深靜脈血栓與肺栓塞

1、靜脈血栓栓塞癥診治策略,1,靜脈血栓栓塞癥(vte)主要包括肺血栓栓塞癥(pte)和深靜脈血栓(dvt) 。特別是pte，因血栓堵塞肺動脈或其分支，可引起嚴重病變甚至導致患者猝死。,2,大面積pte 1h內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的pte患者中，第一周內死亡7%，第一個月內死亡13%，三個月時死亡18%。pte已成為嚴重威脅人們生命安全的四大死因之一。,3,美國每年有60萬dvt患者，其中5萬20萬死于pte，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因,法國pte每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有pte患者6.5萬例，而在意大

2、利每年發(fā)生pte的病例不少于6萬例,4,在亞洲，過去一直認為dvt和pte的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)vte的發(fā)病率一直在上升,香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，pte的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%,韓國和日本的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，vte的發(fā)病率接近歐美,5,北大一院麻醉科對2003年2月2003年4月間233例大手術患者，于手術后310d進行超聲檢查，dvt檢出率為47.64%,北京協(xié)和醫(yī)院對103例dvt病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)pte的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生dvt危險因素者占88.3%，,北京朝陽醫(yī)院對2001年12月2002年12月間神經(jīng)內外科488例卒中患者進

3、行研究發(fā)現(xiàn)，dvt發(fā)生率為21.7%,6,pte-dvt協(xié)作組部分醫(yī)院pte例數(shù)資料,pte-dvt國內的實際情況,7,深靜脈血栓(dvt)流行病學,geerrs wh heic ja，clager gp et al.prvention of venous thrombolism.sixth accp conference on antithrombotic therapy.chest，2001，119:1325-1756,8,vte的預防和治療,討論內容,vte形成的原因,vte的診斷,9,血液淤滯,靜脈壁損傷,血液成份改變,血栓的形成virchow三角,健康的靜脈壁,正常的血液成份,良好的

4、血液循環(huán),10,血流異常,長期臥床,手術30min,肥胖以及懷孕,靜脈曲張或下肢水腫,年齡40,心臟病變-心房纖顫,低溫療法,血液成份改變,慢性支氣管肺炎,高脂血癥或脫水,靜脈壁損傷,靜脈炎,手術外傷,vte高危因素,懷孕,11,兩個因素同時存在增加 dvt發(fā)生率,stasis,blood coagulation changes,vascular endothelial damage,12,三個因素同時具備會顯著增加dvt的發(fā)生率,stasis,blood coagulation changes,vascular endothelial damage,13,pte時血栓來源,可以來源于下腔和上

5、腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占5090)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。,14,hill美國外科雜志,2654例患者使用多普勒超聲檢測出dvt，其中49%的 dvt發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端dvt延伸而來,s.l hill，et al.the origin of lower extremity deep vein thrombi acute venous thrombosis.american journal of surgery.1997，173:485-490,15,286條患肢dvt的部位和分布

6、,%,患肢數(shù),髂靜脈,股靜脈,腘靜脈,小腿,(%),diener，l.origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.in:nicolades，a.n，thromboembolism aeticlogy.advances in prevention and management baltimore university press，1975,16,omeara pm，et al.prophylaxis for venous thromboembolis in tot

7、al hip arthroplasty:a review;orthoptedics. 1990，13:173-178,omeara骨科雜志,pte主要因近端dvt脫落而致，75%的致命性pte都與股靜脈dvt有關,股靜脈dvt可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,17,栓子的轉移及pte的形成,18,vte的預防和治療,討論內容,vte形成的原因,vte的診斷,19,dvt的診斷,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,血管造影,外周血管檢查,20,dvt的臨床表現(xiàn),約半數(shù)或以上的下肢dvt患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對側1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹

8、加重,21,血液檢查,紅細胞記數(shù),白細胞記數(shù),血小板和凝血時間,-二聚體檢查,dvt的輔助檢查,無創(chuàng)外周血管檢查-多普勒血管超聲檢查,22,靜脈造影-診斷dvt的 “金標準”,23,絕大多數(shù)pte患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔dvt或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。,pte的診斷,(一)高危因素,24,有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，pte的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%,(二)臨床表現(xiàn),25,最有意義的體征是反映

9、右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢dvt所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。,26,心電圖改變 70%以上有癥狀的pte患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是qrs電軸右偏、s q t 型、右胸前導聯(lián)及 avf導聯(lián)t波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支阻滯。,(三)輔助檢查,27,動脈血氣分析paco2減少，ph值升高，伴或不伴pao2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，均利于pte的診斷。,d-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，d-二聚體水平可顯著提高。當d-二聚體500g/l，可能為vte；

10、d-二聚體500g/l，如同時為低危人群，則可除外pte。d-聚體對pte診斷的敏感較高(92%100%)，但特異性差。,28,80%pte患者在發(fā)病后1236h或數(shù)天內出現(xiàn)x線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。x線胸片對于pte的診斷，其敏感性，特異性均較低。,胸部x線檢查,29,放射性核素肺通氣/灌注掃描是診斷pte的主要方法。其敏感性及特異性均85%，對檢出外周性pte有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。,核磁共振(mri)敏感度高達100%，特異度為95%,30,超聲心動圖能直接和間接顯示pte征象，診斷

11、敏感性和特異性80%90%,肺動脈造影檢查是診斷pte的金標準，敏感性約98%，特異性為95%98%。但是該項檢查的相關并發(fā)癥為2%5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應用。,31,確診率為14%44%，ct對于肺段水平的pte有更高的準確性,ct,32,螺旋ct在完成胸部掃描的同時可以進行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%100%，特異性78%100%,33,pte可以分為以下兩型,大面積pte,以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓90mmhg、或較基礎值下降幅度40mmhg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降,非大面積pte,不符合以上標準的pte,34

12、,約70的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30發(fā)生在亞段或更小的血管,多處pte較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺,35,vte的預防和治療,討論內容,vte形成的原因,vte的診斷,36,vte的預防,大約80%vte沒有癥狀，致死性和非致死性pet在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù),pte有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內,vet和pte的治療費用高昂,vte發(fā)病后一年內，復發(fā)率1/10,vte發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等,-對vte的預防遠遠重于治療,37,骨科手術后沒有采取預防措施vte發(fā)生率,38,主要有肝素(ufh)、低分子肝素(lmwh)

13、、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,vte的預防,包括藥物和非藥物兩種方法,藥物預防,39,外科手術病人vte的預防,低危年齡小于40歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持續(xù)活動,中危非大型外科手術，患者年齡4060歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量ufh(5000u，bid)或lmwh3400u/d,美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南, chest,2004,9,40,極高危有多重危險因素或進行髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量ufh，tid或lmwh3d)，聯(lián)合機械性預防措施。,高危年齡大于60歲，或年齡

14、4060歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量ufh(5000u，tid)或lmwh3400u/d,美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南, chest,2004,9,41,中危因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內科急癥患者，如合并其他一項或多項危險因素，建議預防性使用lmwh(a級)。,內科病人,低危能活動且住院時間短者，無須預防用藥，保持活動,美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南, chest,2004,9,icu患者均應評估vte的風險，大多數(shù)患者需要接受預防血栓治療(a級)。,42,抗凝劑的副反應,一個前瞻性隨機對照實驗對10000個患者中的52個進行了研究，證明了抗凝劑在

15、擇期全髖置換術患者中的出血并發(fā)癥的危險性。,43,主要為機械的預防方法，包括序貫加壓襪(gcs)、間歇充氣壓縮泵(ipc)。,vte的預防,非藥物預防,44,gcs通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流,ipc通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時可增加纖維蛋白溶解活性,45,一旦確診為vte應該立即進行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的pte病死率高達25%30%。而接受治療者的病死率僅為2%8%。,vte的治療,46,抗凝治療是dvt的標準治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%50%)的血栓擴展和/或血栓復發(fā)。長期抗凝多用于近端dvt，也用于腓靜脈的dvt。,d

16、vt的治療,vte的治療,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,47,如對有癥狀的腓靜脈dvt不長期抗凝，血栓擴展和/或復發(fā)率約20%,皮下小劑量ufh(5000u、2次/d)代替長期口服華發(fā)林，ufh組vte復發(fā)率高，達47%,46周與3個月抗凝治療比較，前者vte復發(fā)率高。長期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用ufh或lmwh，而妊娠或癌癥患者使用lmwh則更安全有效,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,48,pte復發(fā)和慢性栓塞性肺動脈高壓的患者，抗凝治療應該是長期的,dvt抗凝分為以下6種情況,繼發(fā)于一時性危險因素首次發(fā)病的dvt，建議抗凝治

17、療時間為3個月,癌癥患者第一次發(fā)生dvt，抗凝治療時間至少需6個月，常是無限期的,特發(fā)性或合并凝血因子異常的dvt，需無限期抗凝,復發(fā)性dvt，抗凝時間宜適當延長，應大于6個月,孤立的遠端dvt或高危出血的dvt，宜較短期抗凝，一般不多于3個月,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,49,溶栓使dvt部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對于dvt的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復發(fā)并不多見，因此，自20世紀70年代起，對近端dvt是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭議。,溶栓治療,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,

18、2005:85(40),2866,50,6個dvt隨機臨床試驗，對急性dvt時鏈激酶(sk)與ufh效果進行了比較，sk溶栓效果比ufh大3.7倍，然而大出血發(fā)生率sk比ufh多2.9倍。尿激酶(uk)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtpa)與ufh的比較研究，結果與sk相似。,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,51,美國胸科醫(yī)師學會主張,對于dvt患者，可皮下注射lmwh或靜脈注射ufh(a級),臨床高度可疑者，在等待檢查結果期間予以抗凝治療(c級),發(fā)生急性dvt時，起始應用lmwh或ufh治療至少5d(c+級)，在治療第1天起用華法林和lmwh或ufh(a級),美國胸

19、科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南, chest,2004,9,52,首次發(fā)作特發(fā)性dvt，推薦華法林治療612個月(a級)，應用彈力長統(tǒng)襪預防血栓后綜合征。,美國胸科醫(yī)師學會主張,下肢急性dvt治療時間和強度推薦如下,繼發(fā)于短暫(可逆)性危險因素dvt首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎上長期用藥3個月(a級),美國胸科醫(yī)師學會,抗栓和溶栓治療指南, chest,2004,9,53,至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國內外比較一致的看法是，急性dvt如果需要溶栓治療時，其可能的適應證是，新近發(fā)生的大面積股髂dvt，盡管恰當?shù)氖褂昧藆fh，但仍有肢體壞死危險的患者，溶栓方法與pt

20、e相似，但時間要長。,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,54,dvt的其他治療還包括,導管引導下溶栓術,手術血栓取出術,腔靜脈濾器置入,程顯聲,中華醫(yī)學雜志,2005:85(40),2866,55,一般處理,絕對臥床以防栓子再次脫落,適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑,對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣,pte,vte的治療,酌情使用血管活性藥物,56,常用抗凝藥物有ufh、lmwh和華法林。ufh常用持續(xù)靜脈滴注，負荷劑量為20003000iu/h，繼之7501000iu/h或1520iu/(kgh)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時間(aptt)調整劑量。亦可

21、應用lmwh。ufh一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常710d。,抗凝治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,57,ufh達到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍，然后停用ufh治療。口服抗凝藥的療程通常為6個月至1年，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者，療程應當延長或終身抗凝。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,58,主要適用于大面積pte病例。對于非大面積pte，若無禁忌證也可以進行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14d以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形

22、成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。,溶栓治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,59,有活動性內出血,溶栓禁忌證,絕對禁忌證,近期自發(fā)性顱內出血,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,60,相對禁忌證,2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺,2個月內的缺血性中風,10d內的胃腸道出血,15d內的嚴重創(chuàng)傷,難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmhg，舒張壓110mmhg),細菌性心膜炎,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核

23、和呼吸雜志2001,24(5):259,61,出血性疾病等,1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術,血小板計數(shù)降低,妊娠,嚴重肝腎功能不全,糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變,相對禁忌證,近期曾行心肺復蘇,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,62,對于大面積pte，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。文獻提示低血壓和缺氧是pte立即溶栓的指標。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,63,常用的溶栓藥物有uk、sk和rtpa。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rt

24、pa可能對血栓有較快的溶解作用。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,64,sk負荷量250000iu，靜注30min，隨后以10000iu/h持續(xù)靜滴24h。,具體使用方法,uk負荷量4400iu/kg，靜注10min，隨后以2200iu/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000iu/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。,rtpa50100mg持續(xù)靜滴2h。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,65,治療前應測定基礎aptt、pt及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的pte病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。,抗凝治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259,66,ufh用法20005000iu或按80iu/kg靜注，繼之以18iu/(kg.h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內每46h測定aptt一次，根據(jù)測定結果調整劑量，盡快使ap