艾滋病職業(yè)暴露與預防

1、.,艾滋病職業(yè)暴露與預防,.,學習內(nèi)容,什么是職業(yè)暴露？ 職業(yè)暴露的途徑和環(huán)節(jié)有哪些？ 怎樣避免職業(yè)暴露的發(fā)生（預防） ？ 發(fā)生職業(yè)暴露后如何處理（危險評估） ？ 如何報告？,.,一、職業(yè)暴露的定義,職業(yè)暴露：是指實驗室、醫(yī)護、預防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，從而具有被艾滋病病毒感染的風險。,.,二、職業(yè)暴露途徑,皮膚損傷：針刺損傷時注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也

2、較為常見。 不完整的皮膚接觸HIV: 感染HIV的危險性相當?shù)汀?黏膜暴露：黏膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺人眼、鼻等部位。,.,三、職業(yè)暴露環(huán)節(jié),環(huán)境清潔者； 手術(shù)室、供應室工作； 污染和廢棄物品處理； 污染利器的容器處理； 生物學標本的處理和運輸； 對有潛在污染可能的水管進行維護； 凡提供醫(yī)療服務的大多部門均有可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié),.,四、造成職業(yè)暴露的可能因素,無安全防范的規(guī)章制度 沒有按規(guī)范進行操作 對職業(yè)暴露缺乏自我保護意識和專業(yè)知識 不可避免地處于高度暴露的環(huán)境,.,六、職業(yè)暴露常見人群（一）,護理人員： 在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時被針頭刺傷； 醫(yī)務人員皮膚

3、黏膜傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。 如國外曾報道2名護士在護理艾滋病人過程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽性；,.,六、職業(yè)暴露常見人群（二）,婦產(chǎn)科醫(yī)生： 在給HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦做手術(shù)時，被手術(shù)刀割傷、被縫合針刺傷或黏膜被血液污染。 助產(chǎn)士： 在接生時被HIV感染者或艾滋病孕產(chǎn)婦的血液、羊水污染皮膚或粘膜。,.,六、職業(yè)暴露常見人群（三）,血庫或化驗室的工作人員： 被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液； 尸檢人員： 在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時，被手術(shù)刀割傷；,.,七、暴露途徑

4、與感染HIV的危險度（一）,美國23項研究表明： 醫(yī)務工作者被HIV污染的針具刺傷后，HIV感染概率為20/6135(0.33)； 黏膜表面暴露的感染概率為1/143(0.09)；皮膚暴露的2712例無一例感染。表明職業(yè)暴露感染的 危險性是存在的。,.,七、暴露途徑與感染HIV的危險度（二）,.,七、暴露途徑與感染HIV的危險度（三）,在HIV感染者的護理中，醫(yī)務人員的風險明顯較高，特別是針刺傷，是一個重要的危險根源。 在被確認的52例健康工作者之中： 最主要的職業(yè)是護士和實驗室技術(shù)員。 除外三名實驗室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液。 到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒

5、有發(fā)生肯定的的HIV血清學轉(zhuǎn)換。,.,美國CDC對52例醫(yī)務工作者職業(yè)暴露感染HIV情況統(tǒng)計,.,我國尚未有因醫(yī)務界職業(yè)暴露而感染 HIV的報道,.,八、職業(yè)暴露的防護原則（一）,牢固樹立防護意識：對潛在傳染原的防護 安全處理銳器 嚴格器械消毒 清潔洗手 使用防護設(shè)施，避免直接接觸體液 對廢棄物的處理,.,八、職業(yè)暴露的防護原則（二）,建立安全的醫(yī)療環(huán)境 病房的隔離防護 分娩的防護 治療操作時的防護 實驗室的防護 實驗室污物的處理,.,九、防護措施（一）,安全處置銳利器具 無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。 在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。 千萬不要向

6、用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。 把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,.,九、防護措施（二）,對所有器具嚴格消毒： 為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒,.,九、防護措施（三）,認真洗手 醫(yī)務人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。 醫(yī)務人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。,.,九、防護措施（四）

7、,使用防護設(shè)施避免直接接觸體液 根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護設(shè)施。 常用防護設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護眼鏡、隔離衣服。,.,九、防護措施（五）,安全處置廢棄物 運輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。 處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡。 沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。,.,九、防護措施（六）,醫(yī)療機構(gòu)要成立職業(yè)暴露領(lǐng)導和專家小組 組織全員培訓 負責藥品保管的要保證藥物的及時供給 有條件的單位可儲備應急處理1-2次事故的用藥量。,.,十、HIV職業(yè)暴露后的評估和 對暴露后預防的處理原則,.,現(xiàn)場緊急處理（一）,1刺激出血：如皮膚有傷口，應當反復輕輕擠壓，盡可能擠

8、出損傷處的血液。 2用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是黏膜暴露，應用生理鹽水(或清水)反復沖洗。 3、眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，避免揉擦眼睛。,.,現(xiàn)場緊急處理（二）,4受傷部位應用消毒液（如70酒精；0.2次氯酸鈉、0.2-0.5過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。 5盡量為受傷者尋找醫(yī)療機構(gòu)，以求正確護理傷口和暴露后急救處理. 6.可介紹已受傷的人到艾滋病防治機構(gòu)或當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)進一步咨詢和處理。,.,職業(yè)暴露后評估,包括確定暴露級別、確定HIV暴露源頭嚴重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預防的方案。對于暴露源要檢測HIV。,.,暴露級別-評估,根據(jù)與暴

9、露源（含有艾滋病病毒的體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品）的接觸方式的不同，將艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。,.,職業(yè)暴露級別分為三級,1、一級暴露： 有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露時間較短。 2、二級暴露：有損傷的皮膚或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露時間較長； 或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 3、三級暴露：暴露源刺傷或者割傷皮膚，且損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液（附表1）。,.,表1 暴露級別,.,HIV暴露源頭嚴重程度-評估,根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型： 1、

10、輕度類型：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。 2、重度類型：暴露源為艾滋病病毒陽性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者。 3、暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者（附表2）。,.,表2 暴露源程度,.,暴露后的藥物預防,機理 時間 方案 療程 效果 失敗的原因 特殊情況的處理 藥物的毒副作用,.,機理,猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)： 24小時內(nèi)：SIV感染局部樹突狀細胞 2448小時后：感染細胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié) 5天內(nèi)：周圍的血中查到病毒 HIV暴露后應盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細胞或淋

11、巴結(jié)中病毒的復制而阻止HIV全身的感染。,.,藥物預防,基本用藥方案: AZT+3TC 首選組合 ddI+d4T d4T+3TC 強化用藥方案: AZT+3TC+IDV首選組合 基本用藥方案 + EFV（耐PI） 基本用藥方案 + ABC,.,藥物預防,推薦方案 兩種藥物（ AZT+3TC) 三種藥物(AZT+3TC+PI) 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強大的抗病毒活性。 并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗。 至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir。,.,預防性用藥的推薦方案,.,PEP的臨床療效,職業(yè)暴露預

12、防的回顧性調(diào)查 使用NRTI進行PEP，可以減少暴露后感染后感染約81(43-94),.,PEP的失敗報告,1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報告 用藥情況 16例使用單藥治療(AZT) 2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI) 3例使用三聯(lián)以上治療 失敗原因 病毒出現(xiàn)耐藥突變 PEP開始時間延遲或持續(xù)時間較短 含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭),.,（1）由于服用4周AZT才有一定保護作用，如果無很大的不良反應，預防性治療應堅持4周 （2）如果出現(xiàn)主觀的或客觀的不良反應，在專家的指導下，減少劑量或換用藥物，并詳細記錄藥物毒副作用情況。 （3）育齡婦女使用AZT作為預

13、防用藥期間，應避免或終止妊娠。,用藥注意事項（一）,.,有關(guān)HIV暴露后預防的一些建議： （1）如果存在指征，則應當在暴露后盡快開始 （2）如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進行HIV檢測，應該開始實施基本用藥方案。待暴露源的HIV檢測結(jié)果明確后再決定是否繼續(xù)用藥。 （3）暴露后72小時應當考慮對暴露者進行評估，尤其是獲得了新的暴露情況或暴露源患者資料時。 （4）在患者可耐受的前提下，給予4周的PEP。 （5）如果證實源患者未感染HIV，則應當立即中斷PEP。,用藥注意事項（二）,.,預防感染的藥物的效力和毒性資料有限； 除齊多夫定外，藥物對H陰性和妊娠婦女的不良反應的數(shù)據(jù)有限，

14、 暴露者可拒絕使用一種或所有的預防藥物。,用藥注意事項（三）,.,藥物的毒副作用,藥物常見毒副作用 齊多夫定(AZT) 貧血、中性粒細胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱 拉米夫定(3TC) 腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎 賽瑞特 (d4T)周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能 惠妥滋 (ddI)胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心 依非韋倫(EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢 茚地那韋(IDV)腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥,.,十一、暴露后監(jiān)測（一）,職業(yè)暴露感染者的血清陽轉(zhuǎn)情況與其它感染者類似，在暴露平均25天。 81%的人有急性感染癥狀。

15、 95%的感染者出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)時間為5.8個月，平均時間為65天。 少數(shù)在6-12個月出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陽。,.,十一、暴露后監(jiān)測（二）,HIV抗體的監(jiān)測應在暴露發(fā)生后0周、6周、12周和6個月進行。 如有必要可檢測P24抗原和病毒載量。HIVRNA：PCR第4天陽性率70%，第7天達90% 監(jiān)測還應包括對所用藥物不良反應的監(jiān)測，如血常規(guī)、肝腎功能等。,.,十二、暴露后的隨訪（一）,對暴露者的身體情況進行觀察和記錄：觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，及時調(diào)整處理措施或用藥方案； 通過隨訪了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應的治療； 了解HIV暴露后

16、預防用藥的人員藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。,.,十二、暴露后的隨訪（二）,職業(yè)暴露后1年內(nèi)具體預防措施主要包括； 每次性交時使用安全套； 育齡婦女暫緩懷孕； 孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠； 哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。 在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,.,十三、事故登記和報告（一）,登記：發(fā)生事故的單位要建立事故登記制度，對事故情況按要求填寫艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表： 艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過； 暴露方式； 損傷的具體部位、程度； 接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和艾滋病病毒載量水平；

17、 處理方法及處理經(jīng)過（包括赴現(xiàn)場專家或領(lǐng)導活動）； 是否采用暴露后預防藥物，并詳細記錄用藥情況、首次用藥時間、藥物毒副作用情況（包括肝腎功能化驗結(jié)果）、用藥的依從性狀況等。,.,十三、事故登記和報告（二）,報告： 小型事故（存在任何一種小的損傷或一級暴露）可在緊急處理后立即將事故情況和處理措施報告本單位主管領(lǐng)導。 重大事故（存在嚴重損傷或二級及以上暴露）在緊急處理的同時要向本單位主管領(lǐng)導報告，主管領(lǐng)導要立即派專家到現(xiàn)場對處理進行具體指導，并立即向所在地市級疾病預防控制中心報告，力爭在暴露后最短時間內(nèi)（24小時以內(nèi)）開始預防用藥。,.,十三、事故登記和報告（三）,自2005年開始，每年1月5日和7月5日前，各市疾病預防控制中心要將轄區(qū)內(nèi)上半年和下半年艾滋病職業(yè)暴露人