成人T細(xì)胞淋巴瘤PPT課件

1、.,1,成人T細(xì)胞淋巴瘤 血液科41區(qū),病例討論-,.,2,醫(yī)學(xué)壓力,主要內(nèi)容 1.病例介紹 2.定義 3.病因與發(fā)病機(jī)制 4.臨床表現(xiàn) 5.診斷依據(jù) 6.治療方案 7.護(hù)理要點(diǎn) 8.健康教育 9.討論,.,3,病歷介紹,患者，陳建國(guó)，男，42歲，以 “發(fā)現(xiàn)右股溝腫物20余天為主訴”入 院。入院前20余天無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn) 右側(cè)腹股溝一腫物，起初約橄欖大 小，質(zhì)韌，光滑，未予重視及診治， 自覺(jué)腫物逐漸增大至約雞蛋大小， 伴腰背部疼痛，無(wú)雙下肢放射痛。 偶有中上腹疼痛，飽餐食明顯。,.,4,病歷介紹,10天前就診莆田市醫(yī)院，查生化示：鈣3.93mmoll，下腹部CT： 示腹膜后盆腔內(nèi)及右髂窩區(qū)多發(fā)結(jié)

2、 節(jié)狀陰影，性質(zhì)待定，考慮多發(fā)腫 大淋巴結(jié)，盆腔及右髂部畸形擴(kuò)張 血管，前列腺鈣化，并行“左腹股溝 淋巴結(jié)活檢”示：惡性淋巴瘤。今為 進(jìn)一步治療就診我院。,.,5,病歷介紹,門診擬“淋巴瘤”收住院。入院查體 ：T:36.5 P:76次/分 R:18次/分 BP:106/62mmhg，神志清楚，無(wú) 貧血外觀。右側(cè)腹股溝見(jiàn)一長(zhǎng)4cm縱 行手術(shù)切口，愈合良好無(wú)滲血。 入院診斷：淋巴瘤 慢性胃炎 慢性 乙型肝炎攜帶 右腹股溝淋巴結(jié)活檢 術(shù)后,.,6,病歷介紹,12月9日 患者行骨穿+活檢穿刺術(shù)，及做 PET-CT等相關(guān)輔助檢查以協(xié)助 診治，并予制酸護(hù)胃處理和恩替 卡韋抗病毒治療；患者生化示： 鈣3.8

3、5mmoll，予水化、堿化、 利尿、降鈣等處理，必要時(shí)予請(qǐng) 內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助治療。,.,7,病歷介紹,12月10日 查生化示：結(jié)合外院會(huì)診結(jié)果， 診斷為“惡性淋巴瘤（外周T細(xì)胞 型）”，生化示：鈣3.71mmoll， 仍予水化、堿化、利尿、降鈣素 降低血鈣和尿毒清減輕腎功能損 害，余輔以長(zhǎng)松通便，氨基酸、 脂肪乳營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理，密切關(guān) 注患者病情。,.,8,病歷介紹,12月11日 患者在局麻下行PICC置管術(shù)，術(shù) 后穿刺點(diǎn)無(wú)滲血滲液，傷口紗布 干燥。PET-CT結(jié)果示：“惡性淋 巴瘤（外周T細(xì)胞型IV期）”有化 療指征，無(wú)明顯禁忌癥，擬今日 開(kāi)始予環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松（環(huán)磷 酰胺400mg次 i

4、vgtt dl-3.強(qiáng) 的松20mg tid po dl-3）,.,9,病歷介紹,12月12日 患者訴腰背部疼痛明顯，伴中上腹痛， 偶有惡心嘔吐，查生化示：鈣3.8mmoll、 肌酐387umoll，考慮腫瘤溶解導(dǎo)致骨質(zhì) 破壞引起高鈣血癥及腎損害,予降鈣素 降低血鈣，并加強(qiáng)水化、堿化、利尿處理 以減輕腫瘤負(fù)荷，繼續(xù)尿毒清、金水寶減 輕腎功能損害。并記24小時(shí)出入量，并結(jié) 合患者腎功能損害予佳諾順?lè)乐喂趋罁p害； 余繼續(xù)通便、營(yíng)養(yǎng)支持和監(jiān)測(cè)血鈣情況等 處理。,.,10,定義：成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。汉?jiǎn)稱ATLL，是指HTLV-1引起的T細(xì)胞腫瘤，疾病常廣泛播散，表現(xiàn)為皮疹、皮膚損害、淋巴結(jié)和肝脾

5、大，外周血存在異常的多形核淋巴細(xì)胞。,.,11,病因與發(fā)病機(jī)制,本病1976年出現(xiàn)于日本南部，以日本和 加勒比海地區(qū)多發(fā)。迄今美國(guó)及歐洲已200 多例報(bào)告，伊朗也有個(gè)案報(bào)告。我國(guó)大陸及 臺(tái)灣省也有少數(shù)病例。已證實(shí)人類T淋巴細(xì) 胞逆轉(zhuǎn)錄病毒(HTLV1)是成人T細(xì)胞淋巴 瘤/白血病的病因。流行病學(xué)調(diào)查表明其傳 播方式有：通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳給兒童；活 動(dòng)期患者可通過(guò)性傳播；通過(guò)血液制品傳 播。潛伏期長(zhǎng)。,.,12,臨床表現(xiàn),患者多為成年人，平均發(fā)病年齡55歲， 男女比1.5:1。 臨床上分為四型： 急性型（最常見(jiàn)）：為白血病期，患 者表現(xiàn)為高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮疹、肝脾腫 大、高鈣血癥及溶骨損害，生存期通常

6、 只有數(shù)月； 淋巴瘤型：主要表現(xiàn)為孤立的淋巴結(jié) 腫大或結(jié)外腫瘤、無(wú)外周血受累，多數(shù) 患者為晚期；,.,13,臨床表現(xiàn),慢性型：皮膚病變多見(jiàn)，皮疹 呈表皮脫落樣，淋巴細(xì)胞增多不 明顯，無(wú)高鈣血癥或肝脾腫大， 生存期輕度延長(zhǎng)； 冒煙型：白細(xì)胞數(shù)正常，外周 血中腫瘤細(xì)胞小于5%，皮膚和 肺部病變多見(jiàn)。,.,14,診斷依據(jù),ATLL在中國(guó)少見(jiàn)，確診一定要執(zhí)行 診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病常累及多處器官， 無(wú)特異性，診斷主要依賴。 1.各種實(shí)驗(yàn)室檢查HTLV-1（人類T細(xì)胞 白血病病毒1型），為1種逆轉(zhuǎn)錄病毒 陽(yáng)性。 2.HTLV-1克隆整合的分子學(xué)檢測(cè)。 3.以上不能確診的需要進(jìn)行淋巴結(jié)，皮 膚，胃腸道或骨髓活檢。

7、 4.組織學(xué)異?；A(chǔ)上CD3,CD4,CD7, CD8,CD25免疫組化檢測(cè)。,.,15,治療方案,主要聯(lián)合化療，但尚需調(diào)整患者 免疫狀況，加強(qiáng)支持療法。 1.化學(xué)治療。 2.放射治療。 3.并發(fā)癥治療。,.,16,護(hù)理要點(diǎn),1.觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍，大小。 2.嚴(yán)密觀察有無(wú)深部淋巴結(jié)腫大 引起的咳嗽，呼吸困難，上腔 靜脈壓迫癥等。 3.觀察有無(wú)骨骼浸潤(rùn)，警惕病理性骨折，脊髓壓迫癥發(fā)生。 4.觀察全身癥狀如乏力，消瘦， 發(fā)熱，肝脾腫大，皮膚病變等。,.,17,健康教育,【一】疾病知識(shí)指導(dǎo)： 1、緩解期或全部療程后，病人扔應(yīng)保證充分休息、 睡眠； 2、適當(dāng)參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、慢跑

8、、 體操等，以提高機(jī)體免疫力； 3、食譜應(yīng)多樣化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食油膩、生冷 和容易產(chǎn)氣的食物； 4、有口腔及咽喉部潰瘍者可進(jìn)食牛奶、麥片粥及淡 味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用 檸檬水、烏梅汁等。 5、注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者避免抓騷，以免皮 膚破潰。沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，宜選用溫和的沐 浴液。,.,18,健康教育,【二】心理指導(dǎo)： 1、耐心與病人交談，了解病人對(duì)本疾病 知識(shí)和對(duì)患病、未來(lái)生活的看法，給 予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓?lì)病人積極接受治療。 2、在長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，病人可能會(huì)出 現(xiàn)抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，甚至放棄治 療，家屬要充分理解病人的痛苦和心情， 注意言行，不要推諉、埋怨； 3

9、、要營(yíng)造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊 張和不安，保持心情舒暢。,.,19,健康教育,【三】用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測(cè) 1、向病人說(shuō)明近年來(lái)由于治療方法 的改進(jìn)，淋巴瘤緩解率已大大提 高，應(yīng)堅(jiān)持定期鞏固強(qiáng)化治療， 可延長(zhǎng)淋巴瘤的緩解期和生存期； 2、若有身體不適，如疲乏無(wú)力、發(fā) 熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、 腹痛、皮膚瘙癢、口腔潰瘍，或 發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。,.,20,健康教育,【四】采取床邊隔離： 1、條件允許宜住消毒隔離病房，盡量減少探視以 避免交叉感染； 2、加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門的清潔衛(wèi)生；指導(dǎo)患者 每日用漱口水漱口，保持皮膚清潔干燥，勤換 衣褲，做好肛門衛(wèi)生。 3、予以床邊隔離標(biāo)識(shí)，床邊備專用洗

10、手液和黃色 垃圾袋，指導(dǎo)病人及其家屬將病人使用過(guò)的物 品應(yīng)及時(shí)清洗，垃圾不可隨便丟棄，應(yīng)丟在黃 色垃圾袋內(nèi)；接觸病人前后應(yīng)進(jìn)行手消毒。 4、若病人出現(xiàn)感染征象，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做血液、咽 部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī) 囑應(yīng)用抗生素。,.,21,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （1）靜脈炎及組織壞死： 一些化療藥物對(duì)組織刺激性大，多次注射常會(huì)引起 靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、 觸之溫度較高、有硬結(jié)壓痛，發(fā)皰性化療藥物滲漏 后可引起局部組織壞死。 化療時(shí)應(yīng)注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈知管， 如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入性靜脈輸液港。如果 應(yīng)用外周淺表靜脈，盡量選擇

11、粗直的靜脈。2、聯(lián)合 化療時(shí)，先輸注對(duì)血管刺激性小的藥物，再輸注刺激 性發(fā)皰性藥物。 靜脈炎的處理:靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處 勿受壓，盡量避免患處臥位。遵囑藥物外敷，鼓勵(lì) 病人多做肢體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。,.,22,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （2）骨髓移植的護(hù)理： 多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時(shí)間為 在化療后第714天，恢復(fù)時(shí)間多為之后的 5-10天。 1、化療期間應(yīng)定期檢查血象，初期為每周2次， 出現(xiàn)骨髓抑制者根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行； 2、每次療程結(jié)束后要復(fù)查骨髓象，了解化療效 果和骨髓抑制程度。應(yīng)避免應(yīng)用其他抑制骨 髓的藥物。 3、一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強(qiáng)貧血、感染和出

12、 血的預(yù)防、觀察和護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。,.,23,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： （3）消化道反應(yīng)的護(hù)理： 病人一般第一次用藥時(shí)反應(yīng)較強(qiáng)烈，以后逐漸減輕； 癥狀多出現(xiàn)在用藥后1-3小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí) 不等，體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重。 1、為患者提供一個(gè)安靜、舒適、通風(fēng)性良好的休息與進(jìn) 餐環(huán)境，避免不良刺激。 2、選擇合適的進(jìn)餐的時(shí)間：避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn) 食；當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清 除嘔吐物，保持口腔清潔。必要時(shí)遵醫(yī)囑在治療前 1-2小時(shí)給予止吐藥物。 3、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、富含蛋白質(zhì)與維生素、適量 纖維素、清淡、易消化飲食，以半流質(zhì)為主，少量多 餐。

13、避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過(guò)多和辛辣的食物， 進(jìn)食后可依據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)，休息取坐位和半臥位， 避免飯后立即平臥。,.,24,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： (4)口腔潰瘍的護(hù)理： 加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天數(shù)次，可選擇在進(jìn) 餐前后或睡前，漱口液可選擇碳酸氫鈉 漱口液、洗必泰漱口液； (5)心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理： 1、用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心率、心律及血壓； 2、用藥時(shí)間緩慢靜滴；40滴/分； 3、注意觀察病人面色和心率，以病人無(wú)心 悸為宜，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào) 告醫(yī)生。,.,25,健康教育,【五】化療的不良反應(yīng)： (6)尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理： 1、病情觀察：化療期間檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血尿酸和尿尿酸含

14、量 以及尿沉淀檢查等。記錄24小時(shí)出入量，注意觀察有無(wú)血尿 或腰痛發(fā)生。一旦發(fā)生血尿，應(yīng)通知醫(yī)生停止用藥，同時(shí)檢 查腎功能。 2、供給充足的水分：鼓勵(lì)病人多飲水，化療期間每天飲水量 3000ml以上，以利于尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和 排泄，減少對(duì)泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。 3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療 給藥前后的一段時(shí)間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，及時(shí)稀釋并排泄 降解產(chǎn)物，注射藥液后，囑病人每半小時(shí)排尿1次，持續(xù)5小 時(shí)，就寢前排尿1次。,.,26,討論,高鈣血癥的護(hù)理？,.,27,高鈣血癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理,定義：血清鈣濃度高于2.75mmol/L 臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為便秘和多尿。初期病人可出現(xiàn)食欲 減退、惡心、嘔吐、體重下降等。