhàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的 神經(jīng)。那么，如何確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，讓醫(yī)務(wù)人員有強(qiáng)烈的安全意識(shí)

10、并能 從容應(yīng)對(duì)和化解復(fù)雜多樣的風(fēng)險(xiǎn)呢？ 最有效果的是臨床病例討論 醫(yī)務(wù)人員怎樣才能時(shí)刻將醫(yī)療質(zhì)量與安全記在心上？對(duì)此， 我們嘗試了 很多不同的方式，例如臨床病例討論會(huì)、院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)查房、醫(yī)療大組長(zhǎng)制度 等。這些制度確實(shí)帶來了好的效果，其中一個(gè)數(shù)據(jù)很說明問題，就是上半年 醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)病人死亡率為零。但是，眾多舉措中，最有效果的是臨床病例討 論會(huì) 其實(shí)，臨床病例討論作為醫(yī)療管理的核心制度， 在醫(yī)院并不鮮見，但能 將其作為一項(xiàng)常態(tài)工作堅(jiān)持下來， 卻很不容易，也不多見。我院的病例討論 屬于院級(jí)大討論，旨在“規(guī)范診療、改進(jìn)流程、完善機(jī)制、防范風(fēng)險(xiǎn)、保障 安全”。傳統(tǒng)臨床病例討論，主要從學(xué)術(shù)角度關(guān)注疾病的診斷

11、和治療。而從 醫(yī)院層面組織的臨床病例討論會(huì)，則不僅局限于學(xué)術(shù)討論，更是將醫(yī)療管理、 科研、教學(xué)等融入其中。 在病例選擇方面，我們不回避敏感問題，不僅選擇疑難、罕見病例，還 會(huì)選擇既往糾紛、死亡病例。通過對(duì)特殊病例診療過程的分析， 不僅提高對(duì) 疾病的認(rèn)知水平和處置能力，更重要的是發(fā)現(xiàn)診療常規(guī)、工作流程、醫(yī)院管 理制度等方面存在的缺陷和問題，加以探討并制定改進(jìn)方案。 從20RR年1月至今，像這樣的全院大規(guī)模的病例討論會(huì)，醫(yī)院已經(jīng) 舉辦了 7次。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為結(jié)合一個(gè)個(gè)鮮活的、發(fā)生在自己身邊的病例， 通過主題演講、討論爭(zhēng)鳴等方式得出的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 記得更牢固，也更有利 于醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。 堅(jiān)

12、決叫停各自為戰(zhàn) 為什么各級(jí)醫(yī)院都在抓醫(yī)療質(zhì)量安全管理，但是患者安全系數(shù)還不如期 望的那樣高？ 我認(rèn)為，最根本原因是管理各自為戰(zhàn)。每個(gè)科室都有自我管理的一套， 科室間相互融合的少，缺少互相銜接的那一環(huán)，極易發(fā)生扯皮、不作為等現(xiàn) 象。 前段時(shí)間，醫(yī)院急診科連續(xù)接診兩名腹部閉合性外傷患者， 但均因患者 傷情不明確，出現(xiàn)了多個(gè)科室均及時(shí)會(huì)診，但患者卻沒能及時(shí)上臺(tái)手術(shù)的問 題。對(duì)此，醫(yī)院經(jīng)過臨床病例討論后，院級(jí)層面作出了規(guī)定：針對(duì)腹部閉合 性外傷患者，在未能明確損傷部位和手術(shù)科室時(shí)，急診給予必要檢查和處理 后，由普外科收住院并進(jìn)一步觀察救治。 其實(shí)，經(jīng)過8個(gè)多月的實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，最容易發(fā)生問題的地方并不

13、 是單純的技術(shù)環(huán)節(jié)，更多的是各科室、醫(yī)護(hù)等的配合問題，特別是在醫(yī)療環(huán) 境與醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，有時(shí)醫(yī)生、科室怕?lián)?zé)任，怕麻煩。因此，醫(yī)院 特別強(qiáng)調(diào)“不能簡(jiǎn)單地推卸，要一切以患者的安全為重”。也正是在全院上 下反思缺陷，轉(zhuǎn)變觀念的氛圍中，我們由點(diǎn)及面地梳理出了許多曾經(jīng)被忽視 的質(zhì)量安全問題，并以制度的形式加以固化，包括完善診療規(guī)范、改進(jìn)救治 流程、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、完善機(jī)制等。 Important & Selected Documents 建立全員參與機(jī)制 在質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)上， 我們對(duì)質(zhì)量管理部門進(jìn)行了梳理與調(diào)整。 將原來質(zhì) 量控制部和客戶服務(wù)部?jī)纱筚|(zhì)量管理部門， 調(diào)整為醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部、感控處、 醫(yī)保辦、門診部 5 大質(zhì)量管理部門。 之前的質(zhì)控部和客服部在業(yè)務(wù)上有很多交叉， 且由于質(zhì)控部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì) 量督導(dǎo)與管理、 客服部負(fù)責(zé)糾紛處理， 二者易出現(xiàn)脫鉤甚至矛盾。 改變后的 5 大部門，如有糾紛，各部門自己處理。這就在不同醫(yī)療管理區(qū)域形成了一 個(gè)預(yù)防糾紛、 質(zhì)量控制、 解決糾紛的持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)， 也有利于各部分在處理 糾紛過程中找出自己的問題。