剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大

1、.,剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理,伊犁州友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科 羅彩霞,.,1、如何評估剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的潛在風(fēng)險(xiǎn),A、.婦產(chǎn)科醫(yī)生在極有可能發(fā)生 嚴(yán)重出血的高風(fēng)險(xiǎn)情形中實(shí) 施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，是不是就應(yīng)該發(fā)生大出血？是不是就必須發(fā)生大出血？ B、.臨床醫(yī)生，面對的是患者的鮮血、器官和生命，要就有：基本的處理原則、周密的實(shí)施策略、認(rèn)真仔細(xì)的操作技術(shù)步驟。 C、剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的大出血防范中，既要考慮高危因素，還要考慮實(shí)施者的技術(shù)水平，面對剖宮產(chǎn)術(shù)中各種各樣的復(fù)雜情形下，如何采取防范措施，選擇何種止血技術(shù)更為得當(dāng)非常關(guān)鍵，更顯得需要強(qiáng)調(diào)操作者的專業(yè)知識、技術(shù)和技巧。 對于每個(gè)存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的案列，除了

2、患者存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外，防范得當(dāng)與否，處理措施是否恰到好處以及操作者是否有足夠的專業(yè)技術(shù)和技巧水平都是評估的內(nèi)容。 目標(biāo)：降低剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后失血量、降低器官丟失乃至生命的丟失,.,2、如何防治剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血,2.1.防重于治 預(yù)防出血的意義講遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于最好的治療 2.2.術(shù)中出血的防范與處理 2.3.止血技術(shù)的選擇 2.4.手術(shù)中母體檢測與管理： 2.5.剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的防和治,.,2.1.1.高危因素的識別,風(fēng)險(xiǎn)因素；a、子宮張力過大： 羊水過多 巨大兒 多胎 b、影響子宮收縮的因素： 多產(chǎn)、 大劑量長時(shí)間應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)、 產(chǎn)程過長或停滯 感染存在 子宮形態(tài)異常：子宮畸形、子宮肌瘤、臀位橫位

3、影響子宮下段形成 c、胎盤異常：胎盤前置或（和）胎盤粘連或植入， d、妊娠并發(fā)癥：妊娠急性脂肪肝、 HELLP綜合癥、 重度自癇前期、 貧血，及凝血功能異常 e、組織裂傷、胎盤殘留、縫合技術(shù)和術(shù)中術(shù)后血壓波動(dòng)較大及止血不利是發(fā)生手術(shù)后腹腔內(nèi)出血和腹壁血腫、宮旁血腫,.,2.1.2 .術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.2.1.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備： 定血型、備血、 前置胎盤有胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)及胎盤早剝有凝血功能障礙傾向者充分備血 通知麻醉科和兒科共同做好準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好外科止血所需的器械 重度貧血或凝血功能異常者 術(shù)前糾正 與家屬交流簽署知情同意書，告知有大出血和有采用其他外科止血技術(shù)甚至子宮切除的可能性。,.,2.1.2 .

4、術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.2.2.止血技術(shù) 藥物：縮宮素、麥角新堿、前列腺素、垂體后葉素 物理的方法：按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫（國外推廣，優(yōu)點(diǎn)：簡單、壓迫效果充分優(yōu)于子宮腔填紗） 手術(shù)方法：子宮捆綁式壓迫（B-lynch），單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈上行支或下行支結(jié)扎、單側(cè)或雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎以及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮次全切或子宮全切； 選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)：術(shù)后可選的止血方法之一。 以上方法需靈活掌握以便在最適合的時(shí)機(jī)選取最適宜的止血技術(shù)，以最準(zhǔn)確和熟練的技巧取得最佳的止血效果,.,2.1.2 .術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.2.3.團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備 常規(guī)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，麻醉科室，兒科; 必要時(shí)需泌尿科； 決策人的水平

5、反映的是最終團(tuán)隊(duì)水平,.,2.2.術(shù)中出血的防范與處理,2.2.1.胎兒娩出的子宮切口的選擇： 當(dāng) 前置胎盤胎盤完全覆蓋子宮下段時(shí)主張選子宮體下部或下段橫切口，此時(shí)需要準(zhǔn)確、而且迅速的娩出胎兒，瞬間娩出胎兒是關(guān)鍵，盡可能快和不發(fā)生新生兒失血和窒息是醫(yī)生的底線。 術(shù)前B超檢查了借胎盤附著部和臍帶根部附著部，作子宮切口前對這個(gè)下段前部及兩側(cè)進(jìn)行探查，以避開臍帶根部打洞 對每一例手術(shù) 需有堅(jiān)持不懈的防范意識和準(zhǔn)備,.,2.2.術(shù)中出血的防范與處理,2.2.2.子宮肌收縮的管理：適時(shí)的按摩子宮，應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物 ，縮宮素為一線藥，靜脈注射：1000ml加10-40u輸入藥量的速度從開始的10u/

6、h后可以是3.33u-20u/h 縮宮素半衰期4-10min故首次給藥后需及時(shí)補(bǔ)上靜脈維持量 依據(jù)子宮收縮情況不斷的調(diào)整滴入量，以最小的劑量維持子宮收縮的最佳狀態(tài)而不發(fā)生出血，以減少縮宮素的副作用,.,2.2.術(shù)中出血的防范與處理,2.2.3.胎盤剝離方式和剝離面處理 主張?zhí)好涑鲞m當(dāng)牽拉臍帶和按摩子宮，順勢緩緩娩出胎盤 胎盤娩出后不要忙于縫合子宮，觀察子宮收縮，適當(dāng)按摩并運(yùn)用縮宮素史子宮收縮后再縫合子宮。 2.2.3.1.前置胎盤和胎盤粘連植入 （1）術(shù)前備好縮宮素：2040u加入250ml液體內(nèi) （2）迅速娩出胎兒后，靜脈滴注縮宮素溶液10-20u，然后持續(xù)靜脈滴入 （3）迅速鉗夾子宮切口

7、以減少切口部的出血并吸除剝離面或打洞部的血液，暴露手術(shù)野。 （4.）在手術(shù)野清晰的條件下，從已經(jīng)分離的胎盤處剝離胎盤，粘連緊處用血管鉗緊貼子宮內(nèi)壁分次鉗夾胎盤粘連處并切斷 （5）分別縫扎有活動(dòng)性出血的鉗夾處，對高度懷疑植入者，需有促夠得縫扎深度，必要時(shí)貫穿縫扎，術(shù)后應(yīng)用米非司酮和甲氨蝶呤 （6）縫合子宮切口時(shí)需始終關(guān)注子宮收縮情況。 （7）術(shù)后繼續(xù)靜點(diǎn)縮宮素至少6-8小時(shí)。 2.2.3.2. .胎盤早剝 在胎兒娩出后盡早娩出胎盤并注意保證子宮收縮良好（采用按摩和藥物），子宮卒中不是個(gè)切除的指癥。,.,2.2.4軟組織及血管損傷,當(dāng)胎頭深入骨盆及產(chǎn)長時(shí)，及感染時(shí)易發(fā)生子宮切口向下或向側(cè)方裂傷，致

8、大出血或感染；故需檢查切口邊緣及膀胱反折下隱匿處，縫合時(shí)，托出子宮于腹腔外，查清裂傷程度，縫合時(shí)避免損傷輸尿管，避免回縮的血管被漏扎。 腹壁下橫切口手術(shù)在分離腹直肌時(shí)動(dòng)作輕柔，手指位置得當(dāng)，避免腹直內(nèi)血管拉上斷裂及腹直肌后血管從拉傷斷裂。 組織和血管損傷的危害：術(shù)后感染、手術(shù)后2-8h腹腔內(nèi)出血。 尤其在重點(diǎn)子癇前期和有高血壓的孕婦，由于麻醉的作用（血管松弛）術(shù)后1-2小時(shí)血壓不高，爾1-2小時(shí)后由于血管痙攣吸引回升，手術(shù)中沒有縫扎好的血管可以導(dǎo)致腹直肌內(nèi)、后的血腫或闊韌帶血腫，甚至腹膜后血腫，如不能在在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)克導(dǎo)致休克甚至更嚴(yán)重的后果。,.,2.3.止血技術(shù)的選擇,（1）首先保證

9、在剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮收縮，在子宮切口縫合過程中隨時(shí)掌控子宮收縮情況避免在腹壁縫合時(shí)在發(fā)現(xiàn)子宮大出血。 （2）按摩子宮和縮宮素應(yīng)用是第一步 縮宮素應(yīng)用注意起效及維持急又低血壓的副作用，麥角新堿在心血管疾病者禁忌； 前列腺素注意有高熱寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)。 （3）縫合：胎盤剝離面局部縫合時(shí)，粉線需達(dá)子宮內(nèi)膜下3-5mm 處血管層下方，必要時(shí)行子宮肌層貫穿縫合 （4）治療手術(shù)方法的選擇 ：每一種責(zé)令措施都有相應(yīng)的適應(yīng)范圍。,.,2.3.止血技術(shù)的選擇,任何一種醫(yī)療事件都有防和治兩個(gè)層面。 方法：各種子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、B-lynch方法、子宮切除術(shù)。 選擇：雙手阻斷子宮動(dòng)脈或壓迫子宮來探視何種外科手

10、術(shù)技術(shù)較為適合。 選擇子宮切除術(shù)需謹(jǐn)慎；一、各種保守性治療無效二、不能在嚴(yán)重出血無法控制時(shí)才行子宮切除術(shù)；有學(xué)者提出：出血3000ml仍無法控制，切出現(xiàn)DIC需要考慮行子宮切除術(shù)；如導(dǎo)致大出血的原因是羊水栓塞則需果斷的選擇這個(gè)切除術(shù)。,.,2.4.手術(shù)中母體檢測與管理：,作為手術(shù)者需注意患者的血壓變化， 創(chuàng)面滲血情況、 血塊凝結(jié)情況， 及早發(fā)現(xiàn)DIC 和稀釋性凝血功能障礙。,.,2.5.剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的防和治,早期出血發(fā)生在術(shù)后28小時(shí)；晚期出血發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)故需檢測產(chǎn)婦的子宮收縮情況、脈搏、血壓、 A、休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常值：0.58 =1失血月800-1200ml .1失血1200-2000ml B、通過B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及血腫，一旦發(fā)現(xiàn)立即開腹手術(shù)。不主張選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，失敗率.20 ,.,剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理,防治的關(guān)鍵是： 及早認(rèn)知高危因素和及早識別出血，注意控制出血和補(bǔ)充血容量，做好母體檢測