護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)-改進(jìn)（完整版）

1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.1.1【C】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“ C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“ B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。5.1.1.2【C】醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃

2、和年度總結(jié)。1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【B】符合“ C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。【A】符合“ B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1.2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院 -科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1【C】執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部 -護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部【B】符合“ C”，并-護(hù)士長）護(hù)理管理。二級(jí)（護(hù)理部 -護(hù)士長）護(hù)理管

3、理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“ B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開放床位大于 300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長 -護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。5.1.2.2【C】按照護(hù)士條例的規(guī) 1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。定，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛】符合“ C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“ B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)

4、范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。 5.1.3.1【C】建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。【B】符合“ C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“ B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)

5、管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1【C】實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“ C”，并1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“ B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。5.1.4.2【C】落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及

6、時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】5.1.4.3護(hù)理單元有專科護(hù)理1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。常規(guī)，具有專業(yè)性、適 2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。用性。3.有專科護(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合

7、“ C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“ B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。 5.1.4.4【C】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。【B】符合“ C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“ B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改

8、進(jìn)有成效。1、有落實(shí)護(hù)理管理制度，無護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃記錄。2、護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度力度不夠。、護(hù)理部無培訓(xùn)落實(shí)情況的檢查和督促記錄。、護(hù)理部無對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1、無對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)記錄。有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。5.2.1.2、無對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)記錄。對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行

9、嚴(yán)格審核。 5.2.1.3、聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度有待提高。有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）5.2.1.4、護(hù)士每年離職率近年有下降趨勢(shì)，但平均、護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度有待提高。%。有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。5.2.1.5、無對(duì)護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)記錄。護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配

10、護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1、根據(jù)我院實(shí)際，護(hù)士實(shí)行責(zé)任護(hù)理整體制，但其分管患者護(hù)理級(jí)別未能符合有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則 ,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。護(hù)士能級(jí)水平。未能真正體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。5.2.2.2、無對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核記錄。有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。、機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)未達(dá)到16.6% 。（只有人）5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。 5.2.3.11、根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，根據(jù)收住患者特點(diǎn)

11、、護(hù)可動(dòng)態(tài)未能達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%。（約 83%）（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比低于（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比未能達(dá)到0.4:1。2.53:1。（內(nèi)科護(hù)士兼 ICU護(hù)士）（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比低于3:1 。（手術(shù)室護(hù)士人，有張手術(shù)床。）（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比未能達(dá)到（6）無 NICU、PICU科。1:0.6。、護(hù)士能力參差不齊、專業(yè)性不夠強(qiáng)。5.2.3.2、有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，但其人數(shù)為、無保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案。2人。對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5.2.

12、4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。5.2.4.1、護(hù)士對(duì)績效考核方案知曉率低于80%建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。5.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.1、無護(hù)士開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。5.2.5.2、無?？谱o(hù)士及開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。、無本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。落實(shí)專

13、科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1、科室有對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，但無對(duì)存在問題有改進(jìn)措施記錄。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。、職能部門有對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，但無評(píng)價(jià)、分析記錄，對(duì)存在的問題與缺陷無持續(xù)改進(jìn)措施、追蹤、反饋及整改建議記錄。5.3.2依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（ 2011版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。5.3.2.1、無根據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院

14、分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（ 2011版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。、無開展相關(guān)培訓(xùn)和教育記錄。、無定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施情況記錄。、無對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.1、醫(yī)院無關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）的工作方案或計(jì)劃記錄。、無推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。（內(nèi)、外科）、無對(duì)實(shí)施

15、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施的追蹤和成效評(píng)價(jià)，無持續(xù)改進(jìn)過程記錄。 5.3.4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。5.3.4.1、未能依據(jù)患者個(gè)性化需求制定合理護(hù)理計(jì)劃。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。、患者及其家屬、授權(quán)委托人對(duì)了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容牚握率不高。、科室無對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題無改進(jìn)措施記錄。、職能部門有對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，但對(duì)存在的問題無評(píng)價(jià)、分析、反饋、及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體

16、征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1、護(hù)理部護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)有培訓(xùn)但無考核記錄。、護(hù)理部無對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。5.3.5.2、無根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。、職能部門對(duì)落實(shí)情況有進(jìn)行定期檢查，但對(duì)存在的問題無評(píng)價(jià)、分析、反饋，及持續(xù)改進(jìn)記錄。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1、無執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，

17、有記錄。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。、職能部門有定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。但對(duì)落實(shí)中存在問題與缺陷無改進(jìn)措施、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。 5.3.7.1、科室無查對(duì)制度等護(hù)理服務(wù)的分析及改進(jìn)措施的相關(guān)記錄。執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照、無對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問題無評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改建議醫(yī)囑正確提供治療、給記錄。藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。、職能部門無監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷無改進(jìn)措施、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.

18、3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5.3.8.1、無臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。、無對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1、無對(duì)各科室落實(shí)情況追蹤、評(píng)價(jià)改持續(xù)改進(jìn)記錄。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指、無對(duì)患者健康指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。導(dǎo)。、無對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)記錄。、對(duì)在為患者提供心理與健康指

19、導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)措施的追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5.3.12按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件。5.3.12.1、護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不一，不夠規(guī)范，質(zhì)量參差不齊。按照病歷書寫基本規(guī)、無對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)措施、追蹤、評(píng)價(jià)，范書寫護(hù)理文件，定體及持續(xù)改進(jìn)記錄。期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。5.3.13.1、護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診落實(shí)情況不規(guī)范。定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)、護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求

20、不嚴(yán)。（主要由各科護(hù)士長及年資較長的護(hù)士負(fù)責(zé)）理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。、無對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)未能定期召開會(huì)議。、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)力度不夠。有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5.4.2.1【C】有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全

21、（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。、無護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，未能統(tǒng)一管理。、無對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)、追蹤、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.3有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。 5.4.3.1、科室無“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。、護(hù)理部未能應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。、護(hù)理部未能對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。按照第三章患者安全目標(biāo)的第五

22、、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.5.1、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)落實(shí)情況不到位。執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。、護(hù)理部未能對(duì)各科室落實(shí)的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.4.6.1、無對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練記錄。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。、護(hù)士銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施不到位。、無對(duì)應(yīng)急預(yù)案及演練存在問題與缺陷進(jìn)行改進(jìn)、追蹤評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理

23、質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。 5.5.1.1、手術(shù)室布局不合理。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。、職能部門未能定期對(duì)手術(shù)室存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。、護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效無評(píng)價(jià)記錄。5.5.1.2、手術(shù)護(hù)士的資質(zhì)不達(dá)標(biāo)。（無手術(shù)護(hù)士上崗證）及崗位技術(shù)能力不高。、無手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。、護(hù)士與手術(shù)間之比低于3:1。（手術(shù)室護(hù)士人，手術(shù)間個(gè)。）、手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)占50%。手術(shù)室護(hù)士長由外科護(hù)士長兼

24、任，只有護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。、無手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃及追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。5.5.1.3、無手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用、無保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施記錄。、職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，但無分析、反饋及整改記錄。、科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)體措施。本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5.5.1.4、無記錄對(duì)制度的執(zhí)行存在問題與缺陷。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理

25、條例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并 有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。、醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。、工作防護(hù)用具不規(guī)范，防護(hù)措施不足。、無定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測評(píng)價(jià)。未能利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作。5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.1、消毒供應(yīng)中心 /室布局不合理。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。、基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施配備不規(guī)范。（只有一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。）清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，未達(dá)規(guī)范要求。無個(gè)人防護(hù)用品。、工作人員配備不足。（目前人）工作流程不規(guī)范。護(hù)士未知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。、無感染控制措施記錄，對(duì)存在問題與缺陷無評(píng)價(jià)與持