護理文書書寫規(guī)范34469

1、精品文檔四川省護理文件書寫規(guī)范一、書寫基本要求護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、護理記錄單 ( 一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單 ) 、手術(shù)護理記錄單。護理文件書寫基本要求是：( 一 )護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。( 二 )護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。( 三 )護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。( 四 ) 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字 ( 句 ) 上，就近寫上正確字 ( 句 ) 并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

2、或去除原來的字跡。( 五 ) 護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。( 六 )因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。二、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)( 分娩 ) 、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。( 一 )眉欄各項：姓名、科：別、床號、住

3、院病歷號、日期、手術(shù)( 分娩 ) 后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。（二）填寫 “日期 ”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6 天只填寫日期。如在6 天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。( 三 )填寫 “手術(shù) ( 分娩 ) 后日數(shù) ”時，以手術(shù) ( 分娩 ) 次日為第一日，依次填寫至14 天為止。如在14 天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14 天，而在第二次手術(shù)的次日用1 2 表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14 天。三次以上手術(shù)以此類推。( 四 ) 在 40 42間相應時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如 “入院于九

4、時三十分 ”。( 五 )病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10 15 次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明 “請假 ”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線1015 次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出 ”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線1015 次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明 拒測 ”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。( 六 )呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。1大便次數(shù)

5、：每24 小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示， 0 E表示灌腸后無大便排出，1 E 表示灌腸后大便1 次， 1 1 E 表示灌腸前自解大便1 次，灌腸后又大便1 次。大便失禁或人工肛門則用 米 表示。2液體出入量應當記錄前一日24 小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內(nèi)。3血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg 表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車 ”、 “臥床 ”表示。4. 空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

6、( 七 ) 體溫曲線的繪制1體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。1 歡迎下載精品文檔2按測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。3.新入院病人每日至少測量3 次體溫， 危重病人、 手術(shù)后病人每日至少測量4 次體溫， 連續(xù)測量3 天 , 根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6 次體溫 , 體溫正常后連續(xù)測量3 天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。4物理降溫半小時后, 測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫

7、度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。5.體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v 表示核實。6體溫低于35，在 35線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2 小格，并與相鄰的溫度相連。7人工冬眠 ( 冬眠降溫、亞低溫治療) 的體溫繪制，在35線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2 小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠 ”。( 八 )脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。2. 脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與

8、心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。3脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4.使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。( 九 )吸曲線的繪制1呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。2呼吸少于10 次者，在呼吸線10 次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。3呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。，三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單( 一 )醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準

9、確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。( 二 ) 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。1長期醫(yī)囑：有效時間24 小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上 ( 輸液、注射、口服、其他等 ) ，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。2臨時醫(yī)囑：有效時間在 24 小時以內(nèi)，護土應在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。3. 長期備用醫(yī)囑 (prn 醫(yī)囑 ) ：有效時間在之 24 小時以上，

10、醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。4臨時備用醫(yī)囑(sos 醫(yī)囑 ) ：僅在 12 小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用 ”并簽名。( 三 ) 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。( 四 )藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍

11、筆劃“”表示。( 五 )醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。四、護理記錄單護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。( 一 ) 一般病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。1記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施。2 歡迎下載

12、精品文檔和效果、護士簽名等。2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理病人每周至少記錄2-3 次；病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每周至少記錄12 次。3.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。4一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當天、術(shù)后第1 天要有記錄。5特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。6僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。( 二 )危重病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀

13、察病情的病人。1. 危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。2. 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。3搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4. 危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2 小時記錄 1 次，夜間至少 4 小時記錄 1 次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1 次。5大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)

14、后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2 3 天。手術(shù)當天應重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。6危重病人護理記錄白班交班前小結(jié)12 小時 ( 日間 ) 出入量，夜班交班前總結(jié)24 小時出入量，不足12 小時或 24 小時按實際時間記錄。7、特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o理記錄單。五、手術(shù)護理記錄單( 一 )手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。( 二 ) 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。( 三）記錄要求：1. 手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。2手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。3手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4體腔關(guān)閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護士應自及