糖尿病合并高血壓病病例分析-文檔資料

1、2021/4/6,1,病 例 介 紹,無錫廣益社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 王 峰,2021/4/6,2,患者 ：女, 67歲 身高160cm,體重74kg，腰 圍97cm， 體重指數(shù) 28.9kg/m2 BP130/70 病史：有高血壓病10年，糖尿病20年 曾多次在外院住院治療，確診為2型 糖尿病，高血壓病。 平時(shí)空腹血糖控制在912mmol/L, 血壓120 140/6090mmHg,2021/4/6,3,2013年7月22日來中心門診,輔助檢查 晨空腹血糖 15.3mmo/L 總膽固醇 4.05mmo/L 甘油三酯2.36mmo/L 肝功能、腎功能正常 糖化血紅蛋白(HbA1c)8.1% 尿常規(guī)正

2、常,2021/4/6,4,診 斷,1、高血壓?。O高危） 2、2型糖尿病 3、高甘油三酯血癥,2021/4/6,5,現(xiàn)使用藥物：纈沙坦40mg qd 美托洛爾片25mg bid 鹽酸二甲雙胍 0.5 tid 諾和靈30R 早16u 晚16u bid,2021/4/6,6,下一步的治療方案？,2021/4/6,7,1、停美托洛爾片25mg bid 改為美托洛爾緩釋片 50mg qd 2、 停用 諾和靈30R 早16u 晚16u bid 改為優(yōu)泌林30R 早16u 晚18u bid （原因：優(yōu)泌林在社區(qū)可以免費(fèi)送筆）,2021/4/6,8,3、加用 辛伐他汀20 mg qd 理由：按照高血壓指南：

3、降脂藥的使用 大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療（該患者總膽固醇 4.05mmo/L） 沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)20的病人，如果總膽固醇3.5 mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療,2021/4/6,9,4、加用：阿司匹林 100mg qd 理由：我國(guó)2010版高血壓防治指南推薦：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)10%）可用小劑量阿司匹林（75100 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 高血壓患者的男性大于55歲，女性大于65歲，有一個(gè)危險(xiǎn)因素，

4、比如說吸煙或者有糖尿病，或者有中風(fēng)，或者有頸動(dòng)脈斑塊，這些人就可以使用阿司匹林。,2021/4/6,10,追問病史及體格檢查,1、患者使用諾和靈30R已多年，平時(shí)注射胰島素部位沒有經(jīng)常更換，經(jīng)檢查其腹部已有很多硬塊，囑其經(jīng)常更換注射部位 2、加強(qiáng)飲食控制，多運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)血糖,2021/4/6,11,2013年7月27日來中心門診,空腹血糖 9.95mmo/L 血壓 100/70 mmHg 心率75次/分 處理：改美托洛爾緩釋片 23.75mg qd 其余藥物繼續(xù)服用,2021/4/6,12,2013年7月30日來中心門診 空腹血糖 7.2mmo/L 血壓 110/70 mmHg 心率78次/分

5、繼續(xù)以前用藥不變 2013年8月10日來中心門診 空腹血糖 6.7mmo/L 血壓 120/70 mmHg繼續(xù)以前用藥不變,2021/4/6,13,2013年7月30日來中心門診,服用藥物如下 1、纈沙坦40mg qd 2、美托洛爾緩釋片 23.75mg qd 3、阿司匹林 100mg qd 4、辛伐他汀20 mg qd 5、鹽酸二甲雙胍 0.5 tid 6、優(yōu)泌林30R 早16u 晚18u bid,2021/4/6,14,幾個(gè)問題,1、患者有糖尿病，美托洛爾緩釋片是否繼續(xù)服用？ 2、辛伐他汀是否繼續(xù)服用？ 3、現(xiàn)該患者血壓 120/70 mmHg，纈沙坦 和美托洛爾緩釋片是減量還是維持原來

6、劑量？ 2013 ESH/ESC高血壓管理指南：糖尿 病患者的SBP目標(biāo)值為140mmHg，DBP 為8085mmHg，該患者血壓偏低。 4、如該患者血壓控制不佳能否加用利尿劑？,2021/4/6,15,幾種觀點(diǎn),1.受體阻滯劑不應(yīng)作為60 歲以上高血壓患者的首選治療。 2.選擇性受體阻滯劑和兼有受體阻斷作用的阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，它們對(duì)糖、脂代謝的影響、以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。從靶器官保護(hù)的角度來講，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對(duì)糖代謝的有利作用可能抵消阻滯劑潛

7、在的對(duì)糖代謝的不利影響。,2021/4/6,16,3、受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機(jī)制并未被完全闡明。既往研究顯示，受體阻滯劑通過阻斷2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放、促進(jìn)糖原分解并減少肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯； 也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。受體阻滯劑的負(fù)性頻率作用往往會(huì)掩蓋發(fā)生低血糖時(shí)的癥狀，如心悸等，容易延誤對(duì)低血糖的及時(shí)察覺和準(zhǔn)確判斷。,2021/4/6,17,4、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者警惕他汀類藥物引發(fā)的血糖異常不良反應(yīng)。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2012科學(xué)年會(huì)上報(bào)告這方面5項(xiàng)新研究的評(píng)論人-Barton Duell博士（俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)）：“雖然他汀類藥物有可能增加高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生糖尿病的幾率，但這不能阻止我們使用這類藥物，因?yàn)檫@種小的幾率可以被顯著的心血管事件發(fā)生率的減少所彌補(bǔ)?！彼赋?，糖尿病前期患者使用他汀類藥物所致的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)和心血管獲益就像是一把“雙刃劍” 。但心血管事件比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加更嚴(yán)重。,2021/4/6,18,總 結(jié),1、對(duì)糖尿病病人的健康教育不能放松 2、糖尿病病人使用胰島素的一些知識(shí)要耐心的教會(huì)，包括注射的技巧、部位，對(duì)血糖影響較大