支氣管哮喘診療指南

1、一、定義 哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、 平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨 床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加 重， 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反 應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。近年來(lái)認(rèn)識(shí) 到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。 二、流行病學(xué) （一）哮喘的患病率 目前，全球哮喘患者至少有 3 億人，中國(guó)哮喘患者約 3000 萬(wàn)人。 （二）哮喘的控制現(xiàn)狀 近年來(lái)哮喘規(guī)范化治療在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣， 使我國(guó)哮喘患者的控制率明

2、顯提高，但仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家。 三、診斷 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.典型哮喘的臨床癥狀和體征： 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸 變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 發(fā)作時(shí)雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)； 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 2.可變氣流受限的客觀檢查 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性； 呼氣流量峰值 （PEF） 平均每日晝夜變異率10%， 或 PEF 周變異率20%。 符合上述癥狀和體征， 同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾 病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。 （二）不典型哮喘的診

3、斷 1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的 癥狀和體征， 同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的 咳嗽。 2.胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的 癥狀和體征， 同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的 胸悶。 3.隱匿性哮喘：指無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在 氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有 14%58%的無(wú)癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為 有癥狀的哮喘。 （三）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。 （四）分級(jí) 1. 嚴(yán)重程度的分級(jí)： 將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)

4、重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重 度持續(xù) 4 級(jí)。 根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別來(lái)進(jìn)行分級(jí)， 在臨床實(shí)踐中更有用。 輕度哮喘： 中度哮喘： 重度哮喘： 2. 急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：程度輕重不一。 四、哮喘的評(píng)估 （一）評(píng)估的內(nèi)容 1. 評(píng)估患者是否有合并癥： 2. 評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素： 3. 評(píng)估患者藥物使用的情況： 4. 評(píng)估患者的臨床控制水平： （二）評(píng)估的主要方法 1. 癥狀： 2. 肺功能： 3. 哮喘控制測(cè)試（ACT）問(wèn)卷： 4. 呼出氣一氧化氮（FeNO）： 5. 痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)： 6. 外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)： 五、哮喘慢性持續(xù)期的治療 （一）哮喘的治療目標(biāo)與一般原則

5、 哮喘治療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動(dòng)水平，同時(shí)盡 可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)， 選擇 相應(yīng)的治療方案。 哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差異。 （二）藥物 治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物： 控制藥物：需要每天使用 并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物， 這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包 括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效 2-受體激動(dòng) 劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗 IgE 單克隆抗體及其他有助于減少全身激 素劑量

6、的藥物等；緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用， 通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服 2-受體 激動(dòng)劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。 1.糖皮質(zhì)激素： 糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。 慢性持續(xù) 期哮喘激素吸入為首選途徑。 吸入給藥： ICS 局部抗炎作用強(qiáng)， 藥物直接作用于呼吸道， 所需劑量較小， 全身性不良反應(yīng)較少。 口服給藥：對(duì)于大劑量 ICS 聯(lián)合 LABA 仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依 賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。 2. 2-受體激動(dòng)劑： 短效 2-受體激動(dòng)劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他

7、林等。該類 藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物， 也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮 喘。 長(zhǎng)效 2-受體激動(dòng)劑（LABA）：LABA 舒張支氣管平滑肌的作用可維持 12h 以上。 目前在我國(guó)臨床使用的吸入型 LABA 有沙美特羅、 福莫特羅和茚達(dá)特羅等。 長(zhǎng)期單獨(dú)使用 LABA 有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用 LABA（證據(jù)等 級(jí) A）。 3. ICS/LABA 復(fù)合制劑：ICS 和 LABA 具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相 當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量 ICS 的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量 ICS 的不 良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療（證據(jù)等級(jí) A）。目前

8、在 我國(guó)臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/ 沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。 4.白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是 ICS 之外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物， 可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。 目前在國(guó)內(nèi)主要使用 半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA 可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的 惡化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA 服用方便，尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿 司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。 5.茶堿：中國(guó)人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對(duì)吸入 ICS 或 ICS/LABA 仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘

9、的維持治療。 6.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨 和長(zhǎng)效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較 2-受體 激動(dòng)劑弱，起效也較慢。本品于 2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。 7.抗 IgE 治療： 抗 IgE 單克隆抗體適用于需要第 5 級(jí)治療且血清 IgE 水平增 高的過(guò)敏性哮喘患者?？?IgE 單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。 8.變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液， 可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制 和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。 9.其他治療

10、哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1 受體拮抗劑）如氯雷他定 等、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于 伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。 （三）制訂治療方案 一旦哮喘診斷確立， 應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān) 重要。 整個(gè)哮喘治療過(guò)程需要對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)?？刂菩?藥物的升降級(jí)應(yīng)按照階梯式方案選擇。 哮喘控制維持 3 個(gè)月以上可以考慮降級(jí)治 療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別。 1.第一級(jí)治療：按需吸入緩解藥物。 推薦治療方案：按需吸入 SABA 能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨(dú)使 用 SABA 存在安全性隱患，因此僅限用于偶有

11、短暫的白天癥狀，沒(méi)有夜間癥狀， 肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或過(guò)去 1 年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。 其他治療方案：對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，除按需使用 SABA 外，還應(yīng)考慮 規(guī)律使用低劑量 ICS（證據(jù)等級(jí) A）。 不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨(dú)使用快速起效的 LABA(如福莫特羅)。 2.第二級(jí)治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物 推薦治療方案：低劑量 ICS 加按需使用緩解藥物。 其他治療方案：LTRA 可用于不能夠或不愿意接受 ICS 治療、對(duì) ICS 不良 反應(yīng)不能耐受，或合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、阿司

12、匹林以 及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級(jí) B）但其作用比 ICS 弱（證據(jù)等級(jí) A）。 對(duì)于從未使用過(guò)控制性藥物的患者，低劑量 ICS/LABA 作為初始治療能夠更快控 制癥狀，改善肺功能，但沒(méi)有證據(jù)表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等 級(jí) A），費(fèi)用也較高。 不推薦：一般不推薦單獨(dú)使用緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí) B）。也不推薦使用 色甘酸制劑。 3.第 3 級(jí)治療：1 種或 2 種控制性藥物加按需使用緩解藥物。 推薦治療方案：選擇低劑量 ICS/LABA 復(fù)合制劑作為維持治療，加 SABA 作為緩解治療。在相同劑量的 ICS 基礎(chǔ)上聯(lián)合 LABA 能夠有效地控制癥狀、改善 肺功能、減少急性發(fā)作

13、的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí) A）。 其他治療方案：其他的選擇包括增加 ICS 至中等劑量，但療效不如聯(lián)合 LABA（證據(jù)等級(jí) A）。其他選擇還有低劑量 ICS 聯(lián)合 LTRA（證據(jù)等級(jí) A）或緩釋 茶堿（證據(jù)等級(jí) B）。 4.第四級(jí)治療：2 種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。 推薦治療方案：低劑量 ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量 ICS/LABA 復(fù)合制劑加按需使用 SABA。 對(duì)于使用低劑量 ICS/LABA 加按需使用 SABA 哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級(jí)到中等劑量 ICS/LABA（證據(jù)等級(jí) B）。 其他治療方案：如果采用中等劑量 ICS/LABA 控制不佳，可以考慮再增加 一種控制

14、性藥物， 如 LTRA、 緩釋茶堿 （證據(jù)等級(jí) B） 。 亦可使用高劑量 ICS/LABA， 但增加 ICS 劑量獲益有限而不良反應(yīng)顯著增加（證據(jù)等級(jí) A）。 5.第五級(jí)治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮 喘?？漆t(yī)師，考慮疊加治療。第五級(jí)治療考慮采用的選擇包括： 抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在 ICS/LABA 基礎(chǔ)上加用 LAMA，能 進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級(jí) B）。 抗 IgE 治療： 抗 IgE 單克隆抗體推薦用于第四級(jí)治療仍不能控制的中重 度過(guò)敏性哮喘（證據(jù)等級(jí) A）。 生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對(duì)使用大劑量 ICS 或 ICS/LABA 仍癥

15、狀持續(xù)、急 性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整治療。對(duì)重癥哮喘，這種策略 有助于減少急性發(fā)作和/或減少 ICS 劑量（證據(jù)等級(jí) A）。 支氣管熱成形術(shù)： 是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可 以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)。 對(duì)于 4 級(jí)或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據(jù)等級(jí) B）。 疊加低劑量口服激素：對(duì)部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見(jiàn)，僅限于 第四級(jí)治療不能控制， 且吸入技術(shù)正確、 依從性良好的成年患者 （證據(jù)等級(jí) D） 。 （四）調(diào)整治療方案 哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險(xiǎn)因素水平等，

16、按照哮喘 階梯式治療方案進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)調(diào)整， 以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的 風(fēng)險(xiǎn)。 治療方案的實(shí)施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動(dòng)的一個(gè)循環(huán)， 必須進(jìn)行持續(xù)性 的監(jiān)測(cè)和評(píng)估來(lái)調(diào)整治療方案以維持哮喘控制， 并逐步確定維持哮喘控制所需的 最低治療級(jí)別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每 24 周 需復(fù)診，以后沒(méi) 13 個(gè)月隨訪 1 次。如發(fā)生急性發(fā)作則 1 周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù) 等級(jí) C）。 1.升級(jí)治療：當(dāng)目前級(jí)別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急 性發(fā)作），應(yīng)給予升級(jí)治療，選擇更高級(jí)別的治療方案直至哮喘達(dá)到控制為止。 升級(jí)治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：藥物吸

17、入方法不正確； 依從性差；持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；存在合并癥；哮喘診斷錯(cuò)誤。 哮喘升級(jí)分為以下 3 種方式： 持久升級(jí)治療： 短程加強(qiáng)治療： 日常調(diào)整治療： 2.降級(jí)治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少 3 個(gè)月， 且肺功能恢復(fù)并維持 平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。 降級(jí)治療原則： 哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定 3 個(gè)月以上， 可考慮降級(jí)治療。 降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開(kāi)患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；通常 每 3 個(gè)月減少 ICS 劑量 25%50%是安全可行的（證據(jù)等級(jí) A）；每一次降級(jí)治 療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，需密切觀察，按期隨訪評(píng)估，并告知患者一旦癥狀惡化， 則需恢復(fù)原來(lái)的治療方案。 推薦的藥物減

18、量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后 再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量 ICS 維持治療到最終停止治療。 （五）針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù) 臨床工作中， 可以通過(guò)優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時(shí)要關(guān)注 并識(shí)別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者， 制定相應(yīng)的干預(yù)策略以減少未來(lái)急性發(fā) 作的風(fēng)險(xiǎn)。 六、哮喘急性發(fā)作的處理 哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、 氣急、 胸悶、 咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速加重， 肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況（證據(jù)等級(jí) D）。 哮喘發(fā)作的程度輕重不一， 病情發(fā)展的速度也有不同，可以再數(shù)小時(shí)或數(shù)天 內(nèi)出現(xiàn)， 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識(shí)別具有哮喘相

19、關(guān)死亡高危因素的患者非 常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)院就診。 哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。 治療的目的 在于盡快緩解癥狀、 解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需制定長(zhǎng)期治療方案 以預(yù)防再次急性發(fā)作。 （一）輕中度哮喘發(fā)作的處理 1.輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：SABA 是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者 可以根據(jù)病情輕重每次使用 24 噴，直至癥狀緩解。同時(shí)應(yīng)該增加控制性藥物 （如 ICS）的劑量。 口服激素的使用： 若初始治療和增加控制治療 23d 后患者反應(yīng)仍不完全； 或者癥狀迅速加重； 或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史， 應(yīng)口服激素治療， 建議給

20、予潑尼松龍 0.51mg/kg 或等效劑量的其他口服激素治療 57d。 后續(xù)處理：初始治療 12d 自我評(píng)估治療反應(yīng)不佳，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。經(jīng) 過(guò)自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診。 2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者在家中自我處理后無(wú)明顯 緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。反復(fù)使用吸入性 SABA 是治療急 性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級(jí) A）。 口服激素治療：對(duì) SABA 初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急 性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍 0.51mg/kg 或等效劑量的其他全身激素口服 57d。 霧化吸入激素： 有研究結(jié)果顯示， 成人霧化吸入激素改

21、善 PEF 較全身激素快， 耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。 （二）中重度急性發(fā)作的處理 1.急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理： 支氣管舒張劑的應(yīng)用：首先吸入 SABA 治療。 全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì) SABA 初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn) 急性發(fā)作的患者。 推薦中重度急性加重首選口服用藥。 推薦劑量： 潑尼松龍 0.5 1mg/kg 或等效劑量的其他口服激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患 者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍 80160mg/d,或氫化可的松 400 1000mg/d 分次給藥。 氧

22、療： 其他： 2.急性重度和危重哮喘的處理： 急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過(guò)上述藥物治療， 若臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，藥物處理 同前述。 3.治療評(píng)估和后續(xù)處理 七、重癥哮喘 （一）定義 重癥哮喘通常是指在過(guò)去 1 年中50%時(shí)間需要給予高劑量 ICS 聯(lián)合 LABA 和/或 LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治 療下仍不能控制的哮喘。 （二）評(píng)估 對(duì)重癥哮喘的評(píng)估，至少包括 3 方面的內(nèi)容：明確診斷；對(duì)混雜因素和 合并癥進(jìn)行評(píng)估；對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。 1.明確診斷： 2.對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)估：

23、3.對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略： （三）治療 1.教育和管理： 2.去除誘發(fā)因素和治療合并癥： 3.藥物治療： 可用于重癥哮喘治療的藥物包括 ICS 及口服激素、 LABA、 LTRA、 緩釋茶堿、LAMA 等。 重癥哮喘常常需要同時(shí)用大劑量 ICS 和口服激素。 LABA、LTRA、茶堿以及 LAMA 都需要與 ICS 聯(lián)合使用。 抗 IgE 單克隆抗體從 2006 年起被全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦為治療重 癥哮喘的方法之一，作為 5 級(jí)治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。 多項(xiàng)研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對(duì)重癥哮喘有效。 總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的

24、口服激素以及大劑量 ICS 聯(lián)合 LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物?？?IgE 單克隆抗體作為首個(gè)分子靶向藥物， 對(duì)重癥過(guò)敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。 八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問(wèn)題 （一）咳嗽變異性哮喘（CVA） CVA 的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者 ICS 加 2-受體激動(dòng)劑有效， 很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在 8 周以上（證據(jù)等級(jí) D）。部分患者停藥后 復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。LTRA 治療有效（證據(jù)等級(jí) D）。對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的 CVA 或吸入治療效果不佳時(shí)，可以短期使用中小劑量口服激素治療。 （二）胸悶變異性哮喘（CTVA） 對(duì) ICS 或 ICS/LABA

25、治療有效。 （三）圍手術(shù)期哮喘管理 圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù) 操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。 1.術(shù)前準(zhǔn)備： 完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全 的關(guān)鍵。 2.術(shù)中管理： 3.術(shù)后管理： （四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘（DIA） 阿司匹林性哮喘(AIA)的典型臨床表現(xiàn)： 在服用阿司匹林等 NSAIDs 藥物 10 120min 后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、 煩躁不安或伴咳嗽。 預(yù)防 DIA 最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物。控制鼻部疾病、LTRA 治 療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。 （五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘 妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。 妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎 重；在妊娠過(guò)程中停用 ICS 可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA 可減少癥狀，且不增加 早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒 帶來(lái)的負(fù)面影響。 月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)。 月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性 哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物， 如酮替芬或孟魯司