JCI學(xué)習(xí)材料_從JCI到醫(yī)院評審

1、.專業(yè)整理 .JCI 學(xué)習(xí)材料 從 JCI到醫(yī)院評審摘自知道做到 -從 JCI 到醫(yī)院評審 主編：董軍知道做到 一書是由泰達國際心血管病醫(yī)院的一線管理者從工作實踐中提煉總結(jié)出的一部達標(biāo)貫標(biāo)的實戰(zhàn)工具書。2009 年，該醫(yī)院僅用6 個月的時間 ，一舉通過了國際JCI 認(rèn)證，知道做到 就是當(dāng)時該院人手一冊的全員內(nèi)部培訓(xùn)教材。2012 年 7 月，該院再戰(zhàn) JCI 復(fù)評，以優(yōu)異成績再次順利通關(guān)。主編董軍曾任解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量管理研究科主任、碩士生導(dǎo)師 ，現(xiàn)任泰達國際心血管病醫(yī)院副院長。在董軍看來 ， JCI講究系統(tǒng)追蹤 ，正是因為任何一個不安全的因素都可以追溯到系統(tǒng)的問題 。 每個系

2、統(tǒng)都包含著若干流程，每個流程中都有關(guān)鍵點，只有全體人員在這些關(guān)鍵點上都知道 、做到了 ，系統(tǒng)的安全才能得到保證。所有關(guān)鍵點上的行動指南最終被提煉總結(jié)成一本便攜式的手冊 知道做到 。在接受媒體報道時 ，董軍的自豪之情溢于言表，“這是我們在整個JCI 認(rèn)證過程中所有創(chuàng)意的精華，醫(yī)院員工可以不知道JCI 標(biāo)準(zhǔn)，只要按照 知道做到 中的規(guī)范去做 ，就能達到 JCI 的要求 ”。本院對該書內(nèi)容重點從“是什么 ”、怎“么做 ”來進行凝練 、摘錄，希望各科室 、全體員工能認(rèn)真學(xué)習(xí) JCI標(biāo)準(zhǔn)，比照泰達國際心血管病醫(yī)院做法 ，結(jié)合本院實際提出切實可行的舉措 ，多出亮點 ，特點，同時確保實效 。第一篇國際患者安

3、全目標(biāo)IPSGJCI論證標(biāo)準(zhǔn)共分兩大部分十三章，而在此之前的是 “國際患者安全目標(biāo) ”。JCI 評審規(guī)定 ，自 2011年 1 月 1 日起，所有通過 JCI 評審的醫(yī)院 ，都應(yīng)按照國際患者安全目標(biāo)的要求執(zhí)行，這無疑將 “國際患者安全目標(biāo) ”推舉到了一個重中之重的地位。國際患者安全目標(biāo)的目的是促進患者安全目標(biāo)得到切實的改進。這些目標(biāo)著重于醫(yī)療服務(wù)中可能. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .存在的問題 ，并針對這些問題在循征和專家共識的基礎(chǔ)上提出解決辦法。雖然只有六點 ，但在醫(yī)療工作中他們實則覆蓋到每一名患者，每一位醫(yī)護人員 。 并且關(guān)乎醫(yī)院所有的設(shè)備、設(shè)施與整體的環(huán)境。IPSG.1正確識別患者優(yōu)先關(guān)注

4、：門、急診患者使用姓名 、病案號（就診卡 ID 號）作為識別標(biāo)志急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護人員臨時命名與病案號（就診卡 ID 號）共同作為識別標(biāo)志住院患者以姓名和腕帶ID 號作為識別標(biāo)志患者有效識別標(biāo)識 （標(biāo)在患者腕帶和床頭卡上）傳染病患者以直徑為1CM 的藍色加點標(biāo)識過敏患者以直徑為1CM 的紅色加點標(biāo)識回族患者以直徑為1CM 的黃色加點標(biāo)識IPSG.2改進有效的溝通優(yōu)先關(guān)注 ：口頭醫(yī)囑步驟口頭醫(yī)囑下達 、執(zhí)行流程危急值（危急結(jié)果 ）報告制度臨床實驗室 （檢驗科 ）危急值項目報告表醫(yī)技科室危急值項目報告表. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .IPSG.3高危藥品管理優(yōu)先關(guān)注 ：高危藥品安

5、全使用提示(10%氯化鉀注射液 、西地蘭等 )高危藥品儲存要求和管理相似藥品差錯防范IPSG.4確保正確的患者 、正確的部位 、正確的操作 / 手術(shù)優(yōu)先關(guān)注 ：住院處基本信息輸入及確認(rèn)- 醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)住院醫(yī)師病史采集 /護士入院宣教 、評估 /再次確認(rèn)患者后為患者佩戴腕帶術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識患者入手術(shù)室流程手術(shù)工作流程麻醉前兩次核對交接記錄單 ：病區(qū) -手術(shù)室交接單 / 手術(shù)室 -ICU 術(shù)后交接單 /ICU 與病區(qū)交接記錄單IPSG.5減少相關(guān)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險優(yōu)先關(guān)注 ：減少醫(yī)院感染風(fēng)險的管理措施醫(yī)院感染高危因素 、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施清潔洗手 、手消毒 、外科洗手操作規(guī)程手部衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)院

6、感染管理流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生遵循原則及指征六步洗手圖IPSG.6減少患者因跌倒 / 墜床所致的傷害優(yōu)先關(guān)注 ：跌倒風(fēng)險因素評估表（成人、兒童）跌倒評估管理規(guī)定跌倒高?；颊吲c跌倒事件防范預(yù)案跌倒預(yù)防教育 （跌倒原因 、跌倒后果 、跌倒預(yù)防十項措施）跌倒管理監(jiān)控第二篇JCI 標(biāo)準(zhǔn)（）： 以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)JCI 標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證思路是 ：不以部門 、科室為考查單元 、而是完全以病人的視角來考查整個醫(yī)院。從病人跨進醫(yī)院的大門 ，首先涉及的是就醫(yī)流程和患者權(quán)益，在此基礎(chǔ)上才去規(guī)范病人的評估和治療。值得注意的是 ， JCI的評估超越了傳統(tǒng)意義上的“診斷 ”，評估是將病人作為人

7、，超出疾病本身地 、綜合去評估患者全部情況，如他的家庭狀況 、經(jīng)濟水平 、宗教、心理等因素 ，從而為其制定個性化的治療方案。在這一完整過程中，JCI的思路始終是以病人為中心，只要是病人所需 ，無論是涉及哪個部門，無論是醫(yī)生、護士 ，還是藥師 、營養(yǎng)師、康復(fù)師 ，大家目標(biāo)都是一致的，自然而然就會形成團隊合作的模式。第一章醫(yī)療可及性及連續(xù)性本章主要強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性。標(biāo)準(zhǔn)要求 ：醫(yī)院應(yīng)把自己提供的醫(yī)療服務(wù)看作是整個醫(yī). 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .療體系的一部分，該體系是一個由服務(wù)項目、醫(yī)務(wù)人員及不同級別的醫(yī)療服務(wù)所組成的連貫統(tǒng)一體。醫(yī)院的目標(biāo)是提供滿足其健康所需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項服務(wù)流程

8、，并制訂出院和隨訪計劃，以提高人的治療效果 ，最大限度地利用醫(yī)療資源。JCI 非常強調(diào)一個整體 、連貫的就醫(yī)流程 ，即從病人進入門診、急診開始 ，到其住院 、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，直至出院 ，全部的信息都必須是連貫一致的。這與我們慣常思維有很大差別，尤其要判斷病人中哪些是弱勢人群 、特殊人群 ，不僅要個性化評估 ，還要針對其需求提出相應(yīng)的措施。好處在于 ，通常標(biāo)準(zhǔn)只要求有效，至于用什么方法達到取決于醫(yī)院。從某種意義講 ，JCI認(rèn)證更加關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量管理體系，關(guān)注醫(yī)院文化 、關(guān)注全體員工的實施情況。ACC.1患者門診就醫(yī)優(yōu)先關(guān)注 ：門診診治范圍及規(guī)定門診掛號 、預(yù)防掛號流程首診負(fù)責(zé)制度門診醫(yī)師工作流程患者優(yōu)

9、先處置規(guī)定減少不同人群就醫(yī)障礙的措施ACC.2患者急診就醫(yī)優(yōu)先關(guān)注 ：入院評估優(yōu)選流程急診科患者危重分類、搶救、轉(zhuǎn)運急診科接診范圍. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .綠色通道患者評估患者優(yōu)先處置規(guī)定重要評估后告知 、患者參與診療決策高風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)流程急、門診收入院規(guī)定ACC.3患者入院優(yōu)先關(guān)注 ：院前信息評估規(guī)定入院前輔助檢查評估項目表收入院標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定各科收治范圍門、急診患者住院流程急診觀察患者入院交接單特殊人群服務(wù)規(guī)定診治過程等待 、延遲主要項目處理程序住院患者借床流程患者轉(zhuǎn)運流程連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)流程ACC.4患者出院優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .出院規(guī)定出院前評估 、告知出院工作流程門診連

10、續(xù)治療階段小結(jié)書寫規(guī)定出院帶藥疾病防治 、健康教育住院患者臨床離院工作流程ACC.5轉(zhuǎn)科優(yōu)先關(guān)注 ：轉(zhuǎn)科制度ICU 、CCU 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)介入患者診治科室轉(zhuǎn)移流程患者轉(zhuǎn)運危重患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險告知同意書各科收治范圍ICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出工作流程ACC.6轉(zhuǎn)院優(yōu)先關(guān)注 ：轉(zhuǎn)院制度院外會診制度轉(zhuǎn)院流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .ACC.7臨時離院優(yōu)先關(guān)注 ：自行離院患者管理跟蹤制度住院患者臨時離院工作制度第二章維護患者權(quán)利醫(yī)院首先必須明確規(guī)定患者權(quán)利的內(nèi)容，并對患者和員工進行相關(guān)教育，及如何行使這些權(quán)利。要教育員工理解尊重患者的信仰和價值觀，向患者提供周到 、體貼、能夠維護患者尊嚴(yán)的醫(yī)療服務(wù)。PFR.1患者權(quán)利和

11、義務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：患者權(quán)利醫(yī)院依法維護患者權(quán)利制度宗教需求服務(wù)流程PFR.2知情同意優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)師告知 、知情同意制度重要評估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（門急診部分 ）重要評估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（檢查科室部分 ）重要評估后告知 、患方參與診療決策明細(xì)表（住院診療 ）手術(shù)與高風(fēng)險操作知情同意書目錄高風(fēng)險患者醫(yī)療服務(wù)流程同意書簽字規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .PFR.3臨床科研項目優(yōu)先關(guān)注 ：臨床研究或臨床實驗患者告知管理規(guī)定PFR.4放棄治療 、人體及組織器官的捐贈優(yōu)先關(guān)注 ：終止治療 、放棄搶救工作流程移植、接受人體器官規(guī)定第三章患者評估本章強調(diào)患者在門診部、住院部 、科

12、室以及臨床教學(xué)等活動中是一個連續(xù)、動態(tài)的過程 。在 JCI 標(biāo)準(zhǔn)中，患者評估被定義為三個主要過程：收集有關(guān)病人生理 、心理、社會和的信息和資料；通過分析資料和信息 ，包括實驗室和影像學(xué)診斷結(jié)果，明確病人治療需求 ；制定治療計劃 ，滿足病人需求 。需要指出的是 ，與醫(yī)生的診斷相關(guān)的所有活動都是評估的依據(jù)，檢查結(jié)果是 ，放射科對病人輻射的防護也要注意 。值得注意的是 ，入院評估時同時要標(biāo)注出院評估，即入院時就要評估病人出院時的情況，如何時出院，有無供其康復(fù)治療的醫(yī)院，甚至有無貴重物品需要存入醫(yī)院保險箱都要進行評估 。泰達醫(yī)院以項目組的形式進行患者疼痛管理，項目小組由相關(guān)的醫(yī)、護人員共同組成 ，從病

13、人手術(shù)后到ICU，再到術(shù)后 72 小時，形成一個連續(xù)的評估過程，詮釋了 “各級相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最有效地實施這些評估流程是”。AOP.1患者評估內(nèi)容與流程優(yōu)先關(guān)注 ：患者評估制度. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .護理評估管理規(guī)定住院患者評估管理規(guī)定臨床關(guān)懷制度患者評估項目與內(nèi)容表患者評估常用表單患者評估營養(yǎng)評估及治療管理規(guī)定評估數(shù)據(jù)的分析與融合AOP.2實驗室服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：患者采血前準(zhǔn)備血液標(biāo)本采集辦法尿常規(guī)標(biāo)本采集辦法便常規(guī)標(biāo)本采集辦法檢驗標(biāo)本采集注意事項AOP.3放射與影像診斷服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：放射科防護常規(guī) （包括目的 ，原則，具體措施等 ）第四章患者治療任何患者治療計劃的制訂都應(yīng)

14、建立在對病人需求評估的基礎(chǔ)上。JCI 強調(diào)的是 ，所有治療應(yīng)由醫(yī)師 、護士、藥師、康復(fù)治療師及其他醫(yī)務(wù)人員共同完成。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .值得關(guān)注的是 ，JCI 標(biāo)準(zhǔn)對所有高風(fēng)險的環(huán)節(jié)都非常重視，對于高風(fēng)險的治療項目與人群首先要進行界定，并制定特殊的制度與流程來防范風(fēng)險的發(fā)生。非常注重 FMEA（失效模型分析法 ）來識別潛在風(fēng)險，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧┻M行防范。此外，對于國內(nèi)相對薄弱的一些方面，如疼痛 、營養(yǎng)、臨終關(guān)懷需要醫(yī)院特別關(guān)注。COP.1對所有患者的治療服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)定住院患者診療流程分級護理制度急危重患者搶救及報告制度病例討論制度三級醫(yī)師查房制度住院病歷書寫規(guī)定要求住

15、院患者治療計劃及落實溝通流程COP.2介入治療優(yōu)先關(guān)注 ：介入手術(shù)治療程序心臟介入手術(shù)流程介入檢查治療術(shù)后轉(zhuǎn)移科室流程COP.3高危患者的治療與高危服務(wù)的提供符合政策、程序優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .高風(fēng)險患者的醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)定昏迷患者醫(yī)療護理流程高危險性 、高難度操作項目高風(fēng)險患者醫(yī)療服務(wù)流程依賴生命支持治療流程COP.4心肺復(fù)蘇優(yōu)先關(guān)注 ：心肺復(fù)蘇患者的醫(yī)療護理規(guī)定心搏呼吸驟停搶救流程COP.5輸血輸血規(guī)定輸血相關(guān)文件的質(zhì)量要求輸血治療同意書臨床輸血流程COP.6其他治療和護理優(yōu)先關(guān)注 ：傳染病管理制度隔離預(yù)防分類 、適用疾病 、措施血液凈化治療規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .

16、COP.7使用約束帶患者的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先關(guān)注 ：約束帶的使用目的 ：防跌落 ；限制活動 ；預(yù)防自傷約束帶的使用管理告知遵醫(yī)囑最長 24 小時 ，超過時間要評估護士 15 分鐘觀察一次并記錄約束帶的使用方法和注意事項COP.8食物和營養(yǎng)治療優(yōu)先關(guān)注 ：營養(yǎng)醫(yī)師查房 、會診及咨詢制度住院患者飲食醫(yī)囑實施制度醫(yī)院飲食醫(yī)囑住院患者基本膳食流程住院患者治療膳食流程VIP 患者營養(yǎng)膳食流程COP.9疼痛管理優(yōu)先關(guān)注 ：疼痛管理規(guī)定疼痛患者的權(quán)利和義務(wù). 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .疼痛評估的范圍疼痛評估及處理時間疼痛的控制疼痛治療的終止疼痛評估尺長海痛尺FLACC 評分面部表情評分法護理信息系統(tǒng)中的疼痛評估門、

17、急診疼痛篩查疼痛評估表第五章麻醉和外科治療對醫(yī)療機構(gòu)而言 ，麻醉、鎮(zhèn)靜和外科手術(shù)是覺而又復(fù)雜的操作程序，實施之前要求進行完整、全面的病人評估 ，以制訂整體的治療計劃，并對病人開展連續(xù)的監(jiān)護，最終使病人出院或轉(zhuǎn)院。麻醉和鎮(zhèn)靜技術(shù)密不可分，手術(shù)麻醉并不難做 ，鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用是另一重點。泰達醫(yī)院曾予兒童先心病篩查，輕度鎮(zhèn)靜讓其睡30 分鐘，但未安排連續(xù)監(jiān)護，JCI 檢查提出 ，只要進入睡眠狀態(tài)就屬于中度鎮(zhèn)靜，就需要全程觀察 、監(jiān)測、記錄，還應(yīng)建立專門觀察室，直到醒來才能送回病房。ASC.1麻醉優(yōu)先關(guān)注 ：麻醉組織和管理麻醉前評估記錄單. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .麻醉和隨訪記錄麻醉計劃ASC.2鎮(zhèn)靜治療

18、優(yōu)先關(guān)注 ：中深度鎮(zhèn)靜檢查 /治療管理提供中深度鎮(zhèn)靜治療的醫(yī)師/ 護士資格要求中深度鎮(zhèn)靜地點適用范圍鎮(zhèn)靜分級 （淺、中、深、麻醉）實施鎮(zhèn)靜的醫(yī)師 、護士履行告知義務(wù) ，家屬簽字中深度鎮(zhèn)靜前風(fēng)險評估常見呼吸系統(tǒng)疾病患者的鎮(zhèn)靜耐受力評估心臟功能分級及其意義ASA 體檢情況評估分組鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)使用及注意事項嬰幼兒給鎮(zhèn)靜檢查只允許使用水合氯醛患兒檢查前使用水合氯醛管理規(guī)定ASC.3外科手術(shù)優(yōu)先關(guān)注 ：手術(shù)前手術(shù)審批及手術(shù)安排. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .手術(shù)室的準(zhǔn)備和手術(shù)的取消主管醫(yī)師 ：術(shù)前評估 、術(shù)前小結(jié) 、術(shù)前討論 、手術(shù)告知同意書簽字、輸血告知同意書簽字、預(yù)計費用告知 、電子手術(shù)通知

19、單 、備血通知單 、術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前麻醉評估 、告知同意書簽字 、麻醉前訪視患者記錄、完成麻醉計劃手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)間、手術(shù)器械 、手術(shù)使用物品 、手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)患者接送按照醫(yī)師的授權(quán)范圍和級別進行麻醉及手術(shù)前再次核對（Time out ）手術(shù)醫(yī)師按照授權(quán)范圍和級別進行手術(shù)術(shù)中遇到疑難情況 ：匯報、術(shù)中會診 、上報、告知、必要時家屬重新簽署敵情同意書保持手術(shù)過程中的嚴(yán)肅、認(rèn)真關(guān)臟器（如腹、胸）前實施核對手術(shù)后術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU：護士、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師分別交接術(shù)后評估完成手術(shù)記錄 ，術(shù)后首程ICU 醫(yī)師評估后開出醫(yī)囑麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪外科手術(shù)分級醫(yī)師告知 、患者知情同意制度重要評估后告知 、患方參與診療決

20、策明細(xì)表. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .第六章藥品管理和使用藥品管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程，它涉及藥品的采購 、驗證、儲存、發(fā)送、記錄和監(jiān)測等一系列的活動和流程，需要醫(yī)院多學(xué)科的工作人員協(xié)調(diào)一致的工作。JCI 非常重視藥物與食物的配合禁忌，要篩選醫(yī)院最常見、風(fēng)險度最高的一些配合禁忌，要求每個人都能熟記于心 。原則上自備藥能不用一定不用。MMU.1組織管理優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院組織藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進行藥事管理醫(yī)院各用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)測和審查制度MMU.2藥品選擇與供應(yīng)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院藥事委員會制訂、修訂醫(yī)院藥品目錄 并監(jiān)督實施新藥申請流程急救藥品采購流程MMU.3藥品貯存優(yōu)先關(guān)注 ：特殊

21、藥品管理規(guī)定 （毒麻、精神類）MMU.4處方和醫(yī)囑管理優(yōu)先關(guān)注 ：處方權(quán)限管理規(guī)定. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .MMU.5藥品配置和調(diào)劑優(yōu)先關(guān)注 ：合理用藥審核監(jiān)測制度與流程藥品配置人員權(quán)限管理全靜脈營養(yǎng)液的配置、儲存和使用制度處方點評制度與規(guī)范MMU.6給藥優(yōu)先關(guān)注 ：給藥人員資質(zhì)認(rèn)定制度抗菌藥物治療性 /預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范特殊抗菌藥物使用規(guī)定常見藥物過敏反應(yīng)給藥人員權(quán)限管理食物對藥物的影響藥品配以與監(jiān)管MMU.7用藥監(jiān)測優(yōu)先關(guān)注 ：藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理制度門診處理藥品不良反應(yīng)事件流程住院處理藥品不良反應(yīng)事件流程. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .藥品不良反應(yīng)重點情況監(jiān)測表醫(yī)院藥品差錯和接近失誤報告

22、表第七章患者和家屬教育病人和家屬教育的系統(tǒng)性、整體性體現(xiàn)在它涉及醫(yī)院中各個環(huán)節(jié)以及不同的醫(yī)務(wù)人員，比如醫(yī)生 、護理、康復(fù)、營養(yǎng)治療 、出院、轉(zhuǎn)院以及后結(jié)治療的準(zhǔn)備等。這就需要團隊合作，醫(yī)務(wù)人員之間的相互協(xié)作及對病人和家屬的評估就顯得尤為重要。JCI 標(biāo)準(zhǔn)有一條很重要 ，就是要評估患者的接受能力，根據(jù)他的學(xué)習(xí)偏好 、宗教和文化價值觀 ，以及閱讀和語言技能來教育，并在治療過程選擇合適的時機進行教育，這樣才能達到有效宣傳。對于不識字的可以畫漫畫。健康宣教不僅針對于病人，還要針對家屬 ，教會病人家屬出院后如何照顧病人。PFE.1 患者和家屬教育優(yōu)先關(guān)注 ：患者及家屬健康教育組織管理患者及家屬健康教育方

23、式患者及家屬健康教育內(nèi)容第三篇醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)JCI 第二部分除了感控 、設(shè)備、人力資源等重要體系外，在結(jié)構(gòu)上跳出部門的框架，更加宏觀以提煉出質(zhì)量控制 、領(lǐng)導(dǎo)作用與溝通機制建立三個章節(jié)內(nèi)容。質(zhì)量改進和患者安全告訴我們在質(zhì)量改進進程中最重要的項目和方法；治理、領(lǐng)導(dǎo)與安全強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用；溝通與信息管理則強調(diào)溝通價值。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .第八章質(zhì)量改進與患者安全質(zhì)量改進的目的就是持續(xù)降低患者和員工的風(fēng)險，因為風(fēng)險在臨床治療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中無處不在，因此質(zhì)量和安全的理念應(yīng)確立在醫(yī)務(wù)人員的日常工作中。本章難點在于如何組織和領(lǐng)導(dǎo)多部門的團隊協(xié)作，因為大多數(shù)臨床問題都涉及一個以上部門 、科室或崗

24、位，大多數(shù)臨床和管理方面的質(zhì)量問題都是相互聯(lián)系的系統(tǒng)問題，系統(tǒng)問題的根本原因往往在于資源的調(diào)配 、流程與制度等 ，因而這些問題都會歸集于領(lǐng)導(dǎo)者，所以管理者需要借助管理工具來分析、判斷，尋求解決方案 。QPS.1領(lǐng)導(dǎo)和計劃優(yōu)先關(guān)注 ：質(zhì)量管理三級組織醫(yī)院質(zhì)量改進與安全管理方案醫(yī)院各委員會主要職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)QPS.2臨床和管理流程設(shè)計優(yōu)先關(guān)注 ：流程設(shè)計與改進管理病種質(zhì)量管理臨床路徑管理臨床路徑項目表QPS.3質(zhì)量監(jiān)控資料的收集優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .安全與質(zhì)量改進項目管理質(zhì)量改進項目監(jiān)管流程核心制度落實要求及管理病案信息管理QPS.4質(zhì)量監(jiān)控資料的分析優(yōu)先關(guān)注 ：統(tǒng)

25、計報告的各類與時限統(tǒng)計數(shù)據(jù)流程不良事件分類與管理QPS.5持續(xù)質(zhì)量改進優(yōu)先關(guān)注 ：載明環(huán)（ PDCA 循環(huán)）品管圈 (QCC)5S 管理根本原因分析 (RCA)失效模型 FMEA)風(fēng)險管理第九章醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院制訂感染預(yù)防和控制項目，旨在發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)院環(huán)境內(nèi)所有人員獲得和傳播感染的風(fēng)險。感染管理是一項系統(tǒng)的工作，就是將一套標(biāo)準(zhǔn)的理念和方法貫徹到每個人的行為中，讓醫(yī)院全體員工能夠真正領(lǐng)會和掌握這些方法，主動去規(guī)范自己的行為，按照這個標(biāo)準(zhǔn)體系去行動。. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .JCI 評審員在考查手衛(wèi)生情況時，他們會從各個角度去審視：水龍頭全總是感應(yīng)的；所有水池旁都有洗手液、擦手巾 ；墻上貼

26、有六步洗手法的示意圖；所有治療車上 、病房門口都有快速手消毒液；而且當(dāng)他們觀察到醫(yī)護人員確實都是按標(biāo)準(zhǔn)的要求在操作，他們才真正的想念你在手衛(wèi)生的項目上建立了良好的體系 ，這就是系統(tǒng)追蹤 。PCI.1 管理與協(xié)調(diào)優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)醫(yī)院感染控制小組職責(zé)醫(yī)院感染管理流程PCI.2重點項目優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染監(jiān)測與質(zhì)量控制多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制潛在醫(yī)院感染暴發(fā)流行的控制醫(yī)院感染風(fēng)險管理流程醫(yī)院感染報告制度醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)督醫(yī)院感染高危因素 、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理規(guī)范. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .銳器傷處理操作流程醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理

27、的話及職業(yè)暴露評估、處理醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表職業(yè)暴露評估級別確定 HIV 暴露源頭嚴(yán)重程度職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥的處理方案醫(yī)院感染病例重點監(jiān)測項目診斷標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)切口感染預(yù)防措施呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防措施靜脈留置針導(dǎo)管置管后血液感染預(yù)防措施PCI.3隔離程序優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院病房感染控制措施醫(yī)院感染實行分級防護原則免疫力低下患者管理措施常見傳染病傳染源 、傳播途徑及隔離預(yù)防一般診療用品消毒方法終末消毒制度多重耐藥菌株醫(yī)院感染管理辦法PCI.4隔離技術(shù)和手衛(wèi)生優(yōu)先關(guān)注 ：. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)用手套使用規(guī)定PCI.5感染預(yù)防控制項目與質(zhì)量改進和患者安全相結(jié)合優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染

28、工作計劃表PCI.6感染防控計劃的員工教育優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃第十章治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理在 JCI評審員看來 ，領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院至關(guān)重要的因素 ，所有關(guān)于質(zhì)量 、安全等系統(tǒng)問題最終都將歸到院級領(lǐng)導(dǎo)的層面 。 除了院領(lǐng)導(dǎo)外 ，科主任、護士長也是非常重要的管理層 。本章難點在于 “治理 ”，它是指政府部門對醫(yī)院的管理以及醫(yī)院對上級部門的評估。前者好理解 ，后者如何操作 ，如何體現(xiàn)醫(yī)院對上級部門的評估，需要探索 。此外，醫(yī)院倫理委員會職責(zé)被特點提出，其核心在于保護患者權(quán)益，要求醫(yī)院管理者站在病人權(quán)益角度來考慮醫(yī)療 ，在國內(nèi)相對薄弱 。GLD.1 醫(yī)療機構(gòu)的治療優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)管理模式圖醫(yī)院管理

29、經(jīng)營機制治理機構(gòu)管理與評價、. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)未來三年經(jīng)營目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量評價院務(wù)公開信訪工作制度GLD.2 醫(yī)療機構(gòu)的倫理優(yōu)先關(guān)注 ：倫理委員會委員聘任流程倫理委員會委員構(gòu)成倫理委員會審查范圍倫理委員會委員審查的主要步驟和內(nèi)容倫理委員會委員會議審查程序第十一章設(shè)備設(shè)施管理和安全本章節(jié)準(zhǔn)備認(rèn)證時，不能停留于就事論事，而是要建立一個完整的風(fēng)險管理體系，針對每一種風(fēng)險動態(tài)測量它的潛在風(fēng)險值，進行失效模型分析 （FMEA），制訂詳細(xì)的預(yù)案 ，并采取必要的措施來預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生 。如救火演練時 ，要讓每個人真正領(lǐng)悟并熟練掌握每個程序化的步驟，尤其是手術(shù)室 、ICU 等關(guān)鍵部門，每個人必

30、須自問 “會不會使用滅火器 ”？在火災(zāi)現(xiàn)場會不會應(yīng)急救援的流程。設(shè)備強調(diào)日常管理，其中最精華 JCI 理念之一就是 “可視的標(biāo)識管理 ”。泰達醫(yī)院在每個設(shè)備掛一枚彩色的卡片標(biāo)簽 ，其正面是綠色的 ，代表儀器正常運行 ，另外，每個設(shè)備上有一個維修標(biāo)識牌，標(biāo)注. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .有：設(shè)備名稱 、編號、檢查人 、本次檢查時間 、下次檢查時間 ，維護人員在檢查完一臺設(shè)備后會標(biāo)明下次檢查時間 。FMS.1突發(fā)事件的應(yīng)急救治預(yù)案優(yōu)先關(guān)注 ：應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治預(yù)案要點應(yīng)急醫(yī)療保障預(yù)案院內(nèi)意外醫(yī)療事件緊急呼叫辦法造影劑副反應(yīng)快速搶救應(yīng)急預(yù)案電生理檢查高危檢查項目應(yīng)急預(yù)案核醫(yī)學(xué)不良事件應(yīng)急預(yù)

31、案放射性污染應(yīng)急預(yù)案藥事管理應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)突發(fā)搶救應(yīng)急流程突發(fā)傳染病應(yīng)急處理流程信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛事故處置預(yù)案后勤保障突發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案（火災(zāi)、地震、化學(xué)品 、水污染等 ）FMS.2危險品管理流程優(yōu)先關(guān)注 ：醫(yī)院危險品和廢棄物的分類組織管理與責(zé)任危險品和廢棄物管理規(guī)范. 學(xué)習(xí)幫手 .專業(yè)整理 .危險品和廢棄物的標(biāo)識危險品和廢棄物的處理規(guī)程員工教育與培訓(xùn)FMS.3設(shè)備管理 、使用、報廢、召回優(yōu)先關(guān)注 ：設(shè)備標(biāo)識牌功能和使用辦法無需運行或保養(yǎng)標(biāo)識設(shè)備清單高危性醫(yī)療儀器的使用與應(yīng)急指南醫(yī)療設(shè)備維修流程醫(yī)用計量器具的管理醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與召回流程醫(yī)院質(zhì)量改進與安全管理方案除顫儀、監(jiān)護儀、輸液泵 、呼吸機的使用 、維修及保養(yǎng)第十二章人員資格與教育JCI 對醫(yī)院所有人員的資質(zhì)、證書的審查極為 ，評審員通常會追問 ：“你為什么相信他提供的證書？”、“你經(jīng)過了怎樣的審核？”尤其是醫(yī)生和護士的資質(zhì)證書審核得特別仔細(xì)。在對人員資質(zhì)嚴(yán)格管理時，醫(yī)院還要謹(jǐn)慎 、細(xì)致地進行授權(quán) ，大到執(zhí)業(yè)執(zhí)照 ，小到一名醫(yī)生能做什么類別的手術(shù) 、可以開哪個級別藥品都需要授權(quán)。我國醫(yī)生 、護士的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)主要是通過衛(wèi)生部門的繼續(xù)教育以考代評完成的，但 JCI 認(rèn)