2021年電子版護理記錄單表格式的設計和應用

1、電子版護理記錄單表格式的設計和應用 護理學怎么寫，為你提供一篇電子版護理記錄單表格式的設計和應用的范文，作為您的參考，希望您喜歡！ 摘要目的：表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用，簡化并規(guī)范臨床護理記錄書寫，減輕臨床護士書 寫護理文件的負擔，體現(xiàn)“以病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質(zhì)量和服務水平。方法：在遵循相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 范的基本要求下，將一般護理記錄單設計成各?？谱o理表格，表格項目包括一般項目和各?？瞥Ｒ姴в泄残缘挠^察項目、健康教育、護理措施、效果評價等，表頭 項目 _性并常見的內(nèi)容做成模板選擇項，根據(jù)需要 _進入相應的項目內(nèi)。結(jié)論：表格式一

2、般護理記錄單電子版設計科學，記錄客觀、簡明、易懂、節(jié)時，醫(yī)生查 詢方便，提高了書寫質(zhì)量。 關(guān)鍵詞： 表格式護理記錄電子版我院是江蘇省首批創(chuàng)建基本現(xiàn)代化醫(yī)院的二級醫(yī)院，xx年通過了江蘇省基本現(xiàn)代化醫(yī)院的驗收。醫(yī)院全面實施了信息化管理，醫(yī)院 HIS、LIS、PACS系統(tǒng)自動嵌入，具有檢索、查找、統(tǒng)計、資源共享等功能。電子病歷于xx年3月運行至今，xx年根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于推行表 格式護理文件的實施意見要求，將一般護理記錄單改為表格式一般護理記錄。于是，我院在電子護理記錄的基礎上將一般護理記錄單設計為各專科表格式一般護理 記錄單，經(jīng)過省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局 _及市護理質(zhì)量控制專家來院現(xiàn)場審核，已在全院全面

3、_應用。目前是南京市唯一一家實施表格式一般護理記錄單電子版的醫(yī) 療機構(gòu)?，F(xiàn)將表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用介紹如下：1. 電子版表格式一般護理記錄單的設計1.1.表格式一般護理記錄單電子版就是將一般護理記錄單設計成各?？谱o理表格，我院共設計了手術(shù)科室一般護理記錄單、 非手術(shù)科室一般護理記錄單、婦科一般護理記錄單、兒科一般護理記錄單、兒科新生兒一般護理記錄單、產(chǎn)科產(chǎn)前及產(chǎn)后一般護理記錄單、新生兒觀察記錄單8種表 格。表格項目欄列?？瞥Ｒ姴в泄残缘挠^察項目、健康教育、護理措施、效果評價等。原先護士要在護理病歷上逐一書寫的一般情況、?？瓢Y狀及護理、治療、健 康教育、特殊病情觀察措施效果等內(nèi)

4、容全部表格化。各?？瞥Ｒ姴в泄残缘膬?nèi)容制作模板，采用選擇式記錄（如“健康教育”一欄，會出現(xiàn)“入院介紹、飲食指 導、藥物指導、檢查指導、安全指導、活動與康復指導、心理指導、術(shù)前指導、術(shù)后指導、出院指導”若干選項供選擇），護士只要在護理記錄單上相應的表格項目 內(nèi) _下拉框，需要的內(nèi)容即進入相應的欄內(nèi)，部分特殊情況則自行輸入文字描述。 例：婦科一般護理記錄單：婦科一般護理記錄單（表格式） 姓名： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷： 健康教育： 入院介紹：飲食指導 、用藥指導、檢查指導、安全指導、活動與康復指導心理指導、術(shù)前指導、術(shù)后指導；出院指導疼痛：無、輕微、劇烈 措施：心理疏導、舒適 _、 _鎮(zhèn)

5、痛泵、使用止痛藥； _ _：無、量（ml）、鮮紅、暗紅；措施：臥床休息、匯報醫(yī)生；切口敷料：干燥、滲液、滲血、匯 報醫(yī)生；導尿管：通暢、受壓、滑脫、拔管排尿情況：已解、未解、不暢；措施：及時解決、報告醫(yī)生。引流管：通暢、扭曲、滑脫、及時處理、匯報醫(yī)生引流量 （ml）、鮮紅、暗紅；腸功能情況：腹軟、腹脹、未排氣、排氣措 施：下床活動、肛管排氣、開塞露肛注、遵醫(yī)囑用藥；基礎護理： 口腔護理、皮膚護理、會陰護理、功能鍛煉、翻身拍背。 1.2打開病人的電子病歷，表格式一般護理記錄單楣欄上病人的基本信息即自動生成，如姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、診斷等。 1.3. 表格式護理記錄單的使用需要有相應的支

6、撐內(nèi)容，各病區(qū)制作了服務手冊，內(nèi)容有入院指南、?？平榻B、飲食指導、各種檢查指導、各?？萍膊〗】抵笇В鲈褐笇У龋旁诓∈覂?nèi)，病人及家屬隨時可查看。做到記錄內(nèi)容有據(jù)可查。 1.4. 具有實時動態(tài)記錄，隨時完善與打印的功能。提供嵌入套打、整頁打印等多種打印方式，根據(jù)實際情況自由選擇。 1.5簽名與痕跡保留 運用工號與 _進入，完成記錄后簽名自動生成。同時、 _、試用期護士書寫的護理記錄按要求實施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細信息。 2 表格式一般護理記錄電子版的優(yōu)點2.1護理記錄清晰，一目了然表格式一般護理記錄單電子版記錄內(nèi)容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于醫(yī)護人員在短時間內(nèi) 了解病人病情，

7、使整個醫(yī)療護理工作更加方便快捷。避免了填寫數(shù)字或符號查看時需核對下面的數(shù)字或符號所代表的內(nèi)容，同時，避免因符號書寫錯誤造成記錄內(nèi)容 的錯誤。 2.2體現(xiàn)?？谱o理特點表頭項目為各?？瞥Ｓ眉肮残缘挠^察及護理措施內(nèi)容，下拉框中可提供大量可選擇的護理措施、健康教育等內(nèi)容，杜絕了對疾病觀察及護理措施的遺漏。 對年輕護士起到良好的引導作用。 2.3體現(xiàn)個性化護理的特點：本系統(tǒng)軟件在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內(nèi)容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護理措施及宣教內(nèi)容，充分體現(xiàn)了個性化護理的特點。 2.4縮短了護理記錄的書寫時間，提高了護理記錄的書寫質(zhì)量護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施，健康指導

8、內(nèi)容等，護理記錄只需進行選項即 可自動生成記錄內(nèi)容，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護理病歷書寫質(zhì)量問題；2.5查詢方便，利于信 息交流當醫(yī)護人員要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號，即可獲得病人的全部資料。 2.6有利于護理管理上的質(zhì)量控制計算機對每份病歷實時監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護理部定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見，及時修改，確保了護理病歷質(zhì)量。同時，通過上下共同努力，規(guī)范了護理人員的行為。 2.7提高了?？谱o理質(zhì)量。 各病區(qū)專科疾病健康指導的制訂，不但節(jié)約了護士書寫的時間，而且達到了事半

9、功倍的宣教效果。 2.8護士以自己的工號和 _進入，所記錄的內(nèi)容，簽名為自動生成，具有法律效應。上級護士可修改下級護士所記錄的內(nèi)容，在電子版中可留下修改的痕跡，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時可提供法律依據(jù)。 2.9便于護理臨床資料的充分利用：當醫(yī)務人員需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。 3. 存在問題3.1因限于醫(yī)院的發(fā)展，信息系統(tǒng)的不完善性，沒有配備PDA系統(tǒng)，護士不能在床邊進行病人信息的錄入；3.2 法律意識淡薄，缺乏自我保護意識 用戶名、口令泄密。主要是護士未意識到 _的重要性，有時為了方便工作隨意將自己的 _交給

10、_進入護士工作站，且對他們書寫的各項記錄也未審核簽名； 或因事離機時未及時退出電子病歷管理系統(tǒng)，而致使他人有可乘之機進行違規(guī)操作。 4 整改措施4.1 建立健全電子病歷管理制度和監(jiān)督機制 制訂相應的電子病歷管理辦法和實施細則，嚴格實行電子病歷系統(tǒng)安全管理和監(jiān)督，遵守操作規(guī)程，逐級限定護理人員的操作權(quán)限，嚴格電子病歷系統(tǒng)個人 _管理，自覺維護電子病歷系統(tǒng)安全。 4.2 增強法制觀念，規(guī)范護理病歷書寫 隨著醫(yī)療事故處理條例的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是廣大患者及社會 的挑剔及法律的約束。而在醫(yī)療活動中，由于病歷質(zhì)量上的疏忽或缺陷導致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。因此，必須加強護理人員的法制教育，增強法制觀念和自我保護意 識。 4.3完善護理病歷質(zhì)控標準 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點，制訂相應的質(zhì)控標準，對電子病歷實行全程監(jiān)控。護理病