體位對(duì)縱隔淋巴結(jié)的影響

1、 MIE經(jīng)過20年的臨床應(yīng)用，雖然仍有爭(zhēng)議，但已被多數(shù)的食管外科醫(yī)師所接受 如同食管癌開放手術(shù)，MIE存在多種手術(shù)方式的共存 目前為止，不同MIE的手術(shù)方式其臨床結(jié)果無顯著差異 牛牛文庫(kù)文檔分享 由于病理形式和綜合治療模式的不同，多數(shù)西方國(guó)家的文獻(xiàn)并無食管癌手術(shù)中上縱隔淋巴結(jié)清掃的報(bào)道 迄今，食管鱗癌的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍以日本“擴(kuò)大二野及三野淋巴結(jié)清掃”為較高標(biāo)準(zhǔn) 因此，胸腔鏡下上縱隔尤其左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃是這一技術(shù)不可繞過的問題 牛牛文庫(kù)文檔分享 2010新版分期中N的重新定義 牛牛文庫(kù)文檔分享 2010版分期中食管癌淋巴結(jié)引流區(qū)域 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡下如何做到縱 隔淋巴結(jié)清掃？ 牛牛文庫(kù)

2、文檔分享 Advantages of radical VAE the magnifying effect of the surgical field and alteration of the viewpoint of the surgeon VAE is performed using common visual information shared by all of the surgical staff. Udagawa et al. Rationale for video-assisted radical esophagectomy Gen Thorac Cardiovasc Surg

3、 (2009) 57:127131 牛牛文庫(kù)文檔分享 Disadvantages of video-assisted surgery loss of three-dimensional recognition limited tactile sensation The alteration of the viewpoint requires technically more sophisticated handeye coordination. Udagawa et al. Rationale for video-assisted radical esophagectomy Gen Thora

4、c Cardiovasc Surg (2009) 57:127131 牛牛文庫(kù)文檔分享 Advantage of using VATS (example 1) The right recurrent laryngeal nerve can be observed in more detailed fashion with VATS. Identifi cation of its small branches and dissection of the nerve are more accurate Corresponding operative field under conventional

5、 thoracotomy. rrln, right recurrent laryngeal nerve; rv, right vagus nerve; rsc, right subclavian artery 牛牛文庫(kù)文檔分享 Advantage of using VATS (example 2) Left recurrent laryngeal nerve can be observed in more detailed fashion with VATS. Identification of its small branches and dissection of the nerve ar

6、e more accurate Corresponding operative field under conventional thoracotomy. lrln, left recurrent laryngeal nerve; tr, trachea; sn, sympathetic nerve branch; ln, dissected lymph nodes 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡和開發(fā)手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃的比較 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡下食管旁淋巴結(jié)清掃不存在爭(zhēng)議 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡隆突下淋巴結(jié)清掃 牛牛文庫(kù)文檔分享 規(guī)范的左上縱隔（喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)清掃 質(zhì)量控制？ 每一例都

7、能清晰顯露左側(cè)喉返神經(jīng)？ 將淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的神經(jīng)損傷降至最??？ 手術(shù)時(shí)間和Ergonomics? 牛牛文庫(kù)文檔分享 理論上氣管、左總支氣管與主動(dòng)脈弓距離越大，越能清晰暴露左側(cè)喉返神經(jīng) 手術(shù)野污染物越少越好 給手術(shù)器械留下的操作空間越大越好 牛牛文庫(kù)文檔分享 左側(cè)臥位時(shí)如何做到 向患者腹側(cè)、上方牽拉氣管 需要拉鉤和優(yōu)秀的助手 減少術(shù)野的污染：吸引器和優(yōu)秀的助手 困難 雙腔管尤其左側(cè)雙腔管使助手必須用一定的力量牽拉 原本狹小的空間放置多種器械，手術(shù)操作空間更為狹小 牛牛文庫(kù)文檔分享 Thoracoscopic port site placement for MIO: left lateral de

8、cubitus position. A, B 5-mm ports. C, D 10-mm ports 牛牛文庫(kù)文檔分享 俯臥位的優(yōu)勢(shì) 重力作用本身使后縱隔間隙增大 污染物不易影響術(shù)野 普通氣管導(dǎo)管的應(yīng)用，氣管下段和左總支氣管內(nèi)無導(dǎo)管通過，輕壓上述結(jié)構(gòu)及可獲得較大的操作空間 外科醫(yī)生的Ergonomics好，手術(shù)時(shí)間縮短！ 牛牛文庫(kù)文檔分享 Thoracoscopic port site placement for MIO: prone position. A, C 5-mm ports. B 10-mm port 牛牛文庫(kù)文檔分享 俯臥位右側(cè)喉返神經(jīng)的顯露 牛牛文庫(kù)文檔分享 俯臥位左側(cè)喉返神

9、經(jīng)的顯露 牛牛文庫(kù)文檔分享 Thoracoscopic oesophagectomy in prone position improves the quality of dissection The oesophagus and aorto-pulmonary window are reached under excellent visibility, despite a partially deflated lung, which because of gravity will always remain out of harms way. Small to moderate bleedin

10、g will not obscure the operative field. Dissection with the long endoscopic instruments is more accurate due to the support provided by the entrance site at the parietal level and the ergonomic position of surgeon. G. B. Cadie Surg Endosc (2006) 20:13081309 牛牛文庫(kù)文檔分享 以在主動(dòng)脈弓上暴露左側(cè)頸總動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同體位下左喉返神經(jīng)的顯露

11、 Noshiro等認(rèn)為俯臥位有助于左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露，減少損傷的幾率. 牛牛文庫(kù)文檔分享 中山醫(yī)院胸外科的臨 床結(jié)果 牛牛文庫(kù)文檔分享 臨床資料 2009.1 2010.12 回顧性分析156例TLE患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果 Group A：71例 常規(guī)二野清掃 Group B：87例 擴(kuò)大二野清掃 牛牛文庫(kù)文檔分享 兩組患者一般資料 牛牛文庫(kù)文檔分享 兩組患者的手術(shù)情況 牛牛文庫(kù)文檔分享 兩組并發(fā)癥的比較 牛牛文庫(kù)文檔分享 兩組淋巴結(jié)清掃的結(jié)果 牛牛文庫(kù)文檔分享 結(jié)論 胸腔鏡下擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)上可行、并不增加手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 合適病例的選擇仍需更多的臨床研究 牛牛文庫(kù)文檔分享 回顧性研究，難免存在選擇偏倚 學(xué)習(xí)曲線影響手術(shù)結(jié)果 需要大規(guī)模、多中心、前瞻性研究 牛牛文庫(kù)文檔分享 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡下如何做到縱 隔淋巴結(jié)清掃？ 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡和開發(fā)手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃的比較 牛牛文庫(kù)文檔分享 胸腔鏡隆突下淋巴結(jié)清掃 牛牛文庫(kù)文檔分享 理論上氣管、左總支氣管與主動(dòng)脈弓距