加強(qiáng)肝癌切除的圍手術(shù)期管理

1、精品好資料學(xué)習(xí)推薦加強(qiáng)肝癌切除的圍手術(shù)期管理【摘要】 正確術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評估、充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備、合理縮小肝切除量、盡可能減少術(shù)中出血、加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和積極防治術(shù)后并發(fā)癥等，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵，是提高療效和治愈率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)肝功能檢測和Child肝功能分級是肝功能評估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量測定、PHRR等，更敏感、更準(zhǔn)確地反映肝儲(chǔ)備功能，對治療及預(yù)后判斷有意義。加強(qiáng)支持治療、改善營養(yǎng)狀態(tài)、強(qiáng)化護(hù)肝治療、糾正凝血機(jī)制紊亂和積極防治感染等，是保證手術(shù)安全完成的前提。加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理、正確選擇術(shù)式、合理肝切量、減少

2、出血、維持呼吸循環(huán)功能、減少肝熱缺血性損害和防止醫(yī)源性癌擴(kuò)散等，對安全有效的手術(shù)有特殊意義。術(shù)后嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)肝及支持治療，防止消化道出血和肝衰等并發(fā)癥，是術(shù)后管理的重點(diǎn)，是保證術(shù)后患者順利康復(fù)和降低術(shù)后死亡率的有效措施。 【關(guān)鍵詞】 肝癌；肝儲(chǔ)備；圍手術(shù)期管理 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，肝癌切除術(shù)仍是目前主要的有效療法。我國PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化，這給PHC切除術(shù)帶來一定的困難和并發(fā)癥。加強(qiáng)肝癌肝切除術(shù)的圍手術(shù)期管理，對提高肝癌手術(shù)療效、防止肝衰、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低手術(shù)死亡率等有重要意義1?，F(xiàn)就筆者30多年來對各種肝切除的體會(huì)，對有關(guān)圍手術(shù)期管理的3個(gè)主要問題探

3、討如下。 1 完善的術(shù)前診斷、正確的肝功能評估和有效可靠的準(zhǔn)備 術(shù)前要完善PHC的定位、定性、定量診斷 隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和肝臟解剖、生理和病理概念的不斷更新，對肝癌的診斷不只是定性診斷，更要明確其在肝內(nèi)的部位、數(shù)量、腫瘤生物特性與周圍脈管的關(guān)系。有關(guān)肝容量、肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)和代償能力要做到術(shù)前心中有數(shù)。影像學(xué)的進(jìn)步，尤其是彩超、螺旋CT、磁共振成像、肝血管造影等，可為術(shù)前肝癌的定性、定位和定量診斷提供可靠依據(jù)，為術(shù)式選擇、術(shù)中合理切除量、判斷術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后等提供科學(xué)的依據(jù)。術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評估 對肝癌切除危險(xiǎn)性的預(yù)測和術(shù)前準(zhǔn)備極為重要常規(guī)肝功檢測仍是肝儲(chǔ)備功能最基本的有效判斷方法

4、轉(zhuǎn)氨酶是評價(jià)肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，ALT特異性強(qiáng)而AST更敏感。白蛋白和凝血酶原時(shí)間反映肝合成功能，白蛋白半衰期20天，缺乏敏感性；前白蛋白半衰期天，是反映近期肝損害和損害程度的敏感指標(biāo)；PT反映肝合成凝血因子、合成功能，受血管因素和維生素K的影響，作為急慢性肝病預(yù)后判斷的良好指標(biāo)。臨床上常用的Child-Pugh肝功能分級法對肝儲(chǔ)備功能的評估、病情預(yù)后判斷、手術(shù)耐受性或危險(xiǎn)性預(yù)測和術(shù)式選擇等有重要參考價(jià)值2，見表1所示。 表1 Child-Pugh肝功能分級法 較確切反映肝儲(chǔ)備功能的幾項(xiàng)敏感指標(biāo) 常規(guī)肝功能正常并非肝臟無病變，結(jié)果異常則常示肝嚴(yán)重病變或肝功能已失代償，故有一定局限性。酚酞磺酸鈉、

5、吲哚氰綠15min潴留率或其最大廓清率、精氨酸清除率、利多卡因清除率、氧化還原負(fù)荷試驗(yàn)指數(shù)、動(dòng)脈血酮體比率、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)和肝血流量測定等，則更敏感及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者肝功能狀態(tài)，對術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評估和判斷患者對手術(shù)的耐受性尤為重要。BSPR：5mg/kg iv 45min后其滯留量5%為正常，10%40%為輕度肝功能損害，50%80%為中度損害，90%為嚴(yán)重?fù)p害，肝切時(shí)應(yīng)25%。通常在其他肝功能異常前即有反映，一般BSP滯留率25%即可耐受肝切術(shù)。ICGR：ICG /kg iv后即與血中1脂蛋白與白蛋白結(jié)合，全部被肝攝取并全部以原形排入膽道，不參與肝腸循環(huán)，不由腎臟

6、排泄，可間接估計(jì)有功能的肝細(xì)胞總量和肝儲(chǔ)備功能，是測定PHC患者術(shù)前肝儲(chǔ)備功能最佳的敏感指標(biāo)，ICGRmax為更敏感的指標(biāo)，安全可靠，現(xiàn)已取代BSP。正常值：ICGR15 10%,ICGRmax /(kgmin）。當(dāng)ICGR15 25%、ICGRmax/(kgmin)則肝功能良好，可行肝大部切除術(shù)；當(dāng)ICGR15為30%40%、ICGRmax為/(kgmin)可行肝段切除；當(dāng)ICGR15 40%、ICGRmax為/(kgmin)僅可肝局部切除、ICGRmax/(kgmin)則忌做任何類型肝切除術(shù)。Matsumata認(rèn)為，ICGR15比值時(shí)應(yīng)注意護(hù)肝和防止肝衰發(fā)生，ICGRmax/(kgmin)

7、多能耐受各種范圍肝切除術(shù)。Mizumoto3認(rèn)為，ICGRmax/(kgmin)時(shí)，肝切除后常發(fā)生明顯肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝內(nèi)代謝，在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能狀態(tài)檢測方法復(fù)雜。目前常用單純測血漿Arg濃度，較簡便實(shí)用。LID：主要在肝內(nèi)代謝，在肝細(xì)胞色素酶P450系作用下生成mEGX，與LID密切相關(guān)，24h內(nèi)僅3%以原形由尿排出，是反映肝儲(chǔ)備功能良好的指標(biāo)之一。RTI和AKBR：肝衰主要是肝能量代謝衰竭。AKBR是反映肝細(xì)胞線粒體能量代謝的敏感指標(biāo)，示肝功能代償尚好，示肝功能明顯損害，為肝功能嚴(yán)重?fù)p害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s

8、分別抽血測AKBR和血糖，按公式算出RTI，其值越低手術(shù)危險(xiǎn)性越大，如RTI則肝儲(chǔ)備功能良好，可耐受各類肝切除術(shù)；則較好，可行一般或較大肝切除術(shù)；應(yīng)慎重或僅限于肝段切除的小手術(shù)4。OGTT：正常BS曲線呈拋物線形，BS水平于120s內(nèi)恢復(fù)正常，可做各種肝切術(shù)。無糖尿病而肝功能不良時(shí)，OGTT曲線呈直線升高，120s內(nèi)不能恢復(fù)正常水平，應(yīng)積極保肝治療，忌做肝葉切除術(shù)。GLT：用放免法測定GLT后血漿cAMP濃度，可反映正常肝細(xì)胞量和肝儲(chǔ)備功能。GLT應(yīng)用前后cAMP比值20，可行肝切除術(shù)；15可耐單肝段切除術(shù)；15或50，則不宜做任何肝切除術(shù)；10示肝細(xì)胞合成功能不良，而約半數(shù)發(fā)生肝衰，應(yīng)慎重或

9、忌手術(shù)。HBF：正常肝血供水平可反映肝儲(chǔ)備功能。測肝靜脈和門靜脈的同位素通過率和彩超等可測出HBF。剩余肝血流參數(shù)下降幅度與肝切量成正比，其預(yù)測值和實(shí)測值呈正相關(guān)，與肝衰危險(xiǎn)度密切相關(guān)。肝實(shí)質(zhì)切除率：目前BUS、CT、MRI可測量器官和腫瘤體積，方法準(zhǔn)確可靠。臨床應(yīng)用肝切除的百分比未反映手術(shù)對肝實(shí)質(zhì)的損害程度。PHRR=擬切肝體積-癌體積 全肝體積-癌體積100%，即擬切除正常肝組織的體積占全肝的百分比，可反映手術(shù)對肝實(shí)質(zhì)損害程度，此與術(shù)后肝衰發(fā)生呈密切正相關(guān)。全肝CT掃描斷層間距1cm，周期5s，經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)測得各層上全肝、腫瘤和擬切部分的面積相加，乘以間距及CT片的倍數(shù)，求得各部分

10、體積，由以上公式可算出PHRR。其他綜合因素 如年齡、有無門脈高壓癥、食管靜脈曲張、糖尿病、感染、營養(yǎng)狀態(tài)、生命器官病變等，對肝儲(chǔ)備功能判斷、術(shù)式選擇和預(yù)后預(yù)測等均有重要價(jià)值。年齡50歲，伴嚴(yán)重肝硬化、EV、白蛋白35g/L、-球蛋白25%的肝癌患者，盡管行肝癌局部切除，術(shù)后肝衰和上消化道出血的危險(xiǎn)性較大，半肝切除尤應(yīng)慎重。肝癌合并DM，可因外科疾病、麻醉、手術(shù)等引起術(shù)前應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，可加重DM、術(shù)后感染、切口延遲愈合，誘發(fā)酮癥或非酮癥高滲性昏迷，兼因肝硬化肝糖原合成障礙和肝儲(chǔ)備功能降低，若處理不當(dāng)則嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，故手術(shù)前后控制血糖尤為重要5。術(shù)前充分準(zhǔn)備、改善肝功能和全身營養(yǎng)狀態(tài)加強(qiáng)

11、營養(yǎng)，積極改善營養(yǎng)狀態(tài) 除DM外，應(yīng)食高糖、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食，每日熱量應(yīng)25003000cal，以利肝糖原儲(chǔ)備，增加血漿蛋白、減少糖原異生和蛋白質(zhì)消耗。對于納差、消化功能低下和營養(yǎng)不良者，應(yīng)輔以低磷脂肪乳TPN治療，糖脂比以21為宜。這對改善肝功能、減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有益。常規(guī)護(hù)肝治療 可口服益肝靈、多酶片，補(bǔ)充微量元素、維生素C、復(fù)合維生素B和維生素E等，后者是自由基清除劑，有明顯預(yù)防細(xì)胞老化時(shí)能量代謝的損害。保護(hù)老年人肝功能要應(yīng)用GIK液、復(fù)方氨基酸或高支鏈氨基酸，要避免應(yīng)用一切損肝藥物。加強(qiáng)支持治療 維持體液和酸堿平衡，保持充足有效的循環(huán)量和供氧，維持生命器官功能及體征在

12、正常范圍。糾正貧血和低蛋白血癥，若血漿蛋白30g/L、Hb100g/L或有腹水、水腫者，應(yīng)少量多次輸入白蛋白、氨基酸、血漿和新鮮血等，力爭達(dá)到白蛋白30g/L、總蛋白60g/L、Hb100g/L、RBC1012/L和腹水消退后，再手術(shù)較為安全。糾正凝血機(jī)制紊亂 入院后即應(yīng)開始每日靜滴維生素K1 2040mg，可并用止血環(huán)酸、止血敏等，必要時(shí)可適量補(bǔ)充凝血因子和血小板，以提高凝血功能，術(shù)前輸新鮮血或血漿亦有效。術(shù)前30min再im和iv立止血各1U，可顯著減少術(shù)中出血。提高肝儲(chǔ)備功能 術(shù)前1周開始間斷吸氧，每日補(bǔ)充GIK液或GI療法。對于伴GTT異常者，輸入過多糖液并無益處，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測BS下輸

13、注等滲糖水、支鏈氨基酸和FDP。BCAA能抑制蛋白質(zhì)異常分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成和殘肝細(xì)胞再生，可糾正氨基酸代謝紊亂和防治肝昏迷，但應(yīng)控制熱量在450cal/和氨基酸/(kgd)6。肝癌合并DM5 圍手術(shù)期控制血糖極為重要。應(yīng)用胰島素可有效控制BS，促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)和脂肪合成，利于術(shù)后食欲恢復(fù)和切口愈合，可改善一般情況。一般入院前患者一直使用胰島素治療者，圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療?？诜堤撬巸H適用于昔日口服降糖藥可控制的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)期患者。胰島素用量必須個(gè)體化，在嚴(yán)密監(jiān)測血糖和尿糖的情況下，及時(shí)合理調(diào)整其用量是防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。手術(shù)患者，術(shù)前空腹BS控制在/L，尿糖以+和不超過+為

14、宜。常規(guī)術(shù)前13天預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素和腸道消毒劑 肝切或伴有復(fù)雜膽道手術(shù)、創(chuàng)傷大或嚴(yán)重干擾胃腸功能，易致腸道細(xì)菌易位或膽道感染者，尤應(yīng)注意。一般選用對Grams陰性桿菌和厭氧菌敏感藥為首選，對肝臟無損害的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素和甲硝唑等，對防治感染和肝性腦病極為重要。第二代頭孢菌素對Grams陰性桿菌作用較強(qiáng)，對-內(nèi)酰胺酶相對穩(wěn)定，常用于較大手術(shù)或感染者。三代頭孢菌素抗菌譜廣，適用于第一、二代頭孢菌素?zé)o效者。甲硝唑?qū)捬蹙袕?qiáng)大殺滅作用，抗菌譜廣、作用時(shí)間長、組織滲透性強(qiáng)，為首選抗厭氧菌感染藥。 2 加強(qiáng)術(shù)中管理 麻醉管理 應(yīng)高度重視和保證術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，充分供氧，防止較長時(shí)間低血壓，

15、對防止術(shù)后肝衰或其他并發(fā)癥有重要意義。切肝時(shí)，應(yīng)用足量肌松劑，保持較低胸腔壓和維持較小通氣潮氣量，以減少HV出血。正確選擇術(shù)式，合理掌握肝切量7，8 術(shù)式選擇需據(jù)腫瘤大小、部位、數(shù)量、肝硬化程度和肝儲(chǔ)備功能而定。既要根治性切除腫瘤防止復(fù)發(fā)，又要盡量保留殘肝功能，以防術(shù)后肝功能衰竭。對伴有肝硬化肝癌切除時(shí)，應(yīng)正確掌握肝切除量極為重要。局部或多肝段聯(lián)合根治性切除為首選，其療效優(yōu)于規(guī)則性肝切除。一般原則是小結(jié)節(jié)性肝硬化可行半肝切除，肝功正常和肝左葉代償性肥大可行右半肝切除；大結(jié)節(jié)性肝硬化應(yīng)慎選半肝切除，應(yīng)局切或僅做HA插管結(jié)扎；大腫瘤則行TACE或局部放療而待腫瘤縮小后二期肝切除。Makunchi9

16、依據(jù)腹水、血清膽紅素和ICGR15 3個(gè)主要條件擇術(shù)：腹水能控制血清膽紅素和ICGR15正常者，可行23個(gè)肝葉切除；不能控制腹水和總膽紅素mol/L者，不能行肝葉切除；血清膽紅素mol/L者，小腫瘤可局部肝切除；血清膽紅素mol/L者，僅行腫瘤剜除術(shù)；血清膽紅素正常、ICGR15為10%19%時(shí)可行右肝葉或左半肝切除，ICGR15 20%29%僅能肝段或亞肝段切除，ICGR15為30%39%者僅能小腫瘤局部切除，40%僅可行小腫瘤剜除術(shù)。減輕肝組織熱缺血性損害 肝切前靜滴氫化可的松，或地塞米松510mg。嚴(yán)重肝硬化不宜阻斷第一肝門血供，但可半肝血流阻斷2445min或選擇性患側(cè)肝門阻斷法可適當(dāng)

17、延長阻斷時(shí)間。第一肝門血流阻斷法阻斷時(shí)限：無肝硬化者為3060min，輕中度肝硬化者20min，復(fù)雜手術(shù)可間歇性肝門阻斷，兩次間歇時(shí)間為5min。原則上盡量縮短阻斷肝血供時(shí)間，多采用間歇阻斷、半肝或患側(cè)肝門阻斷血流阻斷，周邊肝切除多采用鉗夾切除或區(qū)域性病肝阻斷。減少術(shù)中失血，縮短手術(shù)時(shí)間 區(qū)域性病肝血流阻斷、肝鉗法、弧形導(dǎo)針間斷交鎖褥式縫合等，可減少肝切面出血和縮短切肝時(shí)間。同樣，激光刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、刮吸法等技術(shù)、亦同樣有效。術(shù)中出血量應(yīng)以等量輸入全血，或按多于出血量10%20%計(jì)算輸入新鮮血漿。當(dāng)出血量1500ml或紅細(xì)胞壓積30%，應(yīng)輸入新鮮血。術(shù)中盡量少用血漿代用品，以防凝血

18、機(jī)制紊亂。大量輸血時(shí)，每輸血500ml應(yīng)iv 10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣35ml，每輸血800ml應(yīng)靜滴5%碳酸氫鈉150200ml。減少術(shù)中醫(yī)源性癌擴(kuò)散 操作要輕柔，勿對腫瘤擠壓、翻動(dòng)或刺激。若腫瘤過大，可先于肝門處結(jié)扎入肝血管或HV，行區(qū)域性病肝血流阻斷，可防癌擴(kuò)散。 3 嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)護(hù)，積極防治并發(fā)癥 術(shù)后生命器官功能的監(jiān)護(hù)和嚴(yán)密觀察病情變化 凡術(shù)前有肝功能損害和伴隨疾病，術(shù)中失血量大、休克和大量輸血等，術(shù)后宜在ICU監(jiān)護(hù)治療，待病情穩(wěn)定后再回一般病房。要?jiǎng)討B(tài)觀察血壓、心率、EKG、血氧飽和度、血?dú)夥治?、肝腎功能、生化和血常規(guī)等變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。嚴(yán)格維護(hù)各種引流管持續(xù)通暢，有效引流，并

19、記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化，常規(guī)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。持續(xù)胃腸減壓以減輕術(shù)后腹脹、利于呼吸和肝細(xì)胞供血、供氧，一般于術(shù)后23天胃腸功能恢復(fù)后即拔去胃管，盡早恢復(fù)飲食，漸增高蛋白、高熱量、高維生素飲食，扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合。腹腔雙套管低負(fù)壓引流35天，每日引流量50ml、BUS檢查無膈下、腹腔或盆腔積液時(shí)，即可拔管；若有血液或腹腔有積液，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整引流管位置或體位，確保引流通暢，直至確無積液時(shí)拔管；若引流液顏色變紅或黃色和量漸增時(shí)，應(yīng)考慮有出血、膽瘺、腹水或淋巴液漏等，應(yīng)作出相應(yīng)處理，直至BUS證實(shí)膈下無積液后再拔管。有胸腔引流管時(shí)，一般于術(shù)后4872h、胸透肺膨脹良好和胸腔無積液時(shí)，可拔

20、去胸腔引流管。T管外引流時(shí)，術(shù)后2周可間斷夾管，以利膽汁內(nèi)引流輔助消化和減輕水、電解質(zhì)喪失，T管造影或BUS檢查肝內(nèi)外膽管無異常，或夾管3天無疼痛、發(fā)熱和黃疸時(shí)，即可拔除T管。加強(qiáng)支持療法和護(hù)肝治療吸氧 正常肝需氧量占人體的1/5，肝切除后需氧量增加。肝對缺氧耐受性差，一般術(shù)后35天內(nèi)持續(xù)低流量或間斷大流量吸氧，對肝功能恢復(fù)和殘肝的肝細(xì)胞再生極為重要。加強(qiáng)全身支持療法 禁食期間要維護(hù)體液和酸堿平衡，維持充足的有效血循環(huán)量，有條件時(shí)要給予靜脈高營養(yǎng)，熱量維持每日3540kcal，提高正氮平衡、提高肝糖原儲(chǔ)備，減少肝對蛋白質(zhì)的糖原異生，利于肝細(xì)胞再生。隔日交替應(yīng)用新鮮血、血漿和白蛋白，可提高機(jī)體耐

21、受力和免疫功能，少量多次輸注白蛋白，有利于術(shù)后腹水的防治。廣譜抗生素應(yīng)用，防治腹腔和全身感染 方法同前，須用至體溫恢復(fù)正常3天后停藥。積極護(hù)肝治療 為減輕術(shù)后反應(yīng)，尤其是肝硬化嚴(yán)重和肝血流阻斷時(shí)間長者或超半肝切除者，術(shù)后35天內(nèi)應(yīng)每日給予地塞米松510mg或氟美松25mg，或氫化可的松50100mg，輸新鮮血或血漿200ml，白蛋白1015g，葡萄糖300g，使血漿蛋白維持在65g/L，有助于肝細(xì)胞再生和修復(fù)，及時(shí)補(bǔ)充足量維生素B、C、K、ATP和微量元素。對于大量肝切除或肝功能差者，術(shù)后57天內(nèi)應(yīng)每日靜滴BCAA500ml，F(xiàn)DP 510g，GIK液或GGIKK液5001000ml，還原型谷

22、胱甘肽或谷氨酸鈉1020g/d，可有力保護(hù)肝功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防止肝性腦病。忌用損肝藥。積極防治術(shù)后并發(fā)癥糾正凝血機(jī)制紊亂，防治出血傾向 肝硬化肝功能損害、手術(shù)創(chuàng)傷、凝血因子缺乏或輸入大量庫血等，易致凝血機(jī)制障礙性出血傾向，術(shù)后給予止血?jiǎng)┦潜匾?。術(shù)后出血傾向宜保守治療，以輸鮮血、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維原蛋白原、維生素K1 2040mg或立止血24U靜注，連用35天。繼發(fā)性腹腔大出血 主因肝斷面止血不嚴(yán)密、結(jié)扎線脫落、術(shù)中休克糾正后、肝功能不全或輸入大量庫存血所致的凝血機(jī)制紊亂等所致。表現(xiàn)為肝下引流管短時(shí)間內(nèi)有大量鮮紅色血性液體引出，血壓、心率在輸液、輸血情況下仍波動(dòng)，或引流管內(nèi)出血

23、很少或無血而腹圍短時(shí)間內(nèi)明顯增加、紅細(xì)胞壓積和Hb持續(xù)下降，提示有較大血管出血或腹腔大出血，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)探查。一般繼發(fā)部位是膈面、腎上腺靜脈、肝斷面或下腔靜脈損傷等，可手術(shù)止血。少數(shù)凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致大出血，應(yīng)輸鮮血、血小板、新鮮血漿或纖維蛋白原等。上消化道出血 常見原因是PHT時(shí)EVB、PHG、術(shù)后PV血栓形成、手術(shù)、休克或大量輸血所致的應(yīng)激性潰瘍等。關(guān)鍵在預(yù)防，如同時(shí)門奇斷流、口服液體石蠟后再拔胃管、術(shù)前常規(guī)用胃黏膜保護(hù)劑和H2受體阻滯劑10，11。防治消化道出血誘發(fā)的肝性腦病。EVB時(shí)可三腔二囊管壓迫止血，施他寧250g iv后以250g/h靜滴，或善得定 iv后繼以/d加入5%葡萄糖液

24、靜滴，連用35天即可立即止血；及時(shí)清除腸道積血和口服乳果糖等，可減少胃腸氨吸收，防止肝性腦病發(fā)生。防治肝功能衰竭 肝衰占肝切術(shù)后死亡的首位2，12。有效防治術(shù)后肝衰是減少肝切術(shù)后并發(fā)癥和降低手術(shù)死亡率的重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)支持療法和護(hù)肝治療可有效地預(yù)防肝衰竭。肝衰竭一旦發(fā)生，應(yīng)立即輸入BCAA或含高濃度BCAA的復(fù)方氨基酸20100g/d、維生素C、谷氨酸鉀20g、精氨酸2550g或乙酰谷氨酰胺等靜滴；口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長，溫醋鹽水灌腸以清除腸內(nèi)容物及腸內(nèi)毒素吸收，可糾正肝性腦病。近年來應(yīng)用血漿置換、肝細(xì)胞移植、人工肝或肝移植等方法，為術(shù)后肝衰竭的治療提供了新途徑和希望，前3種方法僅可作為短期

25、支持治療，最終還是要靠肝移植來解決。最近采用培養(yǎng)的肝細(xì)胞為材料之混合型生物人工肝，極有可能成為肝衰治療上革命性突破的重要療法13。肝腎綜合征 多見于肝硬化晚期肝切除后、嚴(yán)重黃疸、術(shù)后早期低血壓或休克、輸液量不足、藥物性肝腎損害、術(shù)后肝衰竭或感染等。表現(xiàn)肝膽手術(shù)后腎功能不全，如尿量進(jìn)行性減少，尿比重固定在，BUN、Cr、K+、P、Mg2+顯著增高和代償性酸中毒。隨時(shí)注意腎功能變化，及時(shí)保腎治療是主要預(yù)防措施。一旦發(fā)生，血液透析可能有效。腹水 多見于肝腎功能不全，次為低蛋白血癥、門脈血栓或癌栓形成、腹內(nèi)感染等。護(hù)肝保腎、防止肝腎功能不全是主要預(yù)防措施。大量腹水可抽吸或引流，并輸大量白蛋白。腹水感染

26、可反復(fù)穿刺引流并用大量抗生素治療。門脈血栓或癌栓時(shí)，可考慮摘除栓子。膈下感染 多見于肝斷面組織壞死脫落、膈下積血積液或膽漏等引流不暢，肝硬化肝功能損害、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能降低、機(jī)體免疫功能損害等，肝切后極易發(fā)生SPI14。加強(qiáng)圍手術(shù)期支持療法和預(yù)防性抗生素應(yīng)用十分必要。術(shù)后膈下及殘肝面分置雙腔套管低壓負(fù)壓吸引與28號硅膠管閉式引流，確保持續(xù)通暢引流是主要預(yù)防措施。對于高?；颊撸瑧?yīng)于術(shù)前6h選用無毒性和對術(shù)后常見感染菌種有效的抗生素。床邊B超動(dòng)態(tài)觀察膈下及殘肝斷面狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)有積液應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管位置，保持引流通暢；高?；颊呖裳舆t置管時(shí)間，B超檢查確診膈下無積液時(shí)再拔除引流管。若拔管后B超顯示

27、膈下有大量積液感染而引流困難時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)引流。膽瘺 常見于肝斷面較大膽管未縫扎、結(jié)扎線脫落、術(shù)后引流不暢、膈下感染和少見的術(shù)中肝外膽道損傷。常致膽汁性腹膜炎或局限性膿腫?？稍贐超引導(dǎo)下穿刺置管引流，無效時(shí)手術(shù)縫扎膽瘺口或切開引流，必要時(shí)留置雙腔沖洗-吸引管持續(xù)低負(fù)壓引流，膽瘺即可愈合。 【參考文獻(xiàn)】 1 王維民，黃庭.關(guān)于肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)的商榷.中華普通外科雜志，1998，13：70. 2 Vauthey JN,Klimstra D,Franceschi D,etaffecting long-term outcome after hepntic resection for hepatocellularJ Surg,1994,169(1):32. 3 Mizumoto R,Kawarada Y,Tadcunew classification of cysticmalighant tumours of the liver:classification of 65 cases reported at the 26th annual meeting of the Cancer Society ofGastroenterology and Hepatology,1991,6:440. 4 Mori K,Ozawa K