慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范? 管理服務(wù)對象? 病人的篩查? 病人的管理? 服務(wù)要求? 考核指標(biāo) 慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病患者。二、慢性病病人的篩查? 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、 2 型糖尿病患 者。? 35 歲以上人群首診測血壓制度：對轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上常住居民，每年在第一次到鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。二、慢性病病人的篩查? 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg的居民在去除可能引 起血壓升高的因素后預(yù)約

2、其復(fù)查， 非同日 3 次血壓高于正常， 可初步診斷為高血壓。三、慢性病病人的管理對于確診的原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病患者納入健康管理的范疇。（一）建檔 對于納入健康管理的高血壓、 2 型糖尿病患者建立健康檔案。 健康檔案包括的內(nèi)容除了病人的基本信息之外，還應(yīng)包括疾病初次確診時間和確診 機(jī)構(gòu)、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內(nèi)容。（二）隨訪 對原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 每年要提供相應(yīng)的隨訪服務(wù)。見高血壓患者隨訪流程圖見 2 型糖尿病患者隨訪流程圖1 .形式：隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。2

3、.頻次：每年至少提供 4 次面對面的隨訪。 .隨訪內(nèi)容測量核心指標(biāo)并評價是否存在危急癥狀 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI ：體重 kg/ 身高 m2 ） 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況、糖 尿病、主食攝入情況等 了解患者的服藥情況 健康教育 分類干預(yù)高血壓患者的危急癥狀原發(fā)性高血壓患者如出現(xiàn)收縮壓 180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg ;意識改 變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理 后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

4、、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的危急癥狀2型糖尿病患者如出現(xiàn)血糖 16.7 mmol/L或血糖3.9 mmol/L ;收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg ;有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、 惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率 超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及 哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊 急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主

5、動隨訪轉(zhuǎn)診情況。慢性病患者的健康教育對所有的慢性病患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn) 目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者進(jìn)行哪些癥狀時應(yīng)立即就診。分類干預(yù)根據(jù)患者核心指標(biāo)的控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。高血壓患者的分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約 進(jìn)行下一次隨訪時間。（2） 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90 mmHg，或藥物 不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難

6、以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的分類干預(yù)（1） 對血糖控制滿意（空腹血糖值 24/28kg/m2 ）;3高血壓家族史（一、二級親屬）；4長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在 4次以上）;5長期膳食高鹽2型糖尿病高危人群的確定?1有糖調(diào)節(jié)受損史；?2年齡45歲；?3肥胖（BMI 28 kg/m2 ）；?4有巨大兒（出生體重 4 kg ）生產(chǎn)史；?5妊娠糖尿病史；?6.高血壓（血壓140/90 mmHg ）；?7血脂異常：高密度脂蛋白w 35 mg/dL （ 091 mmol/L ）及甘油三酯250 mg/dL （2.75 mmol/L ）；?8.心腦血管疾病五、考核指標(biāo)?（一）慢性病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性病患病總?cè)藬?shù)x 100%?（二）慢性病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行慢性病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的慢性病患者人數(shù)x 100%/已管理?（三）管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓（空腹血糖）達(dá)標(biāo)