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1、北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易申請書重要提示:請認真謹慎地按要求完整填寫表格內(nèi)信息，以保證郵幣掛牌交易申請流程的順利進行。本平臺有權(quán)拒絕接受不符合要求的申請表格。申 請本人特此申請將 在北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易。在 掛牌交易的過程中，本人承諾遵守北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺交易規(guī)則等有關(guān)郵幣交易的規(guī)則和管理制度。本人愿意承擔 在掛牌交易過程中可能出現(xiàn)的各項風險。 申請人：_ 申請日期：_北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易申請表名 稱證 書有無類 別面 值發(fā)行機構(gòu)市場發(fā)行總量發(fā)行日期掛牌交易數(shù)量 機構(gòu)申請人機構(gòu)會員 名 稱自然人

2、申請人姓 名組織機構(gòu)代碼身份證號稅務登記證號碼交易帳戶交易帳戶通訊地址通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話email傳 真授權(quán)代表聯(lián)系電話email產(chǎn)品介紹（請另附清單說明產(chǎn)品內(nèi)容）本人保證所提供的個人資料信息真實、有效、完整，并承諾：已閱讀并同意遵守北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺交易規(guī)則及其他規(guī)定。對因違反規(guī)定而造成的損失和后果，本人愿意承擔相應法律責任。無論申請是否成功，本人均不要求退回申請單及相關(guān)資料。交易用戶簽名： 委托代理人簽名：注：1、自然人申請人須提交身份證復印件，如委托他人申請的，須提交委托代理人身份證復印件及授權(quán)委托書原件；2、機構(gòu)申請人須提交委托代理人身份證復印件、授權(quán)委托書原件、機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復印件、組織機構(gòu)代碼證復印件、稅務登記證復印件、法定代表人身份證復印件。（以上文件均須加蓋機構(gòu)公章）鑒定機構(gòu)鑒定意見 負責人（簽字）：鑒定機構(gòu)（蓋章） 日期： 年 月 日運營合作方審核意見北京涌泉匯銀文化發(fā)展有限公司/北京匯富高峰電子商務有限公司日期：

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