婦產(chǎn)科診療指南和規(guī)范

1、婦產(chǎn)科診療指南和規(guī)范婦產(chǎn)科第一節(jié)急性盆腔炎第二節(jié)慢性盆腔炎第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血第四節(jié)流產(chǎn)第五節(jié)霉菌性陰道炎第六節(jié)早孕精品文庫(kù)第一節(jié)急性盆腔炎【病史米集】1 .常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕 史。2. 常有咼熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增 多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀?！倔w格檢查】1. 身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、 反跳痛；2. 陰道檢查：可見(jiàn)陰道及宮頸充血，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛， 子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。【輔助檢查】1. 血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)1

2、.53萬(wàn)/ mm3，中性粒細(xì)胞增加。2. 血沉。3. 宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。4. 血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)?！捐b別診斷】1. 急性闌尾炎。2. 異位妊娠。3. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗(yàn)，如血常 規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 需同時(shí)具備下列3項(xiàng)：1.下腹壓痛伴或不伴反跳痛；2.宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛;3. 附件區(qū)壓痛?！局委熢瓌t】1. 一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高 熱時(shí)用物理降溫。避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。 重癥病人要注意生命體 征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及

3、盆腔膿腫破裂。2. 抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。 也可同時(shí)加用滅滴靈。3. 手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見(jiàn)下降者或疑有盆腔膿腫形成或破 裂，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，切開(kāi)膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時(shí)，可作陰 道后穹窿切開(kāi)引流。4. 中醫(yī)中藥治療。第二節(jié)慢性盆腔炎【病史采集】1 .曾有急性盆腔炎的病史。2. 有下腹痛、腰痛、肛門(mén)墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以 及失眠等，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)后加重。3. 月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或伴有痛經(jīng)。4. 常有繼發(fā)不孕史?！緥D科檢查】子宮常呈后位，活動(dòng)受限，有輸卵管炎時(shí)可摸到增粗的輸

4、卵管并有壓痛。在 有輸卵管積水或卵巢囊腫時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易 活動(dòng)；有盆腔結(jié)締組織炎癥時(shí)兩側(cè)有增厚或壓痛， 子宮骶骨韌帶增粗有壓痛，變 硬?！据o助檢查】1 .血常規(guī)、血沉；2. 必要時(shí)取宮腔分泌物培養(yǎng)；3. 有塊狀物時(shí)作超聲檢查?！驹\斷要點(diǎn)】慢性盆腔炎的診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，一般即可做出診斷。有急性盆腔 炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無(wú)困難。但是有時(shí)患者自覺(jué)癥狀較多，而無(wú) 明顯盆腔炎病史及陽(yáng)性體征，應(yīng)該更加慎重診斷慢性盆腔炎。【鑒別診斷】與子宮內(nèi)膜異位癥、輸尿管卵巢囊腫等相鑒別?！局委熢瓌t】1一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營(yíng)養(yǎng)及勞逸結(jié)合。2. 物理

5、治療：常用超短波、短波、激光等。3. 抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松 5mg qid 口服，第二周 5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周時(shí)加用抗生素，以后單 用激素。4. 藥物治療粘連：糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、菠蘿蛋白酶。5. 手術(shù)治療：如炎性包塊久治無(wú)效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無(wú)效且年齡在40歲以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。6. 中醫(yī)中藥治療?！绢A(yù) 防】注意個(gè)人衛(wèi)生及消毒隔離，避免感染，積極徹底治療急性盆腔炎。第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血【病史米集】1一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月

6、經(jīng)史、一般健康情況，有無(wú) 慢性病等；2. 月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出 血前有無(wú)停經(jīng)史等；3. 有無(wú)引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙 及生殖道外傷等?！倔w格檢查】結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常； 除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、1. 全身檢查2. 婦科檢查 宮內(nèi)節(jié)育器等?！据o助檢查】血、尿常規(guī)，血、尿 HCG測(cè)定，內(nèi)分泌激素測(cè)定;1. 化驗(yàn)檢查：2. 器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3. 特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞 檢查、子宮碘油造影等?！驹\斷

7、要點(diǎn)】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、子宮內(nèi)膜病檢、B超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性 子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌 激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)、子宮 內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時(shí)間的長(zhǎng)短而分為黃體功能不足和黃 體萎縮不全兩種類型。【鑒別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血， 如更年期、老 年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤，

8、育 齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與下列疾病鑒別：1. 異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；2. 生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等；3. 生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4. 全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5. 性激素類藥物使用不當(dāng)?！局委熢瓌t】1 .內(nèi)科治療：(1) 一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血。(2) 止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥 物，如雌激素、孕激素類藥物。(3) 調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一 般要用藥2-3個(gè)周期。(4) 促排卵：用于青

9、春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功 能恢復(fù)和排卵，常用藥物有克羅米酚、人絕經(jīng)后促性腺激素等，對(duì)于更年期婦女， 則以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。2. 手術(shù)治療：刮宮止血、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、年齡大、藥物和刮宮治療無(wú)效， 子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)者，全子宮切除術(shù)。第四節(jié) 流產(chǎn)【病史采集】1. 育齡婦女，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，注意有無(wú)反復(fù)流產(chǎn)史。2. 腹痛、陰道流血癥狀，注意有無(wú)組織物排出?！倔w格檢查】1. 全身檢查：失血表現(xiàn)。2. 婦科檢查：消毒條件下進(jìn)行，注意子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸 口擴(kuò)張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況?！据o助檢查】1. 化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時(shí)

10、間，血、尿 HCG過(guò)期流產(chǎn)者進(jìn) 行DIC篩查試驗(yàn)，(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原定量)，測(cè)定HPL E3及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。2. B型超聲檢查。【診 斷】根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診流產(chǎn)，僅少數(shù)需通過(guò)輔助檢查以確定流產(chǎn)之類 型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽 留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況?！捐b別診斷】1功能性子宮出血。2異位妊娠。3. 葡萄胎。4子宮肌瘤?！局委熢瓌t】1. 先兆流產(chǎn)(1) 穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交。(2) 補(bǔ)充維生素E、葉酸，應(yīng)用黃體酮或 HCG2. 難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)(1) 孕齡小于12周、不全流產(chǎn)者，

11、及時(shí)清宮。(2) 孕齡大于12周者，加強(qiáng)宮縮排出胎兒胎盤(pán)。(3) 糾正貧血，預(yù)防感染。3. 稽留流產(chǎn)(1) 有凝血功能障礙者予改善凝血功能。(2) 運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性。(3) 清宮、鉗刮或引產(chǎn)(同上述原則)。4. 習(xí)慣性流產(chǎn)孕前夫妻同查病因。妊娠期治療同先兆流產(chǎn)。有子宮畸形者予手術(shù)治療矯正。妊娠1220周后行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)(必要時(shí))。(1)(2)(3)(4)第五節(jié)霉菌性陰道炎【病史米集】 外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣?！倔w格檢查】外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫?！据o助檢查】1. 取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。2. 查尿糖或血糖?！驹\斷要點(diǎn)】1.2.3.外陰

12、奇癢，白帶呈白色稠厚豆腐渣樣。 陰道黏膜紅腫，嚴(yán)重的形成淺潰瘍。陰道分泌物中找到白色念珠菌。可取少許陰道分泌物，放于10%KO H或 生理鹽水玻片上，混勻后在顯微鏡下找到菌絲，即可確診。用10%KOH可溶解其 他細(xì)胞成分，檢出率陽(yáng)性率為 70%80%。若有癥狀而多次鏡檢為陰性，可用培 養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng)確診。【治療原則】1. 2% -4%碳酸氫鈉沖洗陰道，7-10天為一療程。2. 選用制霉菌素5-10萬(wàn)單位或米可定泡騰片、咪康唑栓、斯匹仁諾200mg, 每晚塞陰道1次，10天為1個(gè)療程。3. 用3 %克霉唑軟膏擦外陰。4. 嚴(yán)重者口服制霉菌素50100萬(wàn)單位，3次/ 日，7-10天為1個(gè)療程。5. 中藥：一枝黃花30g，蛇床子30g，土茯苓30g,黃柏15g，川椒6g煎湯 薰洗。6. 療程結(jié)束后，于下月月經(jīng)干凈后復(fù)查，如陰性再鞏固1-2個(gè)療程，每次 經(jīng)凈后查霉菌3個(gè)月，孕婦以局部用藥為宜。第六節(jié)早孕【病史米集】1. 停經(jīng)：身體健康的已婚育齡婦女規(guī)則的月經(jīng)停止，應(yīng)考慮妊娠之可能。2. 消化系統(tǒng)：妊娠婦女于停經(jīng) 6周左右，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等。此 外尚可能有食物的嗜好改變。3. 尿頻：系早孕增大的子宮壓迫膀胱所致。【婦科檢查】1. 陰道粘膜柔軟呈紫藍(lán)色。2. 宮頸充血、變軟，是紫藍(lán)色。3 .子宮飽滿：前后徑增